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讲者介绍. 张亮清 教授 山西省心血管病院 心内科主任，教授，主任医师。 山西老年分会副主任委员，中国高血压联盟 第三届、第四届常务委员，中国老年学会心脑血管专业委员会常务理事，山西预防医学会常务理事，山西省卫生厅心血管防治办公室副主任。 《 中国循环心血管医学杂志 》 第一届、第二届编委， PURE 终点事件委员会中国区主席等职。 中华预防医学会询证专业委员会，山西省医师协会高血压专业委员会主任委员，山西省医师协会老年分会副会长。. 他汀路上的思考. 山西省心血管病医院 张亮清. 2013-7-20呼和浩特. 他汀路上的思考.

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Presentation Transcript

  1. 讲者介绍 • 张亮清 教授 • 山西省心血管病院 心内科主任，教授，主任医师。 • 山西老年分会副主任委员，中国高血压联盟 第三届、第四届常务委员，中国老年学会心脑血管专业委员会常务理事，山西预防医学会常务理事，山西省卫生厅心血管防治办公室副主任。 • 《中国循环心血管医学杂志》第一届、第二届编委，PURE终点事件委员会中国区主席等职。 • 中华预防医学会询证专业委员会，山西省医师协会高血压专业委员会主任委员，山西省医师协会老年分会副会长。

  2. 他汀路上的思考 山西省心血管病医院 张亮清 2013-7-20呼和浩特

  3. 他汀路上的思考 广泛性------用的上？（指南要求，分层管理） 阶段性------用的准？（强化降脂，更多获益） 持久性------用的好？（持久达标，安全无虑） 独特性------用的妙？（个体分析，差异管理）

  4. 2011年ESC/EAS血脂异常管理指南发表 2011年6月28日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南。 CV-1112-CR-0537 European Heart Journal 2011;32:1769–1818

  5. 2011年ESC/EAS指南中极高危人群界定更加广泛 极高危人群界定更加广泛 CV-1112-CR-0537 European Heart Journal 2011;32:1769–1818

  6. SCORE评分五大要素性别年龄吸烟收缩压总胆固醇SCORE评分五大要素性别年龄吸烟收缩压总胆固醇 SCORE评分表举例：心血管疾病低危患者的10年致死性心血管疾病发生风险 European Heart Journal 2011;32:1769–1818 CV-1109-CR-0178

  7. 2011年ESC/EAS指南：根据总体心血管风险和LDL-C水平推荐的干预策略2011年ESC/EAS指南：根据总体心血管风险和LDL-C水平推荐的干预策略 *对于心梗患者，不管基线LDL-C水平，均应考虑他汀治疗 a：推荐等级；b：证据级别. CV-1112-CR-0537 European Heart Journal 2011;32:1769–1818

  8. 2011年ESC/EAS 血脂异常治疗指南推荐：高危/极高危患者应达到更积极的LDL-C目标 更低的LDL-C 目标值 European Heart Journal .2011;32:1769–1818

  9. 动脉粥样硬化引起各种 心血管疾病 脑动脉粥样硬化 急性脑血管病 颈动脉粥样硬化 血管性痴呆 急性脑血管病 冠状动脉粥样硬化 主动脉粥样硬化 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 主动脉瘤 夹层动脉瘤 内脏动脉粥样硬化 顽固性高血压 肠系膜动脉血栓 下肢动脉粥样硬化 间歇性跛行 坏疽 主要累及大型弹力型动脉（如主动脉）和中型弹力型动脉（冠状动脉和脑动脉最多） 顾东风, Jiang He, 吴锡桂, 等. 中国成人主要死亡原因及其危险因素. 中国慢性病预防与控制 2006; 14(3):149-154.

  10. 中国动脉粥样硬化疾病患者他汀使用严重不足 PURE研究结果显示： 8. Lancet2011;378:1231-1243.

  11. 中国动脉粥样硬化疾病患者他汀使用严重不足 我国10个城市的39家三级医院11783例调查结果显示： 高达59.6%的动脉粥样硬化性心脑血管患者未使用他汀治疗 9. 中华心血管病杂志2011;39(5):397-401

  12. 中国动脉粥样硬化疾病患者他汀使用依从性差 我国10个城市的39家三级医院11783例调查结果显示： 坚持使用他汀类药物治疗5年以上的百分比仅为1.6% 9. 中华心血管病杂志2011;39(5):397-401

  13. 影响他汀治疗依从性的主要因素 药物不良反应 自费支付医疗费 年龄≥60岁 他汀类药物 知识不掌握 10. 岭南心血管病杂志 2011;.17(2):53-59.

  14. 影响他汀治疗依从性的主要因素 护患关系 自费治疗 高龄 他汀类药物 知识掌握少 11. 护理研究2011;25(7):1742-1743.

  15. 经济和害怕他汀的不良反应是影响他汀治疗依从性的主要因素经济和害怕他汀的不良反应是影响他汀治疗依从性的主要因素 • 28.7%的患者认为血脂在“正常范围”，难以坚持长期治疗 • 27.1%的患者因经济原因停药或换用非他汀类药物 • 20.2%的患者因症状改善而自行停药 • 16.0%的患者因害怕他汀类药物可能发生的严重毒副作用而停药 • 4.8%的患者因不良反应而停药 12. 药物不良反应杂志2005;7(1):11-14.

  16. 医保对患者调脂治疗依从性的影响 无医疗保险 一般医疗保险 （自付比例≥30%） 充分医疗保险 （自付比例<30%） 100%医疗保险 第二次中国临床血脂控制状况调查的二期随访结果显示： 13. 中华心血管病杂志 2010;38(4):294-297.

  17. 经济因素是影响他汀治疗依从性的主要因素 N=150 一项在150 例冠心病稳定型心绞痛患者中进行的研究结果显示： 14. 霍莉等.军医进修学院学报2010;31(2):131-132.

  18. 提高患者依从性的方法 通过询问，了解患者的依从性 通过解释药物治疗的益处以及常见的不良反应等，增强患者坚持治疗的信心 选择治疗药物时充分考虑患者的经济承受能力，调整治疗策略 13. 中华心血管病杂志 2010;38(4):294-297.

  19. 他汀，降低胆固醇同时降低心血管事件 LDL-C降低 35％ 25％ 32％ 26％ 23％ 事件降低 34％ 24％ 23％ 31％ 35％ 冠心病 + 胆固醇高 4S n=4,444 TC 6.8 mmol/l 22.6 冠心病+ 胆固醇 不高 LIPID n=9,014 TC 5.6 mmol/l CARE n=4,159 TC 5.4 mmol/l 15.9/13.2 安慰剂组5年心梗发生率（％） 无冠心病 胆固醇高 WOSCOPS n=6,595 TC 7.0 mmol/l 7.9 无冠心病 胆固醇不高 TexCAPS n=6,605 TC 5.7 mmol/l 2.8 WOS : NEJM 1995; 333 : 1301-1307 CARE : NEJM 1996; 335 : 1001-1009 LIPID : NEJM 1998; 339: 1349-1357 4S : Lancet 1994; 344 : 1383-1389 TexCAPS: JAMA 1998; 279: 1615-1622

  20. LDL-C每降低1.0mmol/L对心血管终点事件的影响 Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration. Lancet. 2010 ; 376(9753): 1670–1681

  21. LDL-C每降低1.0mmol/L对死亡的影响 CV-1112-CR-0537 Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration. Lancet. 2010 ; 376(9753): 1670–1681

  22. 广泛性---指南要求,分层管理

  23. 他汀路上的思考 广泛性------用的上？（指南要求，分层管理） 阶段性------用的准？（强化降脂，更多获益） 持久性------用的好？（持久达标，安全无虑） 独特性------用的妙？（个体分析，差异管理）

  24. 在ACS和PCI患者中降脂药物的推荐 • 伴有急性冠脉综合征（ACS）的患者 • 推荐在ACS住院的头1-4天期间开始高剂量他汀治疗 • 对于使用高剂量他汀存在不良反应风险增加的患者(如老年人、肝损伤、肾损伤或与合用药物具有潜在药物相互作用)，应考虑应用较低剂量的他汀 • 在ACS后4-6周重新评估血脂，以确定血脂是否达标和相关的安全性问题，而他汀的剂量也相应地进行调整 • 接受经皮冠脉介入（PCI）的患者 • 在即将PCI前应考虑使用高剂量他汀强化治疗作为常规治疗，即使患者之前已接受了长期的他汀治疗(推荐等级IIb B) CV-1112-CR-0537 European Heart Journal 2011;32:1769–1818

  25. PCI患者围手术期药物治疗至关重要 ……将LDL-C控制于 < 2.6 mmol/L (100 mg/dl).在极高危人群中，控制LDL-C< 2.0mmol/L (80 mg/dl). ……无论其血脂水平如何，除非存在禁忌症，所有患者均应使用他汀类药物。Β受体阻滞剂和ACEI应作为一线用药。 ——中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，中华心血管病杂志编辑委员会. 中华心血管病杂志. 2012; 40(4): 271-277.

  26. ARMYDA-ACS研究 20例患者因适应症被剔除 30天 • 研究纳入了191例患者： • 非ST段抬高的ACS患者 • 之前未接受过他汀治疗 阿托伐他汀 术前12h 80mg/d →术前2h 40mg/d (n=96) PCI 阿托伐他汀 (n=86) 冠脉造影 主要终点： 30天内出现MACEs 随机 分组 开放 安慰剂 术前12h →术前2h (n=95) PCI 安慰剂 (n=85) 阿托伐他汀40mg/d 第1次血液样本 (PCI前) 第2和3次血液样本 (PCI后8和24小时) MACEs：死亡, 心梗, 或计划外的血管重建 CK-MB、肌酐蛋白1、肌红蛋白、CRP Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1272–8..

  27. 阿托伐他汀降低30天MACE发生率 100 95% 83% 80 60 无MACE存活（％） 阿托伐他汀 40 安慰剂 20 P=0.01 0 1 2 3 7 14 21 30 PCI术后时间（天） Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1272–8..

  28. 韩国研究设计(大剂量瑞舒伐他汀在ACS患者PCI术前序贯治疗)韩国研究设计(大剂量瑞舒伐他汀在ACS患者PCI术前序贯治疗) • 研究纳入了445例患者： • 非ST段抬高的ACS患者 • 之前未接受过他汀治疗 PCI术前瑞舒伐他汀40mg+PCI术后瑞舒伐他汀10mg/d N=225 R PCI术前安慰剂+PCI术后瑞舒伐他汀10mg/d N=220 终点：12个月 30 天 随访天数: PCI 主要心血管事件 血脂 CRP 耐受性 血脂 CRP 主要心血管事件 血脂 CRP 耐受性 30天研究的主要终点：30天内出现的围手术期心梗 12个月研究的主要终点：在12个月期间出现的MACEs(心源性死亡、非致死性心梗、非致死性卒中和任何缺血导致的血管重建) Yun KH, et al. Int J Cardiol 2009;137:246-51; Int J Cardiol 2010.04.052

  29. 韩国研究30天研究结果：瑞舒伐他汀显著减少心肌受损韩国研究30天研究结果：瑞舒伐他汀显著减少心肌受损 Yun KH, et al. Int J Cardiol 2009;137:246-51.

  30. 韩国研究30天研究结果：瑞舒伐他汀显著降低围手术期心梗和MACEs风险韩国研究30天研究结果：瑞舒伐他汀显著降低围手术期心梗和MACEs风险 不良心脏事件(MACEs)：死亡, Q波心梗, 目标血管重建, 缺血性卒中 Yun KH, et al. Int J Cardiol 2009;137:246-51; Int J Cardiol 2010.04.052

  31. 韩国研究12个月研究结果：瑞舒伐他汀显著降低12个月的MACEs风险韩国研究12个月研究结果：瑞舒伐他汀显著降低12个月的MACEs风险 不良心脏事件(MACEs)：心源性死亡、非致死性心梗、非致死性卒中和任何的血管重建 Yun KH, et al. Int J Cardiol 146 (2011) 68–72

  32. 瑞舒伐他汀在PCI术前大剂量序贯是降低患者术后12个月发生MACEs危险性的独立预测因子瑞舒伐他汀在PCI术前大剂量序贯是降低患者术后12个月发生MACEs危险性的独立预测因子 a, 对于连续变量，中位值作为切点 Int J Cardiol 2010.04.052

  33. 阶段性---强化降脂,更多获益

  34. 他汀路上的思考 广泛性------用的上？（指南要求，分层管理） 阶段性------用的准？（强化降脂，更多获益） 持久性------用的好？（持久达标，安全无虑） 独特性------用的妙？（个体分析，差异管理）

  35. 他汀类药物显著降低动脉粥样硬化风险 未加权RR(CI) 事件 (%每年) RR(CI)每降低1 mmol/L 他汀/高剂量 对照/低剂量 他汀vs对照 (21项研究：1.07mmol/L LDL 差异) 非致命性心梗 冠心病死亡 任意主要冠脉事件 冠状动脉搭桥术 冠状动脉成形术 未指定 任意冠脉血运重建 缺血性卒中 出血性卒中 未知卒中 任意卒中 21项研究：任意主要血管事件 21项临床研究，共纳入165,792名患者的荟萃分析显示： • 使用他汀类药物每降低1mmol/LLDL-C，主要心血管事件风险降低21% 1. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, Lancet. 2010, 13;376(9753):1670-81.

  36. 他汀类药物的获益来自于长期治疗

  37. 他汀治疗获益随治疗时间的延长而增大 * 缺血性心脏病死亡以及非致死性心梗 58项研究荟萃分析结果显示： • LDL-C每降低1mmol/L在研究各个治疗时段中的获益 2. BMJ. 2003;28;326(7404):1423.

  38. 他汀类药物的获益来自于长期治疗 安慰剂 辛伐他汀 HPS研究结果显示： • 他汀类药物治疗带来的生存获益在1年以后显现，在长达11年的随访期间持续存在 3. Lancet 2011; 378: 2013–20

  39. 他汀治疗依从性越好，心血管风险获益越多 他汀治疗覆盖的时间 (%) 一项共纳入229918名接受他汀治疗患者的回顾性队列研究结果显示： 4. Arch Intern Med 2009;169:260-268;

  40. 他汀撤药增加冠脉综合征患者心血管事件发生率他汀撤药增加冠脉综合征患者心血管事件发生率 停止服用他汀 不服用他汀 事件发生率%(死亡，心梗) 持续服用他汀 30天随访 一项纳入PRISM研究中1616名冠心病且24小时前发生胸痛的患者的研究结果显示： 5. Circulation 2002;105(12):1446-52.

  41. 指南要求坚持他汀长期治疗 《2010血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识》明确指出： • 使用他汀使血脂达标后应坚持长期用药，如无特殊原因不应停药。 • 突然停药后短期内的血脂升高，可使心血管事件明显增加。 6. 血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家组.中华内科杂志2010;49(6):535-542.

  42. 指南要求坚持他汀长期治疗 《WHO心血管病预防指南》推荐：他汀治疗需长期坚持，如有可能，终身服用 7. Prevention of cardiovascular disease /Guidelines for assessment and management of cardiovascular risk.2007WHO

  43. 11省市心血管病危险因素队列研究 11省市心血管病危险因素队列研究数据显示 (1992年基线调查)： • 人群81.9%的LDL-C水平在130mg/dL以下 17. 中华心血管病杂志 2003;31(1):74-78.

  44. 他汀治疗的个体化选择 评估患者整体心血管风险 若他汀单药治疗不能达标，可考虑联合治疗 与患者沟通如何管理其心血管风险 个人对他汀治疗应答不同，可增加剂量以达到目标值 确认该患者LDL-C目标值 选择能够 达到所需降幅的他汀 计算达到目标值所需的LDL-C降幅 《欧洲血脂异常管理指南》推荐的选择他汀药物的步骤 18. European Heart Journal 2011;32:1769–1818.

  45. 常规剂量他汀可以满足中国绝大多数患者的降脂需求常规剂量他汀可以满足中国绝大多数患者的降脂需求 • 对于基线LDL-C≤130mg/dL的极高危患者，达到目标值所需的LDL-C降幅为22%-45% 2011年ESC/EAS发布的《欧洲血脂异常管理指南》指出： 19. http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-dyslipidemias-addenda.pdf

  46. 常规剂量他汀可以满足中国绝大多数患者的降脂需求常规剂量他汀可以满足中国绝大多数患者的降脂需求 他汀类的选用应根据给药前具体患者的TC、LDL-C水平和该要求患者治疗的目标值间的差距，选用恰当的他汀种类和剂量。 如需用他汀剂量不大，可以直接采用；如所需剂量较大，也可以先用不大的剂量，以后调整。 13. 中华心血管病杂志 2010;38(4):294-297.

  47. 常规剂量他汀可以满足中国绝大多数患者的降脂需求常规剂量他汀可以满足中国绝大多数患者的降脂需求 药物及剂量 临床研究数量 A：阿托伐他汀；F：氟伐他汀；L：洛伐他汀；P：普伐他汀；S：辛伐他汀；R：瑞舒伐他汀 20.TC Weng, etc. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics (2010) 35, 139–151

  48. 不同类型他汀不良反应基本相当，不良反应发生率与剂量呈正相关不同类型他汀不良反应基本相当，不良反应发生率与剂量呈正相关 21. Julia Hippisley-Cox. BMJ. 2010; 340: c2197.

  49. 常规剂量他汀耐受性更佳 0.1 0.2 0.5 1.0 2.0 5.0 10.0 大剂量治疗更佳 中等剂量治疗更佳 21. Silva M, et al. Clin Ther 2007;29:253-260.

  50. 常规剂量他汀耐受性更佳 例数/总人数(%) 强化 剂量 中等剂量 糖尿病发生率 一项纳入5项临床研究，32,752名患者平均4.9年数据的荟萃分析结果显示： • 大剂量他汀于与常规剂量他汀相比增加12%糖尿病发生风险 22. David P, et al. JAMA 2011;305(24):2556-2564.

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