הטיפול בפצע קשה ריפוי

1. הטיפול בפצע קשה ריפוי ענת וינר מתאמת הטיפול בפצע מרכז רפואי בני ציון

2. הטיפול בפצע קשה ריפוי • 1% מהאוכלוסייה סובלים מפצע קשה ריפוי • עלות הטיפול בהם: 2% – 4% מתקציב הבריאות

3. הטיפול בפצע קשה ריפוי • פצע קשה ריפוי בארה"ב: 5.7 מיליון חולים ברגע נתון • העלות השנתית בארה"ב": 20 מיליארד דולר

4. הטיפול בפצע קשה ריפוי החולה - הצד הנפשי: • תחושה של בגידת הגוף • תחושת דחייה וגועל (מראה, ריח ריקבון) • פחד (זיכרונות של סרטי אימה) • אי נוחות – כעס, תסכול • מבוכה, בושה • תחושת אשמה – תלות בקרובים / במטפלים • תלות בתחבושת (אמצעי ההסתרה) • כאב כרוני (נמאס!) • דיכאון – מחשבות "רעות" / צמצום חיי חברה

5. הצוות: הצד האתי והמוסרי תחושות הצוות: • תסכול (שום דבר לא יעזור) , "בזבוז" (מבחינת המשאבים ומבחינת סדר-הקדימויות לגבי החולים האחרים) הסיכון: • הכחשה למידת החומרה = התייחסות מזניחה (העיקר: "להחביא" ול"היפטר") הדילמה: • החובה המוסרית והמשפטית = אין לנו זכות בחירה להפלות בין חולים = חייבים להתגבר: לעשות המיטב למרות הדחייה

6. הטיפול בפצע קשה ריפוי הבחירה בידינו שמאל או ימין? הטיפול המודרני בפצע קשה ריפוי ההצלחה תלויה בידע

7. פצע • פצע אקוטי = הפסקה ברציפות ובתפקוד של רקמה = מחלים מעצמו במהירות וללא סיבוכים פצע כרוני = פצע שאינו מחלים בזמן ובצורה הצפויים = לא נענה לטיפולים השגרתיים לאחר 8 שבועות טיפול ←פצע קשה ריפוי (Non-Healing Wound – NHW // Chronic Wound)

8. ריפוי מתי ומדוע אין ריפוי? כיצד פצעים נרפאים ? ← העור:– מבנה, תפקוד, פציעה והחלמה

9. העור: בנוי משלוש משכבות אפידרמיס = מעל לדרמיס אפיתל (ציפוי) דרמיס = עור רקמת חיבור היפודרמיס = מתחת לדרמיס שומן

10. האפידרמיס בנוי משני סוגי תאים 80% תאים מייצרי קרטין (תאים קרטיניים) 20% תאים מייצרי מלנין (מלנוציטים) תאי האב מתחלקים כל הזמן תאי הבת מיצרים קרטין ועולים למעלה מתים ומצטברים בצורה של שכבת הקרטין העליונה ונושרים (כל 28 ימים מתחלף כל העור!)

11. הדרמיס = העור קושר אליו את האפידרמיס מתחזק את האפידרמיס כלי דם = אספקה בלוטות חלב = "שימון" ושערות = בידוד בלוטות זיעה = לחות קצות עצבים = תחושה היפודרמיס = שומן = "ריפוד"

12. הדרמיס קושר אליו את האפידרמיס במבנה משונן שמתבטא בהידוק האפידרמיס לדרמיס

13. הבסיס בנוי בצורת "שיניים" להבטיח עגינה טובה של האפידרמיס לדרמיס אפידרמיס הבסיס = בצורת "שיניים" דרמיס

14. פיברובלסטים = תאי הדרמיס = מייצרי הסיבים הדרמיס (העור) נבנה על ידי תאים מיוחדים שמייצרים סיבים ("פיברובלסטים") קולגן = החומר שבונה את הדרמיס אלסטין = החומר שמקנה לעור את הגמישות ("אלסטיות")

15. דרמיס = סיבי קולגן ככל שיש יותר קולגן = העור יותר חזק וללא קמטים קרני שמש (שיזוף יתר) הורסים את הקולגן בזקנה יש הרבה פחות קולגן לכן בגיל מתקדם מתפתחים קמטים ובגיל הזקנה הקמטים מעמיקים במהלך השנים הדרמיס מתנוון ומצטמק פחות בלוטות חלב וזיעה = עור יבש ומגרד פחות "שיניים" – האפידרמיס "מחליק" על גבי הדרמיס (לא יציב) האפידרמיס עלול להיפרד (קרעים בעור) פחות תאי דם לבנים = ירידה בכושר החיסון התוצאה: סיכון יתר לפצע קשה ריפוי

16. גיל זהב: מעט סיבים קמטים עמוקים "מתבגרת" פחות סיבים קמטים קלים צעירה הרבה סיבים עור חלק "השיניים" מתיישרות הקולגן מצטמק חשיפה מוגזמת לשמש (קרינה על סגולה = (Ultraviolet הורסת את הדרמיס הזדקנות העור: התדלדלות הדרמיס והאפידרמיס ← עור "נייד"

17. הזדקנות העור עור יבש עם קמטים עמוקים נייד בחולה הזקן העור נקרע בקלות בגלל חולשת החיבור בין האפידרמיס לדרמיס ("המבנה המשונן")

18. הזדקנות העור עור בריא = לח וחומצי (pH = 5-6)← הגנה טובה נגד חיידקים עור יבש = פחות חומצי ← גרד + קילוף ופציעה + ירידת החיסוניות יובש קל יובש בינוני יובש חמור

19. דרמיס בדרמיס קיימים מנגנונים לריפוי העור: מנגנון למלחמה בחיידקים תאים לבנים כגון מאקרופגים מנגנון לריפוי פצע

20. מנגנון הריפוי של העור הבריא

21. 4 שלבים בריפוי פצעים

22. ריפוי: עצירת דימום (המוסטזיס) השלב הווסקולרי פציעה ← כלי דם מדממים ומייד מתכווצים לעצירת הדימום שלב הטסיות (תרומבוציטים) ← פקק חוסם (thrombus)

23. שלב הטסיות (תרומבוציטים) ויצירת הפקק (קריש) התדבקות לשולי הפצע הפעלת גורמי קרישה פקק = קריש Clot רשת סיבי פיברין התדבקות אחת לשנייה

24. שלב הטסיות הקריש מתכווץ שולי הפצע מתקרבים אלו לאלו

25. שלב הדלקת תאי הדם הלבנים מצטברים באזור הפצע ונלחמים בחיידקים באדם הבריא מנגנון החיסון יתגבר על החיידקים העור יתקדם לשלב הריפוי באדם הזקן / החולה / "החלש" המלחמה בחיידקים תיכשל ניתן לראות "מוגלה" והפצע לא יחלים (לא נעבור לשלב הריפוי)

26. שלב הריפוי בשכבת הדרמיס התאים מייצרים רשת של סיבים ובונים מחדש את כלי דם, זקיקי שיער, בלוטות חלב וזיעה ואת הבסיס שעליו יצמח האפידרמיס ("השיניים") בשכבת האפידרמיס תאי האב מתחדשים ויוצרים תאי בת עד לחידוש כל העור ניתן לראות "רקמת גירעון" = רקמת עור מתחדשת

27. שלב הריפוי שלב התרבות התאים בשלב הריפוי תאי האב באפידרמיס מתחדשים ונודדים מכיוון השוליים למרכז ("שלב הנדידה").

28. ריפוי = Repairשלב התרבות התאים = Proliferation אפיתליזציה (ציפוי) נדידה משולי הפצע למרכז ת א י ב ת לאחר היווצרות הבסיס תאי האב מתחלקים ונוצרים תאי הבת של האפידרמיס בשכבות אחת מעל השנייה בתהליכים של של: נדידה ואפיתליזציה = יצירת הציפוי תאי אב חשוב: בסביבה יבשה הנדידה מואטת בסביבה לחה הנדידה מתגברת !!!

29. שלב הריפוי = הנדידה: במרכז הפצע = רקמת גירעון בשוליים של הפצע = רקמת עור חדשה שוליים מתחדשות = סימן לתהליך הבראה

30. עיצוב = Remodeling בהמשך להתרבות התאים ויצירת האפידרמיס שולי הפצע מתקרבים זה לזה = התכווצות הפצע

31. עיצוב = Remodeling השלב הסופי = יצירת הצלקת פיברובלסטים מפרישים סיבי קולגן ומתים ביניהם תוך יצירת רקמת הצלקת

32. שלבי ריפוי פצע חודשים ימים המוסטזיס קרישה 1 התכווצות כלי דם 2 דלקת 1-25 דלקת גירעון 2-25 ריפוי 3-13 אפיתליזציה התכווצות 4-20 עיצוב צלקת 30 - 365

33. פצע קשה ריפוי - מושגים ריפוי מוצלח גירעון (גרנולציה) הפרעה בריפוי שוליים נפרדים עומק ריפוי מוצלח שוליים (עור מתחדש) הפרעה בריפוי מוגלה (זיהום) רוחב הפרעה בריפוי נמק ריפוי מוצלח שוליים דבוקים היטב אורך

34. סרגלים למדידת פצע

35. טיפול בפצע קשה ריפוי הסיבוכים: נמק זיהום מִסְמוּס (מָצֶרָצְיָה) חוסר אספקת דם (אִיסְכֶּמְיָה) מחסור באנרגיה ואבות-המזון (תת-תזונה) אִימובִּילִיזָצְיָה (חוסר תנועה) מונעים ריפוי פצע ← השיטות והאמצעים להתגבר עליהם

36. פצע קשה ריפוי - סיבוכים: זיהום (שלבי החמרה) זיהום התחלתי זיהום מתקדם זיהום מתפשט

37. סיבוך: נמק / זיהום הטיפול: הטרייה (Debridement) • סוגי הטרייה • (סילוק הרקמה החולה) • כירורגית • מכאנית • בעזרת רימות ("תולעים") • אוטוליטית / אנזימטית (פירוק עצמוני) הטרייה כירורגית קטעי רקמה נמקית שהוסרו בהטרייה

38. הטרייה באמצעות רימות הזבובים רימות = השלב הראשוני של התפתחות זבובים מהביצים של הזבובים בוקעים "תולעים" שהם סוג של "פגים" הניזונים מחומר ביולוגי רקבובי זבוב גולם ביצים פגי רימות רימות בוגרות

39. הטרייה על ידי רימות כיב + אוסטיאומיאליטיס בחולה סוכרתית מטופלת בדיאליזה טיפול ברימות לאחר טיפול ראשון לאחר מספר טיפולים = החלמה מלאה

40. בהטרייה ניתן להסיר גם רקמה מזוהמת (מוגלתית) הטרייה "מוגלה" = רקמה נמקית, לחה - מפרישה, מזוהמת הטרייה ← גלד = פצע מכוסה ב"עטיפה" יבשה, שחורה נוקשה, לא מזוהמת המראה השחור לאחר ההטרייה מטעה: אין מדובר שוב בנמק

41. הטרייה אוטוליטית (פירוק עצמוני) • פירוק הרקמה הנמקית (נקרוטית) נעשה באופן עצמוני (באופן עצמאי - אוטומטי) • הפירוק מתבצע על ידי אנזימים (מערכות שמסוגלות לפרק חומרים למרכיבים שמהם הם בנויים) • התנאים לריפוי העצמי: - אספקת דם סדירה (לספק חמצן ולסלק את חומרי הפירוק) - רקמה לא מזוהמת (אין מוגלה) - לחות גבוהה

42. הטרייה אוטוליטית (פירוק עצמוני) • השיטה: שימוש בחבישות ייחודיות התחבושות שומרות על רמת לחות רצויה • היתרונות: הטיפול פחות מכאיב ויותר נח ונסבל על ידי החולה • החיסרון: זמן הריפוי ממושך ביותר ברוב החולים עם פצע לחץ הטיפול בעייתי (זיהום)

43. הטרייה אוטוליטית (פירוק עצמוני) - סוגי החבישות

44. הטרייה אוטוליטית (פירוק עצמוני)סוגי החבישות (דוגמא: חבישה עם ג'ל מימי) כדורי ג'ל מימי חיידקים מים אדי מים חבישה החומר הנמקי נשאב למעלה התחבושת אטומה לחדירת נוזלים וחיידקים ומאפשרת הוצאת נוזלים ו"שאיבת" הרקמה הנמקית (נקרוטית)

45. חבישות מתקדמות מאפיינים: • יכולת הרחקת עודף הפרשות • שמירת לחות מתאימה • הגנה מזיהום • "נשימה" טובה של הרקמה (שחלוף גזים) • תדירות החלפה נמוכה = נח למטפל ולמטופל

46. חבישות מתקדמות ישנם סוגי-חבישות רבים לכל חבישה המאפיינים שלה יש להתאים לכל פצע את החבישה המתאימה לו שימוש בחבישה בלתי מתאימה עלולה להזיק

47. חבישות מתקדמות - סוגים חבישות שקופות (Transparent Films): דוגמאות Tegaderm Bioclusive Opsite תכונות עיקריות: נדבקות / חדירות למחצה / עמידות למים / התאמה לשטח לא סופגות / הפצע נראה / אין חבישה נוספת התוויות מקובלות: פצעים שטחיים / שפשופי עור / כוויות / חבישה משנית

48. חבישות מתקדמות - סוגים חבישות הידרוקולואידיות דוגמאות: Granuflex Comfeel Hydrocoll תכונות עיקריות: נדבקות / אוגרות לחות / מגינות מחיידקים / עמידות למים / התאמה לשטח עלולות לגרום מצרציה / כושר ספיגה בינוני התוויות מקובלות: פצעים יבשים או הפרשה בינונית / פצעים עם רקמת גירעון בריאה או בתהליך אפיתליזציה אסור להשתמש בפצעים מזוהמים

49. חבישות מתקדמות - סוגים ג'ל והידורג'ל דוגמאות: Hydrogel Granu-Gel Dermagran Gel תכונות עיקריות: מספקות לחות / יש צורך בחבישה משנית / שקוף התוויות מקובלות: הטריה אוטוליטית / פצעים נקיים ומזוהמים / לפצעים יבשים

50. חבישות מתקדמות - סוגים חבישות ספוג (הידרופולימרים) דוגמאות: Biatain PolyMem תכונות עיקריות: לא נדבקות / כולאות הפרשות ומונעות מצרציה / כושר ספיגה גבוה אוגרות לחות התוויות מקובלות: חללים מפרישים / פצעים שטחיים עם הפרשה מרובה