공군 항공안전관리단 이 강 준 , 권 오 영

1. 안전시스템 구축과 심리학의 적용 공군 항공안전관리단 이 강 준, 권 오 영 2005년 실험 및 인지심리학회 여름학술대회 2005년 7월 4일 – 5일

2. 공군 안전 사고방지, 안전수호 교육과 연구 공군 항공안전관리단 Air Force Safety Center 공군의 안전수준 향상을 위해, 1995년 창설된 공군의 안전전문 기관 공군항공안전관리단

3. 기 능 • 사고조사 및 안전진단 • 전문적인 항공사고조사 • 현장 안전진단 등의 안전예방활동 • 안전연구 • 인적요인, 안전리더십, 안전문화의 연구 • 안전프로그램 및 안전정보체계 개발 • 안전교육 • 비행 및 지상 분야의 전문 안전교육 • 안전교육 프로그램 개발 공군항공안전관리단

4. 미군의 안전조직 U.S.A. Forces U.S. Army U.S. Army safety center U.S. Naval safety center U.S. Navy U.S. Air Force U.S. Air Force safety center U.S. Marine Corps U.S. Marine Corps safety division U.S. Coast Guard U.S. Coast Guard safety center 공군항공안전관리단

7. Kahului, Hawaii, U.S.A. 1988 Upper fuselage separation 737-200

8. 세계 민간항공 사고 추세 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Airplanes in service 25,400 14,900 Business as usual Boeing 11,000 1999 2018 Hull loss accidentsper year Our goal Millions of departures Hull loss accident rate per million departures 1965 1975 1985 1995 2005 2015 Year Year 공군항공안전관리단

9. 민간항공기 사고의 주요 원인 (1994년 – 2003년) 공군항공안전관리단

10. 장비제조 결함 기타 7 % 10 % 설계 결함 32 % Human Error 51% 원자력 발전 분야 사고 원인 * INPO 발표자료 공군항공안전관리단

11. 구조결함 12 % 장비결함 18 % Human Error 70% 해운 사고 원인(1987-1991, 미국) 공군항공안전관리단

12. 우주왕복선 사고 원인 (미 NASA 분석자료) 잘못된 절차 / 의사소통 5 % 훈련부족 21% 장비결함 8 % Human Error 66% 공군항공안전관리단

13. Cm Cm + Ct + Co + Cmt + Cmo + Cto + Cmto 인적행위에 의한 사고율 = Human Error에 의한 사고 • 어느 분야를 막론하고 사고의 60~90% 인간 행위에 기인 • 시대가 바뀌어도 인간의 고유 특성은 크게 바뀌지 않는다 • 과학기술의 비약적 발전으로 사고율은 감소 추세이나 • 인간의 행위에 의한 사고비중은 상대적으로 더 높아짐 ( C: cause, m: man, t: technique, o: organization ) 공군항공안전관리단

14. 기계적 원인 vs. Human Error ~80% of accidents are now due to human error 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% ~20% of accidents are now due to machine causes 1903 TIME Today 공군항공안전관리단

15. 안전에 대한 이해

16. ‘안전’이란 용어의 맹점 • 사전적 정의 • 아무 일도 없는 것, 위험하지 않거나 위험이 없음 • free from harm, injury, or risk : no longer being threatened by • danger or injury • (Merriam Webster’s Collegiate Dictionary, 10th Ed.) • 무사(無事), 평안함을 가정함 • ‘사고가 절대로 없어야 한다’는 마음에서 위험을 적극적으로 • 통제하려 하기보다는 회피함 • 어떠한 것이 위험한 것인지 구체적으로 생각을 떠올리기 힘들고 • 어디서부터 시작해야 할지 막연함 • 심리적 위기감이 약함 공군항공안전관리단

17. ‘위험(risk)’의 의미 • 개 념 • Risk란? • : 위험요소가 해를 끼칠 개연성(probability) 또는 원치 않는 • 결과의 가능성(possibility) • ‘위험함’이 있음을 가정 • ‘항상 위험이 있으므로 이를 통제하지 않고는 일을 할 수 없다’ • (위험 통제에 대한 직면 및 적극적 대응) • 위험에 대한 구체적인 사고가 가능하므로 대응도 구체적임 • 심리적 위기감을 유발함 공군항공안전관리단

18. ‘Safety’개념의 이상적 안전관리 ‘Risk’ 개념의 현실적 안전관리 개인의 실수가 허용되지 않는다 (처벌의 두려움 때문에 실수를 은폐함으로써 사고가 지속 발생) 사고가 난 결과에 초점 사고는 절대로 일어나서는 안된다 구호, 플랙 카드, 선전탑 위험이 없는 상태를 관리한다 통제해야 할 구체적인 대상이 무엇인지 막연하다 처벌, 개인의 의식에 초점 개인의 실수를 유발하는 절차, 환경 등 시스템의 개선에 초점 개인의 실수를 허용한다(Risk가 공개됨으로써 동일 실수 반복 차단 및 사고 예방) 사고의 원인, 과정에 초점 통제해야 할 구체적인 대상(위험요소)이 있다 사고는 항상 있을 수 있다 가능한 위험요소를 파악하고 관리한다 위험예지활동 개념에 따른 안전관리의 차이 공군항공안전관리단

19. 일의 시스템 * Cox & Cox(1996) 공군항공안전관리단

20. H S L E L 시스템 관점의 안전(SHELL 모델) • Liveware - 인간 • Hardware - 기계, 장비 • Software - 규정, 절차 • Environment – 물리적 환경 • (습도, 온도, 조명, 기상 등) * Hawkins(1993) • 시스템이란? • 다수의 독립된 물적 또는 개념적 요소의 집합체가 어떤 공동의 목적을 • 달성하기 위해 상호 유기적으로 결합하여 활동하는 것 공군항공안전관리단

21. SHELL 모델의 구성 내용 • L - S: 각종 규정, 지식, 절차, 교육훈련 • L - H : 장비설계 적절성, 인체-기계 interface • L - E : 습도, 기압, 소음, 조명, 온도, 시간차 • L - L : 성격, 의사소통, 리더십, 팀워크, 대인관계 공군항공안전관리단

22. 인간 기계 환경 정 보 의사결정 리스크 시스템 관리 이론 • 사고는 조직체계의 불완전성에 의해서 발생 - 체계가 불완전하면 실패의 피드백 임 무 사 고 공군항공안전관리단

23. 어떤 일이 일어나겠습니까? 공군항공안전관리단

24. 증가 감소 단기 투자비용 에러 증가 감소 문제해결의 방향 화물적재 장소를 1층에 마련 컨베이어 벨트 또는 화물엘리베이터 설치 지게차로 작업 2인 작업 사다리 작업훈련(?) 또는 숙련자로 교체 경고 및 해고 공군항공안전관리단

25. 안전관리체계(Safety Management System) 조직의 운영과 관련된 안전 및 위험을 관리하기 위해 조직의 관리차원에서 적용되는 업무 과정(business process)을 말함 조종실 / 객실 운영 정비 및 기술 지원 지상 지원 공항(기지) 운영 고객 서비스 계약 관리 공군항공안전관리단

26. SMS의 기능적 구성요소 SMS는 4가지 기능적 요소를 포함한다 Documentation Planning ProgramSurveillance and Control SafetyOversight/Risk Management 공군항공안전관리단

27. 역할과 책임(Roles and Responsibilities) 품질 보증 안전관리자 최고 경영자 안전위원회 일선 감독자 근로자 공군항공안전관리단

28. 안전 감독 / 위험관리 Reactive Hazard Identification Risk Management Strategies Risk Assessment SMS Program Surveillance & Control Proactive Hazard Identification 공군항공안전관리단

29. 4 8 12 16 3 6 9 12 2 6 4 8 1 2 3 4 안전 감독 / 위험관리 위험 평가 안전관리체계(SMS)에서 위험 평가의 기능은 Acceptable Risk <4 • 현재 또는 제시된 조건 하에서 • 위험 수준 결정 • 위험이 나타날 확률과 심각성의 • 상대적 영향도 평가 • 수용가능한 위험 수준 결정과 • 이에 근거해 대책 수립 High 4 3 2 1 Severity of Outcome Low 1 2 3 4 High Low Probability 공군항공안전관리단

30. 안전 분야의 심리학 적용

31. 안전 분야의 심리학 적용 • Work Environment • Workplace Ergonomics • Thermal Physiology • Equilibrium and Orientation • Perception • Vision and Imaging • Display • Hearing • Speech • Training and Instruction • Learning Processes • Team Training • Simulation and Modeling • Information Processing • Cognition • Information Transfer • Skilled Behavior • Steering and Control • Traffic Behavior • Group Work • Distributed Decision Making • Psychosocial Interactions 공군항공안전관리단

32. 인원 선발( selection) • 안전 관련 특수직 종사자의 선발 • 항공(조종사, 항공정비사, 관제사), • 우주인, 열차 및 선박 운항 종사자, • 원자력 발전 기술자 등 • 전문 심리적성 검사 개발 및 • 심리학적 자문 공군항공안전관리단

33. 안전교육 및 훈련 • 안전교육, 훈련 프로그램 개발 • 안전행동에 대한 연구 • 안전교육 체계 자문 • 실무 안전교육 전문가 공군항공안전관리단

34. 안전 홍보 (오토바이 안전 홍보 예) 공군항공안전관리단

35. 안전 홍보 (차량 안전 홍보 예) 공군항공안전관리단

36. 하드웨어의 인간공학적 설계 * Chapanis & Lindenbaum(1959) 공군항공안전관리단

37. 하드웨어의 인간공학적 설계 (Head Up Display) 공군항공안전관리단

38. HUD의 자동차 적용 공군항공안전관리단

39. HUD의 심볼 설계 공군항공안전관리단

40. 하드웨어의 인간공학적 설계 (항공기의 조작레버의 예) 공군항공안전관리단

41. 사고 조사 공군항공안전관리단

42. James Reason의 ‘Swiss Cheese 모델’ (by Shapell and Wiegmann) • Inputs • Economic inflation • Few qualified pilots Organizational Factors • Latent Conditions • Excessive cost cutting • Inadequate promotion policies • Latent Conditions • Deficient training program • Improper crew pairing Unsafe Supervision • Active and Latent Conditions • Poor CRM • Loss of situational awareness Preconditions for Unsafe Acts Unsafe Acts • Active Conditions • Failed to scan instruments • Penetrated IMC when VMC only Failed or Absent Defenses • Accident & Injury • Crashed into side of • mountain Adapted from Reason (1990) 공군항공안전관리단

43. Operating Environment Organizational Failures Unsafe Supervision Preconditions Unsafe Acts 사고 조사 (일본 효고현 열차 사고의 예) • 시간을 엄격히 지키려는 일본 문화 • 철도운영조직의 민영화로 경비절감 • 위해 경량 차량 도입 • 기관사의 규칙위반 경력 • 주택가를 가깝게 지나가는 철로구조 공군항공안전관리단

44. 안전문화의 정의 Safety Culture Component Definition 안전이 중요한 역할을 하는 문화 Safety Values The organization regards safety as being of prime importance. Safety Beliefs The organization believes that: · Safety makes commercial sense · Individuals are not the sole causes of incidents · The next accident is waiting to happen. · Common Problem-Solving Risk assessment Methods · Cost-benefit analyses · Accident investigation AND accident analysis · Search for problems in advance of incidents. · Common Working Practices Safety integral to design and operations practice · Safety #1 on meeting agendas up to Board level · Chronic unease about safety. Taken from Safety Culture – The Way ahead?: Theory and Practical Principles, Patrick Hudson, Centre for Safety Science, Leiden University, 1999. 공군항공안전관리단

45. 0 집합주의 큰 권력거리 • GUA • EQA 집합주의 8 • PAN • VEN • COL • PAK DIO 16 • PER • TAI SIN • SAL KOR • WAF 24 • THA • HOK CHL POR • EAF • MAL 32 • YUG 개인주의 지수 • MEX • GRE • PHI 40 • JAM URU TUR • BRA • ARA ARG • IRA • JPN • IND 48 SPA • ISR 56 AUT • FIN 64 • SAF GER NOR FRA 72 • SWI IRE • SWE • BEL • ITA • DEN 80 • NZL NET CAN GBR 88 AUL USA 96 104 개인주의 112 큰 권력거리 작은 권력거리 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 권력거리 지수 문화와 항공사고의 관계 공군항공안전관리단

46. 문화를 바꾸는 것은 쉽지 않다 Shallow “What we are doing is right - we just need to do it better” - no change to mission, values, strategy Operational “The fundamentals are right - but we need to refocus” - change objectives, strategies, possibly mission Strategic Deep “We have to change the way that we think and act” - change vision, values and leadership Cultural “We have to recreate the business - or disappear” - change, redefine and recreate the total enterprise Paradigm Deepest Degree of Difficulty 공군항공안전관리단

47. 좋은 안전문화의 요소(James Reason) • 정보 문화(Informed Culture) 시스템의 관리 및 운영을 담당하는 사람이 인적요인, 기술요인, 조직요인, 환경요인 등 전체적으로 시스템의 안전에 영향을 미칠 수 있는 제반 요인에 관한 현황지식을 보유하고 있는 문화 • 보고 문화(Reporting Culture) 구성원들이 에러와 사고가 일어날 뻔 했던 사건/경미 사고를 기꺼이 보고하는 문화 • 학습 문화(Learning Culture) 구성원들이 안전정보체계로부터 올바른 결론을 이끌어 낼 수가 있고, 필요한 때 주요 개혁을 실행할 의지가 있는 문화. 공군항공안전관리단

48. 좋은 안전문화의 요소(James Reason) • 정의 문화(Just Culture) 받아들일 수 있는 행동과 받아들일 수 없는 행동간에 엄격한 구분이 있지만, 중요한 안전관련 정보의 제공에 대해서는 보상을 해주고 독려하는 신뢰의 분위기가 존재하는 문화 • 경직되지 않은 문화(Flexible Culture) 기존의 위계구조에서 전문성에 바탕을 둔 수평적 구조로 전환하는 유연성을 가진 문화 공군항공안전관리단

49. Team Work 공군항공안전관리단

50. 기타 • 재난피해자의 심리적 재활 • 생체리듬과 피로 • 스트레스 공군항공안전관리단