1 / 46

Behandling af motoriske komplikationer ved Parkinsons sygdom med DBS, Apomorphin og Duo- dopa

Behandling af motoriske komplikationer ved Parkinsons sygdom med DBS, Apomorphin og Duo- dopa. 2010.

yoland
Télécharger la présentation

Behandling af motoriske komplikationer ved Parkinsons sygdom med DBS, Apomorphin og Duo- dopa

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Behandling af motoriske komplikationer ved Parkinsons sygdom med DBS, Apomorphin og Duo-dopa 2010

  2. Komplikationer Melamed E. Mov Disord 2007;22 suppl17:S37-84; Bhidayasiri R. J Neurol Sci 2008;266(1-2):204-15.Antonini A. Parkinsonism Relat Disord 2007;13suppl:S24-8. Widnell K. Mov Disord 2005; 20 suppl11:S17-22 • Motoriske fluktuationer Wearing off On-off-fænomener Freezing • Dyskinesier • Synshallucinationer og andre psykotiske symptomer

  3. “on” timewith Dyskinesia 3.5 hours (20%) “on” time 5.6 hours (32%) 8.4 hours (48%) “off” time Wake-up Time 5.30 hours Time of Day Bed Time 24.00 hours “on” timewith Dyskinesia 3.5 hours (20%) “on” time 5.6 hours (32%) “off” time 8.4 hours (48%) e Wake-up Time 5.30 hours Time of Day Bed Time 24.00 hours MOTORISKE KOMPLIKATIONER Karen Østergaard, professor, overlæge dr.med., Neurologisk afd., Aarhus Universitetshospital

  4. Deep Brain StimulationTargets • Parkinsons sygdom (STN) • Tremor (VIM) • Dystoni (GPi)

  5. Lang and Lozano NEJM 1998 oct 15 vol 339:1130-1143

  6. Deep Brain Stimulation (DBS) • Stereotactically placed into target nucleus • High frequency, pulsatile, bipolar electrical stimulation • Can be activated and deactivated with an external magnet/computer • Exact physiology unknown, higher frequencies mimic cellular ablation, not stimulation

  7. Functional subdivisions of the primate STN:the dorsolateral somatomotor part (blue), the ventromediallyassociative part (green) and the medial limbic part (red)Temel Y et al. Progress in Neurobiology 2005; 76:393

  8. DBS mekanismeHammond C. Movement Disorders 2008; published online sep 10; Vitek JL. Cleveland Clinic Journal of Mediicne. 2008;75 suppl 2: S59-65, • High frequency stimulation interfererer med spontane patologiske mønstre ved at introducere normal aktivitet i adskillige “knudepunkter” i det neurale netværk • It seems that decrease of low-frequency beta oscillations (11-30 Hz) in the basal ganglia • And generation of gamma frequencies (30-80 Hz) may be required to initiate locomotion and improve PD symptoms

  9. DBS

  10. Patient selektion til STN DBSBenabid et al. Deep Brain stimulation of the subthalamic nucleus for Parkinsons disease: methodological aspects and clinical criteria. Neurology 2000; 55: S40-S44. Indikation: • Bilateral idiopatisk Parkinsons sygdom (PS) • Motoriske komplikationer til levodopa behandling (on-off fænomener og/eller dyskinesier) og/eller svær tremor • Yderligere forbedring kan ikke opnås ved optimering af den medicinske behandling • Alder 30-65 (70) år • Patienten må ikke have anden betydende medicinsk sygdom, som ikke er velkontrolleret • Patienten må ikke have betydende neuropsykiatriske symptomer

  11. Forudsætninger vedr. motoriske forhold • Levodopa responsiv PS • UPDRS III >30 efter 12 timers pause med parkinson medicin (praktisk defineret off) • Hoehn and Yahr stadium 3-4 (5) i off tilstand • Levodopa responsiv PS dvs. min 30% forbedring af UPDRS III efter indtagelse af en sufficient levodopa dosis

  12. Forudsætninger vedr. intellekt og psyke • Patienten må ikke være dement • Patienten må ikke have svær eller intraktabel depression • Forsigtighed ved tidligere suicidal forsøg • Patienten må ikke have vedvarende psykiatriske symptomer herunder adfærdsforstyrrelser • Ardouin et al. Bilateral subthalamic or pallidal stimulation for Parkinson's disease affects neither memory nor executive functions: a consecutive series of 62 patients. Ann Neurol 1999; 46: 217-23.

  13. RESULTS FOR 26 PATIENTS1 YEAR AFTER SURGERY • MEAN AGE 59 YEARS • GENDER 21M/5F • MEAN DURATION OF DISEASE 15 YEARS • The Deep-Brain Stimulation for Parkinson’s Disease Study Group. Deep-brain stimulation of the subthalamic nucleus or the pars interna of the globus pallidus in Parkinson’s disease. N Engl J Med 2001; 345: 956-963. • Ostergaard K, Sunde Naa, Dupont E. Effects of bilateral stimulation of the subthalamic nucleus in patients with severe Parkinson's disease and motor fluctuations. Mov Disord 2002; 17: 693-700.

  14. Motor scores before and after surgery

  15. Dyskinesias and Off-periods before and after surgery

  16. Activities of daily living

  17. Bivirkninger/komplikationer. • Operative komplikationer: hemorrhagi, infektion • Komplikationer/bivirkninger relateret til stimulationen: dysarthri, forværring af gang- og balance, dysphagi, dobbeltsyn, øjenlågsapraksi, dystoni, dyskinesier • Komplikationer relateret til udstyret: elektrode displacering, kabelbrud, tekniske komplikationer • Vesper J, Chabardes S, Fraix V, Sunde N Aa, Østergaard K. Dual Channel Deep Brain Stimulation system for Parkinson’s Disease and Essential Tremor - A prospective multi-center open label clinical study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 73:275-280.

  18. Bivirkninger/komplikationer • Forbigående postoperative psykiske komplikationer: konfusion, hallucinationer, mani, psykotiske episoder, depression • Vedvarende postoperative psykiske komplikationer: psykose, adfærdsmæssige forstyrrelser, apati, depression, suicidium, demens • Houeto et al. Behavioral disorders, Parkinson's disease, and subthalamic stimulation. J NNP 2002; 72: 701-707 • Jahanshahi M, Ardouin C M et al. The impact of deep brain stimulation on executive function in Parkinson's disease. Brain 2000; 123: 1142-54. • Saint-Cyr JA, Trepanier LL et al. Neuropsychological consequences of chronic bilateral stimulation of the subthalamic nucleus in Parkinson's disease. Brain 2000; 123: 2091-108.

  19. Forbedring af patientens livskvalitet • Efter 6 måneders behandling med STN stimulation: significant forbedring af mobilitet, ADL og cognition. Kontrolgruppen opnåede ikke nogen forbedring i livskvalitet målt med PDQ-39. • Just H and Ostergaard K. Health-Related quality of life in patients with advanced Parkinson's disease treated with deep brain stimulation of the subthalamic nuclei. Mov Disord 2002; 17: 539-45. • Martinez-Martin P, Valldeoriola F, Tolosa E, Pilleri M, Molinuevo JL, Rumia J, Ferrer E. Bilateral subthalamic nucleus stimulation and quality of life in advanced Parkinson's disease. Mov Disord 2002; 17: 372-7. • Deuschl G et al. A randomized trial of DBS for PD. New Engl J Med 2006;355:896

  20. Teamfunktion • Et godt behandlingsresultat forudsætter teamfunktion: • Neurokirurg, neurolog, neuroradiolog, neuropsykolog, talepædagog, sygeplejerske, fysioterapeut • Houeto JL, Damier P, Bejjani PB et al. Subthalamic stimulation in Parkinsons disease: a multidisciplinary approach. Arch Neurol 2000; 57: 461-465.

  21. Langtids resultater • Author Year N Years Motor ADL Dysk Off Med • Krack 03 42 5 54(off) 49(off) 72 64 • Rodrig. 04 10 4 71(on) 61(on) 53 50 -Oroz • Osterg. 06 22 4 55(off) 42(off) 90 67 29

  22. Parkinson´s disease DBS STN 5 year results (Krack. NEJM 2003;349:1925-34) (Østergaard and Sunde Mov Disord 2006;21:624) • On-medication compared with 1-year results • Akinesia and speech and post.stab. and gait worsened, • Painful off-period dystonia disappeared in most patients • The deterioration in axial symptoms is consistent with the natural history of the disease

  23. Parkinson´s disease DBS STN 5 year results(Krack. NEJM 2003;349:1925-34) • 5-years after surgery and off-medication most patients were independent in ADL • Before all depended on a caregiver • Stimulation parameters and medication was kept constant from 1 to 5 years in other words tolerance to stimulation did not develop

  24. Konklusion: hvilke patienter vil have mest gavn af DBS i STN? • Yngre < 65 år (70 år) • Med motoriske fluktuationer og/eller svær tremor • Ikke-demente og psykisk stabile uden betydende adfærdsforstyrrelser og med et velfungerende familieliv/omgangskreds

  25. Konklusion: hvilke patienter vil have mindre gavn af DBS i STN? • Ældre > (65) 70 år • Med levodopa resistent svær dysarthri • Udtalte gang-og balanceforstyrrelser i on fase • Begyndende demens

  26. Treatment of tremor with DBS • Essentiel tremor, bilateral DBS of the VIM nucleus • Development of tolerance • Development of dysarthria and postural instability • Alternative treatment: unilat. DBS of VIM • Parkinson tremor, bilateral DBS of the VIM nucleus (80% reduction in contralateral arm and leg tremor) • Risk that rigidity and bradykinesia become more prominent • why bilateral STN stimulation is preferred • Risk of postural instability and dysarthria • Alternative treatment: unilat. DBS of VIM • Alternative treatment: unilat. DBS of STN • Holmes tremor • Bilateral DBS of the VIM nucleus

  27. Conclusion • Selection of patients, include the family • Adverse events • Serious complications, are the risks warranted by the results • Long-term effect and complications • Team function • Follow-up, life-long

  28. Apomorfin behandling ved PSScndinavian consensus based on Movement Disorder Conference in Bremen 2007 • Farmakokinetik • Skal gives parenteralt, inaktiveres i leveren efter peroral indgift • Virkningen indtræder 7-8 min efter s.c. indgift • Virkningsvarigheden er ca. 60 min. efter en enkelt injektion • Kan gives s.c. som injektioner eller kontinuerligt via pumpe

  29. Indikation for behandling med Apomorfin ved PSScndinavian consensus based on Movement Disorder Conference in Bremen 2007 • Indikation • Betydende off-perioder på trods af optimal peroral medicinsk behandling • Forudsætning • God l-dopa eller apomorfin respons • Patient og/eller caregiver skal være i stand til at forstå og udføre behandlingen • Er der brug for mere end 6-(10) daglige inj. overvejes apomorfin pumpe behandling • Uddannet PS sygeplejerske

  30. Apomorfin behandling: Eksklusion Scandinavian consensus based on Movement Disorder Conference in Bremen 2007 • Apomorfinintolerans • Udtalte dyskinesier • Udtalt ortostatisme • Ikke behandlet snævervinklet glaucom • Depression • Hallucinationer og andre psykotiske bivirkninger, hypomani • Demens • Dopamindysregulations syndrom • Betydende cardiovaskulær sygdom, respiratoriske sygdom, nyre- og lever-insufficiens • Graviditet og amning

  31. Apomorfin behandlingsstart • Domperidon 20 mg x 3 i 2-3 dage inden start på behandling og i den første tid. Kan evt. senere aftrappes • Coombs test før og hver 6:måned • Apomorfin test for at undersøge effekt og bivirkninger • Anvend lavest dosis som giver tilfredsstillende effekt • Instrueres i genkendelse af første tegn på off-symptomer

  32. Apomorfin behandlingsstart • Reducer sædvanlig parkinson medicin 50% • Pumpe infusion startes med 1mg/time og øges med 0,5-1 mg/time og dag

  33. Apomorfin test • Fastlæggelse af dosis sker i off-tilstand efter 12 timers pause med parkinsonmed. • Initialt 1 mg s.c. Hvis der ikke er opnået tilfredsst. reaktion efter 30 min., gives 2 mg s.c. • Dosis øges trinvis med mindst 40 minutters interval, indtil tilfredsst. motorisk reaktion er opnået (tærskelværdi). • Den daglige dosis kan derefter gives som 1-6 injektioner, højst 7 mg som enkeltdosis. • Er der brug for 6-10 daglige injektioner eller mere end 30 mg/dag, overvejes at give apomorphin som kontinuerlig s.c. infusion ved hjælp af elektronisk justerbar pumpe.

  34. Apomorfin behandling bivirkninger • Hæmolytisk anæmi (3%), eosinophili • Kvalme, opkastning, svimmelhed • Ortostatisme • Somnolens, træthed, konfusion • Hallucinationer, psykotiske symptomer

  35. Som ovenfor Lokale noduli på infusionsstedet Nyt infusionssted hver dag Max koncentration af apomorfirn er 5 mg/ml Apomorfin bivirkninger

  36. Apomorfin referencer • 1. Hagell P, Odin P. Apomorphine in the treatment of Parkinson´s disease. J Neurosci Nurs 2001;33:21-38 • 2. Kolls BJ, Stacy M. Apomorphine: a rapid rescue agent for the management of motor fluctuations in advanced Parkinson disease. Clin Neuropharmacol 2006;29:292-301 • 3. Obering CD, Chen JJ, Swope DM. Update on apomorphine for the rapid treatment of hypomobility („off“) episodes in Parkinson´s disease. Pharmacotherapy 2006;26:840-52

  37. Apomorfin referencer • 6. Dewey RB, Hutton T, LeWitt A et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of subcutaneously injected Apomorphine for parkinsonian off-state events. Arch Neurol 2001;58:1385-92 Evidence Level: Ib • 7. Pahwa R, Koller WC, Trosch RM, Sherry JH; APO303 Study Investigators. Subcutaneous apomorphine in patients with advanced Parkinson's disease: a dose-escalation study with randomized, double-blind, placebo-controlled crossover evaluation of a single dose. J Neurol Sci. 2007 Jul 15;258(1-2):137-43. Epub 2007 Apr 27 Evidence Level: Ib • 8. Pfeiffer RF, Gutmann L, Hull KL Jr, Bottini PB, Sherry JH; APO302 Study Investigators. Continued efficacy and safety of subcutaneous apomorphine in patients with advanced Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord. 2007 Mar;13(2):93-100. Epub 2006 Oct 18 Evidence Level: Ib

  38. Behandling med Duodopa • Indikation • Behandling af svær PS med motoriske fluktuationer og/eller dyskinesier på trods af optimal peroral behandling • Forudsætning • L-dopa respons • Uddannet PS sygeplejerske • Administration • Enteralgel. 1 ml indeholder 5 mg carbidopa og 20 mg levodopa. • Beregnet til enteral administration ved hjælp af elektronisk pumpe og permanent sonde i duodenum via perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG). • Initial behandling og indstilling af dosis via nasoduodenal sonde.

  39. Initial behandling og indstilling af dosis via nasoduodenal sonde

  40. Enteral administration ved hjælp af elektronisk pumpe og permanent sonde i duodenum via perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG).

  41. Duodopa kontraindikationer • Allergi overfor levodopa eller carbidopa • Ubehandlet snæver vinklet glaucom • Svær lever eller nyre sygdom, svær hjerte inkompensation, betydende hjerte arytmier, nylig apoplexi, • Pheochromocytom, hyperthyroidisme, Cushings syndrom • Kontraindikationer mod abdominal kirurgi • Betydende demens • Behandling med uselektiv MAO hæmmer eller MAO-A hæmmer

  42. Duodopa • Dosis udregnes på basis af tidligere oral levodopa behandling og behandling med dopamin agonister • Omregnes til levodopa ækvivalente doser • Vedligeholdelsesdosis. Individuelt, sædvanligvis 40-120 mg levodopa/time i 16 timer, bør holdes inden for 20-200 mg/time.Voksne. Morgenbolusdosis. Sædvanligvis 100-200 mg levodopa, højst 300 mg som bolus. Ekstra bolusdosis 10-40 mg levodopa efter behov. Hvis behovet for ekstra doser overstiger 5 gange pr. dag, bør vedligeholdelsesdosis forhøjes. • Som regel som monoterapi • Evt. dosis af dopamin agonist til natten

  43. Komplikationer • Infektion omkring sonden, peritonitis • Hypertrofisk granulationsvæv omkring sonden • Displacering af sonden op i ventriklen • Kateter knæk eller blokade • Kateter afkobling

  44. Referencer • Kurth MC, Tetrud JW, Tanner CM, et al. Double-blind, placebo-controlled, crossover study of duodenal infusion of levodopa/carbidopa in Parkinson’s disease patients with “on-off” fluctuations. Neurology 1993;43:1698-1703. • Evidence Level: Ib • Nyholm D, Nilsson Remahl AI, Dizdar N, Constantinescu R, Holmberg B, Jansson R, Aquilonius SM, Askmark H. Duodenal levodopa infusion monotherapy vs oral polypharmacy in advanced Parkinson´s disease. Neurology. 2005;64:216-23. • Evidence Level: Ib

More Related