UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARININ DİĞER POZİTİF HAVA YOLU BASINÇ (PAP) TEDAVİLERİ

1. UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARININ DİĞER POZİTİF HAVA YOLU BASINÇ (PAP) TEDAVİLERİ Dr. Zeynep Zeren Uçar İzmir Göğüs Hastalıkları Hastanesi

2. UYKUDA SOLUNUM BOZUKLULARI OUAS SUAS CSS UHHS Santral Uyku Apne Sendronu ObstrüktifUyku Apne Sendromu Uykuile ilişkili hipoventilasyon/ hipoksemik Sendromlar Cheyne-Stokes Solunumu

3. APAP (oto-CPAP) • Gereken basınç gece boyunca değişken ise • REM, pozisyon ve her gece değişen basınç ihtiyacı • Yüksek basıncı (12cmH2O ve ↑ ) ve CPAP’ı tolere edemiyorsa Hava yolu rezistansı Ve Kısıtlamasını saptamak Uygun basınç Değişimini sağlamak

4. APAP ALGORİTMALARI

5. APAP Kontrendikasyonları • KKY(Konjestif Kalp Yetmezliği) olan hastalar • Uyku ile ilişkili hipoventilasyon hipoksemi sendromu (OHS, KOAH, obstrüktif ve restriktif akc hast) • Horlaması olmayan hastalar (yalnızca hava yolu vibrasyonuna yanıt veren cihazlarla tedavi edilmemelidirler) APAP

6. UYKU İLE İLİŞKİLİ HİPOVENTİLASYON-HİPOKSEMİK SENDROMLAR • Hipoventilasyon (ICSD-2) • PaCO2>45mmHg • Uyanıklığa göre ↑pCO2 • pCO2 uyku - pCO2 uyanıklılık=10 mmHg • Uyku ile ilişkili hipoksemi (ICSD-2) • Uykuda Sp02%90↓>5 dakika+ min. Sp02≤%85 • Toplam uyku süresinin %30'nun ≥Sp02'nun %90↓

7. UYKUİLE İLİŞKİLİ HİPOVENTİLASYON-HİPOKSEMİK SENDROMLAR Konjenital santral alveoler hipoventilasyon Aşağı hava yolu obstrüksiyonuna bağlı uyku ile ilişkili hipoventilasyon-hipoksemi Nöromusküler ve göğüs duvarı bozukluklarına bağlı uyku ile ilişkili hipoventilasyon-hipoksemi Akciğerin parankimal ve vasküler patolojisine bağlı uyku ile ilişkili hipoventilasyon-hipoksemi İdiyopatik uyku ile ilişkili nonobstrüktif alveoler hipoventilasyon KOAH, Astım OHS, ALS, MG, spinal kord travması, kifoskolyoz, Tbc sekeli Kistik fibrozis, İnterstiyel Akc Hst, Orak Hücreli anemi

8. BiPAP (Bilevel pozitifhavayolubasıncı) • Sürekli sabit basınç (CPAP) uygulamak yerine, Bilevel cihazlar (BiPAP): inspirasyoniçin daha yüksek basınç= IPAP ekspirasyon içindaha düşük basınç= EPAP BPAP

9. PAP SEÇENEKLERİ

10. BiPAP MODLARI

11. 1. BiPAP S • Yüksek nazal hava akımını tolere edemeyen (12 cmH20 ↑) • Hava kaçağı olan veya pozitif basınca karşı nefes verme güçlüğü yaşayan OUAS hastalarında • Uyku ile ilişkili hipoventilasyon hipoksemik sendromlar (KOAH, OHS) BPAP

12. 2. BiPAP S/T • Uyku ile ilişkili hipoventilasyon/hipoksemik sendromu • Hiperkapni ile birlikte Restriktif akciğer hastalığı (kifoskolyoz), • Kronik obtrüktif akciğer hastalığı • Nöromusküler hastalığı (ALS) ve • Obesite hipoventilasyon sendromu • Ayrıca santral apne (Cheyne-Stokes solunumu) bildirilen vakalarda

13. BiPAP ST AYARLARI F=20 bpm IPAP = 20 cmH20 EPAP = 5 cmH20 I/E = 1/2 Ti= 1sn; Te= 2sn rt = 3 total rt = 0.675 sn P=15 cmH2O Ti > total rise time

14. 3. BiPAP S/T + Volüm Garantili Basınç Desteği (AVAPS) • Her solukta Vte ölçülmesi • Ortalama Vte ile hedef Vte karşılaştırılması • Hedef Vte’e ulaşmak için gerekli basıncın hesaplanması • Progressif olarak IPAP değerinin her bir solukta artırılması (< 1cmH2O/dk)

15. < 1 cmH2O/min IPAP Max IPAP Min EPAP Target Vt Vte = Vt patient Volüm Garantili Basınç Desteği (AVAPS) AVAPS Nedir? AVAPS ortalama ventilasyonu garanti etmek için otomatik olarak basınç desteğini ayarlar.

16. Volüm Garantili Basınç Desteği (AVAPS) Hangi Hastalara ? • Obezite Hipoventilasyon Sendromu: Hastanın tidal volümü (Vt) pozisyonla değişiyorsa • Uyku kalitesini ↑ için: Hastanın tidal volümü (Vt) uyku evreleri ile değişiyorsa • KOAHve Restriktif Bozukluğu olan hastalar: • Doğru zamanda doğru basıncı uygulamak • En etkin basıncı hasta komforu ve güvenliğini sağlayarak uygulamak

17. OBESİTE HİPOVENTİLASYON SENDROMU- PAP TEDAVİSİ 50 40 BPAP-S/T (AVAPS) Storre JH et al. CHEST 2006; 130:815–821

18. 4. ADAPTİF SERVO VENTİLASYON (ASV) Hangi hastada • Cheyne-Stokes Solunumu/ Santral Uyku Apnesi/Kompleks Uyku Apne sendromu • Amaç • Hastaya gerekli minimum basıncı uygulamak • Sürekli değişen basınç ihtiyacına cevap vermek • Gereksiz basınç artışlarının oluşturacağı santral apneleri önlemek

19. ASV Nedir? • Özellikle Cheyne-Stokes Solunumundaki solunum paternini düzeltmek için: • Apne ve Hipopne sırasında uygun ventilasyonu sağlamak için basınç desteği vermek • Hiperventilasyonve normal solunum sırasında basınç desteğini azaltmak. • Dinamik olarak IPAP her solukta gerektiği sürece değişir!

20. HAVA AKIMI BASINÇ ASV NASIL ETKİLİ OLUYOR? Hipopneler sırasındaki basınç desteği ile CO2 artışı önlenerek, sonraki solunum daha normal hale gelir. Cheyne-Stokes Solunumu düzelir.. Her bir Cheyne-Stokes solunumunda daha az basınç gerekir hale gelir.

21. PERSİSTAN Cheyne-STOKES SOLUNUMU

22. ASV Basınç Desteği

23. SANTRAL UYKU APNE SENDROMU-PAP SEÇENEKLERİ ASV Teschler H. et al. Am J Respir Crit Care Med 2001

24. SANTRAL APNE - BiPAP ST- ASV Morgenthaler TI et al. Sleep 2007

25. 5. Oto BiPAP • Endikasyon? • Daha düşük ortalama basınç/gece • Uyku etkinliği ve yapısına benzer etkiler oto BiPAP Pressure Max IPAP Setting 90% IPAP Setting 90% EPAP Setting Min EPAP Setting 23:00 3:00 7:00

26. Apne ve horlama ile EPAP artar Akım limitasyonu ve hipopne ile IPAP artar Oto-BiPAP • IPAP ve EPAP basıncı solunum olayının tipine göre değişir • IPAP: Akım kısıtlaması & Hipopne • EPAP: Apne & Horlama

27. BiPAP Bi-Flex 1 Bi-Flex 2 Bi-Flex 3 BiPAP (BiFlex) Flow A EPAP to IPAP B IPAP to EPAP C Eksalasyon sırasında A 1 B 2 3 1 2 C 3 • İnspirasyon ve ekspirasyonda hava akımını yumuşatarak solunumu daha fizyolojik ve komforlu hale getirir ve normal sinüzoidal solunumu taklit eder. • İnspirasyon ve ekspirasyonda hasta eforuna göre basıncını ayarlanan değerin altına düşürür.

28. POZİTİF HAVA YOLU BASINÇ SEÇENEKLERİ APAP CPAP APAP BPAP ASV AVAPS

29. UYKUDA SOLUNUM BOZUKLULARININ PAP TEDAVİSİ Oto-BiPAP OUAS SUAS CSS UHHS BiPAP (S/T,T,PC,AVAPS) Oto-CPAP BiPAP (S/T) BiPAP(S) BiPAP (S/T, ASV) Santral Uyku Apne Sendronu ObstrüktifUyku Apne Sendromu Uykuile ilişkili hipoventilasyon/ hipoksemik Sendromlar Cheyne-Stokes Solunumu

30. UYKUİLE İLİŞKİLİ HİPOVENTİLASYON/ HİPOKSEMİK SENDROMLARIN PAP TEDAVİSİ BiPAP S/T BiPAP S/T + 02 BiPAP S/T (AVAPS) + 02 BiPAP S/T + 02 Aşağı hava yolu obstrüksiyonuna bağlı uyku ile ilişkili hipoventilasyon-hipoksemi Nöromusküler ve göğüs duvarı bozukluklarına bağlı uyku ile ilişkili hipoventilasyon-hipoksemi Akciğerin parankimal ve vasküler patolojisine bağlı uyku ile ilişkili hipoventilasyon-hipoksemi İdiyopatik uyku ile ilişkili nonobstrüktif alveoler hipoventilasyon KOAH, Astım OHS, ALS, MG, spinal kord travması, kifoskolyoz, Tbc sekeli Kistik fibrozis, İnterstiyel Akc Hst, Orak Hücreli anemi

31. PAP CİHAZLARININ SEÇİMİ 10 cmH20 basınç desteğinde basınç/zaman eğrisi Tetiklemede gecikme KİMLERDE CİHAZ SEÇİMİ ÖNEMLİ! • Morbid obezite + Obesite hipoventilasyon sendromu vb. ileri derecede restriktif bozukluğu olan vakalar • Akut solunum yetmezliği gelişen hipoventilasyon-hipoksemik sendromu olan vakalar

35. HASTA ÖRNEĞİ- OUAS+Uyku İle İlişkili Hipoventilasyon-Hipoksemi sendromu (OHS) • 45y. Fabrikada müdür (eski basketbolcu) • 2 m, 190 kg (BMI:48) • Sigara (1.5pkt/gün) • SFT: Restriktif tip bzk • HT (+), DM (+) • Ph:7.37 p02:69 pC02:48 HC03:27 Sat:93%

39. 60

42. 12/18cmH20

43. 9/13cmH20 9/14cmH20

44. 9/14cmH20

46. HASTA ÖRNEĞİ-PAP TEDAVİ SONUCU • Ph: 7.40 p02:71 pC02:43 HC03:26 Sat:94% • Gündüz aşırı uyku hali yok • 1 aylık BiPAP kontrolünde 8 kg ↓ • Antidiyabetik tedavi ilaçları azaltıldı

47. Zor Vakalar- PAP Tedavisi • REM döneminde artan ve değişen EPAP basınç ihtiyacı olan uyku ile ilişkili hipoventilasyon-hipoksemi ile birlikte OUAS’ı olan vakaların tedavisi? • Morbid obez vakaların sırtüstü yüksek IPAP basınç ihtiyacının karşılanması? • Kompleks Uyku Apne Sendromu tedavisi?

48. GELECEKTE PAP TEDAVİSİ • Spontan solunumu daha taklit eden cihazlar • CO2 takibinin algoritmalarda yer alması • Tetikleme duyarlılığı arttırılmış ve solunumsal ihtiyaçlara daha iyi yanıt veren algoritmalara sahip otomatik cihazların geliştirilmesi ve bunların endikasyonlarının belirlenmesi • Amaç? Solunum kas yükünü azaltmak mı? Kan gazlarını düzeltmek mi? Uyku yapısını düzeltmek mi?