BOYUN İNSİZYONLARI

1. BOYUN İNSİZYONLARI Dr. Aydın MAMAK

2. TERCİH Cerrahın insizyon kararını etkileyen pekçok faktör mevcuttur: • 1- Primer lezyonun yeri • 2- Lenfadenopatinin yeri ve boyutu • 3- Radyasyon öyküsü • 4- Kozmetik • 5- Öncesinde boyun diseksiyonunun olması • 6- Cilt infiltrasyonu • 7- Postop. radyoterapi olasılığı • 8- Kişisel deneyim

3. SUBMANDİBULER İNSİZYON • Esas olarak submandibuler gland ekstirpasyonu ve üst nörovasküler kılıftaki LAP ekstirpasyonunda kullanılmaktadır. • İnsizyon uçları hafif kavisli olacak şekilde mandibula cisminin iki parmak altından yapılır.

4. SUBMANDİBULER İNSİZYON • Özellikle marginal mandibuler sinirin hasara uğramaması için dikkatli olunmalıdır. • Daha derin planda ise lingual sinir, hypoglossal sinir ve eksternal juguler sinir hasarından kaçınılmalıdır.

5. SUBMENTAL İNSİZYON • Lenfadenektomi, mentoplasti ve submental kist çıkarılmasında kullanılan insizyondur. • Çene altındaki cilt katlantı çizgisinden mylohyoid kasın arka kısmından yapılır.

6. SUBMENTAL İNSİZYON • Çene ve hyoid kemik arasında skar oluşumu ve skar kontraksiyonu submental bölgede mandibuler hareketlerde retraksiyona ve kozmetik deformiteye neden olabilir.

7. SCM ARKA SINIR İNSİZYONU • Lenfadenektomi, servikal ve brakial plexus, servikal spine, servikal sempatik trunkus ve arka servikal üçgen yaklaşımında kullanılan insizyondur.

8. SCM ARKA SINIR İNSİZYONU • İnsizyon SCM arka sınırı boyunca planlanan cerrahiye göre uzatılabilir. • Aksesuar sinir, servikal ve brakial plexus dalları veya servikal sempatik trunkus hasarından kaçınılmalıdır.

9. SCM ÖN SINIR İNSİZYONU • Zenker divertikülü rezeksiyonu, lenfadenektomi, servikal bronkojenik fistül veya kist çıkarılması, servikal özofagus yaklaşımında, vasküler cerrahi yaklaşımda ( Glomus tm, embolektomi, trombektomi) ve servikal omurganın anterior ekspozisyonunda kullanılır.

10. SCM ÖN SINIR İNSİZYONU • İnsizyon mandibuler açı seviyesinden başlayıp SCM’nin ön kenarı boyunca uzatılır. • Karotis comm., internal juguler ven, N. Vagus, N. Hypoglossus, N. Aksesorius hasarı ile karşılaşılabilir.

11. UNİLATERAL VEYA BİLATERAL BOYUN DİSSEKSİYONU İNSİZYONLARI

12. ÇİFT-Y İNSİZYONU • Martin tarafından 1957’de tarif edilmekle birlikte ancak tarihi değeri vardır. • Vertikal komponenti birbiriyle kesişen iki noktada dört üçgen oluşturur.

13. ÇİFT-Y İNSİZYONU • Ancak vertikal kenarın ve dört üçgenin büyük damarlar üzerinde yerleştirilmesi, bu flep tasarımının yara iyileşmesinin bozulmasına ve büyük damarların ekspozisyonuna yatkın hale getirir.

14. Y İNSİZYONU Avantajları: • Boyun üst kısmı ve mandibula iyi ekspoze edilir. • Gerektiğinde insizyon çeneye ve alt dudağa uzatılabilir. • Oral kavite ve orofarenksi ekspoze etmek gerektiğinde bu insizyon orta hat mandibulotomi ile kombine edilebilir.

15. Y İNSİZYONU • Dezavantajı ise boyun alt bölgesinin ekspozisyonunun zor olmasıdır.

16. APRON İNSİZYONU • Aynı taraf mastoid tip üzerinden başlar, öne doğru, klavikula üst kenarına paralel olarak eğilim alır ve krikoid kartilajın üzerini örten cildi çaprazlayarak aşağı doğru SKM kasın arka kenarı boyunca uzanır. • Karşı taraf SKM kasın ön kenarı boyunca devam ederek hyoid kemiğin büyük boynuzunun ucunda sona erer. Gerekirse insizyon boyun diseksiyonu yapılan tarafta omoklaviküler üçgene uzatılabilir.

17. APRON İNSİZYONU • Gelecekte ikinci bir boyun diseksiyonunun gerekli olabileceği düşünülürse karşı taraftaki insizyonu SKM kasın posterior kenarının arkasına yapmak ve karşı mastoid uca uzatmak daha iyi olacaktır. • Uygun şekilde yapılırsa insizyonun uzatılmasına gerek olmadan boynun üst ve alt kısmında genellikle mükemmel bir ekspozisyon elde edilir.

18. APRON İNSİZYONU • Bu yaklaşımda genellikle karşılaşılan sorun ameliyat sonrası dönemde özellikle öncesinde radyoterapi görmüş hastalarda oluşan üst flebin persistan ödemidir.

19. SHOBİNGER İNSİZYONU • Karotis arterini korumaya yönelik anteroinferiora oturan geniş üçgen şeklinde bir flep oluşturulur. • Posterior insizyon mastoid tipten başlar trapes kas üzerinde eğim alarak klavikulanın lateral üçte bir ve medial üçte ikisinin birleşme yerinde noktalanır.

20. SHOBİNGER İNSİZYONU • Karotis arterin korunması ve boyun orta bölgesinde daha az skar bırakması avantajıdır. • Dezavantajları ise flebin posterosüperior ucunun kan dolaşımı zayıftır. Ayrıca özellikle kısa ve yağlı bir boyunda SCM kas alt ucunun derinindeki yapıların ekspozisyonunun iyi olmamaktadır.

21. H İNSİZYONU • İki trifurkasyon ve dört üçgen meydana getirir. • Özellikle öncesinde radyoterapi görmüş hastalarda üçgenin bozulması ve insizyonun horizontal komponentine komşu kanlanmanın iyi olmayışı bu flep şeklinin kullanımını sınırlar.

22. CONLEY İNSİZYONU • Shobinger flebinin posterosüperior ucunun yaşam kabiliyetini arttırmak için yapılmış bir modifikasyonudur. • Flebin posterosüperior ucu inferiora yerleştirilir. İnsizyonun arka ayağı daha posteriordan yapılır. Arka ayak klavikulayı çaprazlayarak inferiora uzatılır.

23. CONLEY İNSİZYONU Dezavantajları: • Kısa yağlı bir boyunda boynun anteroinferior ekspozisyonunun iyi olmaması. İnsizyonun vertikal segmentinin çizgisel komponentinde skar kontraktürü gelişimi ve buna bağlı olarak ameliyat sonrası boyun hareketlerinde kısıtlılık gelişmesi.

24. MAC FEE İNSİZYONU • Çift transvers insizyondan oluşur. Üst ve alttaki insizyon ortada daha az eğimli olması dışında çift-Y insizyonunun bir benzeridir.

25. MAC FEE İNSİZYONU • Avantajı iyi bir kozmetik sağlamasıdır. • Dezavantajları ise; Kısa kalın bir boyunda zor disseksiyona neden olur, özellikle öncesinde radyoterapi görmüş hastalarda flebin merkezi segmentinin kan dolaşımının iyi olmaması ve bu nedenle ciltaltı seroma oluşabilir.

26. SUPRA VE İNFRAHYOİD FARİNGOTOMİ • Larenks kanserli hastalarda supra veya parsiyel larenjektomi için larenkse girişi sağlar. Ayrıca hipofarenks ve dil kökü tümör rezeksiyonunda da yapılır. Genelde apron flep insizyonu tercih edilir, ek bir insizyon olmadan trakeotomide açılmalıdır.

27. SUPRA VE İNFRAHYOİD FARİNGOTOMİ • 9, 10, 12 kafaçiftleri ve süperior larengeal ve rekürren sinir zedelenmeleri, postop. yumuşak doku amfizemi veya yumuşak doku enflamasyonu ile birlikte fistül, A. Karotis kommunis, eksternal ve internal karotis ve internal juguler zedelenmesi gibi komplikasyonları olabilir.

28. LATERAL FARENGOTOMİ • Hipofarenks tümörleri, posterior ve lateral larenks duvarını invaze eden tümörlerde kullanılır.Çoğu vakada apron flep insizyonu kullanılır.

29. LATERAL FARENGOTOMİ • 12. ve 10. kafaçifti hasarı, süperior larengeal ve rekürren hasarı, postop fistül ve yumuşak doku enflamasyonu, yumuşak doku amfizemi, eksternal ve internal karotis ve internal juguler zedelenmesi görülebilir.

30. JUGULER İNSİZYON • Parsiyel ve total tiroidektomi, trakeostomi, üst mediasten ve servikal trakeaya uygulanacak cerrahi prosedürlerde kullanılır. Diğer adı KOCHER insizyonudur. • Transvers ve hafif kavisli, suprasternal fosa yerleşimli bir insizyondur. Manibrium sterninin bir parmak üzerindedir. İnsizyon mümkün olduğunca aşağıdan yapılmalıdır ki insizyon izi yaka tarafından kapatılsın. • Anterior juguler ven hasarı, inferior ve süperior tiroid arter kanaması, rekürren sinir hasarı konusunda dikkatli olunmalıdır.

31. MEDİAN BOYUN İNSİZYONU • Parsiyel larenjektomi ve larenksdeki diğer cerrahi prosedürler için, uçuca anastomozlu trakeal stenoz cerrahisinde ve trakeotomide kullanılır • İnsizyon tiroid kartilajın anterior sınırından krikoid kartilaja kadar aşağı uzatılır. Eğer gerekli ise üstte hyoid altta suprasternal çukurluğa kadar insizyon uzatılır.

32. MEDİAN BOYUN İNSİZYONU • Rekürren sinir hasarı, larenksin skatrisyel fiksasyonuna bağlı yutma güçlüğü ve süperior larengeal sinir hasarı meydana gelebilir.

33. LARENKS ÜSTÜ TRANSVERS İNSİZYON • Tiroglossaal duktus kisti ve fistüllerinin rezeksiyonunda, süperior larengeal nöraljinin nörolizis amaçlı tedavisinde, üst larenks bölgesine uygulanacak cerrahi müdahalelerde kullanılır. İnsizyon tiroid kartilajın üst kenarından horizontal olarak yapılır. • Süperior larengeal arter-ven-sinir hasarından kaçınılmalıdır.

34. SUPRAKLAVİKULER İNSİZYON • Brakial pleksus cerrahisi, diagnostik lenfadenektomi, subklavian ven ve arterinin veya subklavian ve internal juguler ven junctionunun ekspozisyonu, servikal kosta rezeksiyonu amacı ile kullanılır. • Brakial pleksus ve frenik sinir hasarı, torasik duktus hasarına bağlı şiloz fistül veya şilotoraks oluşabilecek komplikasyonlardır.

35. MEDİAN MANDİBULOTOMİ • Oral kavite, ağız tabanı, orofarenks ve dil kökünün ilerlemiş tümörlerinde kullanılır. • Orta hatta alt dudağı ayırmak için birçok insizyon tanımlanmıştır. Tüm vakalara bakıldığında vertikal midline insizyon kozmetik olarak iyi sonuçlar vermektedir.

36. MEDİAN MANDİBULOTOMİ • Mandibulanın zigzag olarak insize edilmesi postop. osteotomi bölgesinin internal fiksasyonunun stabilitesini artırır. • Mental sinir, lingual sinir, hipoglossal sinir, submandibuler duktus ve lingual arter hasarı ve postop. mandibula unstabilitesi ve osteomyeliti oluşabilecek komplikasyonlardır.

37. LATERAL MANDİBULOTOMİ • Posterior oral kavite, orofarenks, posterior dil ve dil kökü ve posterior farenks duvarı yerleşimli tümörlerde kullanılır. • İnsizyon mandibulanın iki parmak altında marginal mandibuları korumak amaçlı yapılır.

38. LATERAL MANDİBULOTOMİ • Dudak, diş, dil, ağız tabanı, posterior oral kavite ve orofarenks ( inferior labial sinir, inf alveolar sinir, lingual sinir, hipoglossal sinir, glossofarengeal sinir) sensorial ve motor sinir hasarı, mandibulanın unstabil fiksasyonu ve osteomyeliti, fistül, dilin dil skarına veya dil hareket azlığına bağlı çiğneme ve konuşma yetersizliği, yutmanın farengeal fazında yetersizlik gelişebilir.

39. SUPRAORBİTAL İNSİZYON • Kronik frontal ve persistan frontal sinüzit, frontal sinus fraktürleri, kronik ve akut frontal sinüzitin inflamatuar koplikasyonlarında ( abse formasyonu, orbital tutulum, mukosel) kullanılır.

40. SUPRAORBİTAL İNSİZYON • İnsizyon; kaşın orta hat kısmından başlar, gözün medial kantusu ile nasal dorsum arasında aşağı doğru eğim yaparak inferior orbital sınıra kadar uzanır. • Supraorbital sinirin medial palpebral ligamant yapışma bölgesinin hasarı, troklear sinir hasarı.

41. EYEGLASS (GÖZLÜK ) İNSİZYONU • İnsizyon şekli adından anlaşıldığı gibi gözlük çerçevesi şeklindedir. Bir çift supraorbital insizyonun nasal kök hizasında birleşmesinden oluşur. Bilateral frontal sinus operasyonlarında, BOS fistülü tamirinde kullanılır.

42. MİDFASİAL DEGLOVİNG • Orta yüz hattı, nasal septum, maksiller sinus, nasal kavite, ve paranasal sinus sistemi, klivus tümörleri, geniş orta yüz fraktürlerinde kullanılır. • Orta yüz hattı, nasal pramit ve maksiller sinus ve orbita çevre dokulara direk girişi sağlayan bir prosedürdür.

43. MİDFASİAL DEGLOVİNG • Gingiva mukazal bileşkenin hemen altından süperior oral vestibüle yapılan bilateral sublabial insizyonla başlanır. Sonra heriki nasal vestibul tabanının laterali boyunca alanın medail tarafına kadar uzanan transfiksiyon insizyonu yapılır.

44. MİDFASİAL DEGLOVİNG • Oral vestibülün skar kontraksiyonu, infraorbital sinir hasarı, nasal vestibüler stenoz, nasal kartilaj deformitesi oluşabilecek komplikasyonlardır.

45. PARANASAL İNSİZYON (LATERAL RİNOTOMİ) • Yüz orta hattı ve paranasal sinüsleri tutan tümörlerde kullanılır. • İnsizyon oküler kantusun, hemen kaşın medial bitiş kısmından aşağı doğru iner ve nasofasial oluğun kenarından lateral alar tabanın çevresinden üst dudak orta kısmına doğru uzatılır.

46. PARANASAL İNSİZYON (LATERAL RİNOTOMİ) • Lakrimal duktus hasarı , ekstropion ve epifora ile birlikte alar göz kapağı distorsiyonu, infra orbital sinir hasarına bağlı yanakta hipoestezi, oral vestibul dokusunda kalın sıkar,diş kökü hasarı oluşabilecek komplikasyonlardır.

47. SÜTÜR ŞEKİLLERİ

48. BASİT TEK TEK (SİMPLE İNTERRUPTED) SÜTÜR • En sık uygulandığı bölge cilttir. Yaklaşık 1 cm aralıklarla yara dudaklarından 7-10mm aralıklarla uygulanan en eski tekniklerden biridir. • Bu amaçla genellikle 3:0 non-absorban materyaller kullanılır.

49. Devamlı sütürlara göre en önemli avantajı operasyonu takip eden günlerde gerektiğinde cildin aralanarak içerideki seröz veya infektif koleksiyonların kolayca boşaltılabilmesine olanak sağlamasıdır. İntestinal sistemde de kullanıldığı gibi, safra yolları, üreter gibi dar lümenli dokularda daralmaya yol açmayacağı için tercih edilir.

50. Basit sütür uygulanırken düğümün insizyon üzerine oturtulmamasına çalışılmalıdır.