Séance de restitution (date) ES : à du au

1. Séance de restitution (date) ES : à du au

2. Avant-propos • La restitution ne donnera pas lieu à un débat. • Retransmission « à chaud » des principales observations réalisées par l’équipe d’experts visiteurs.

3. Les enjeux de la 2ème procédure • Meilleure appréciation du service médical rendu • Développement de l’évaluation des pratiques professionnelles • Renforcement des dimensions transversales management et gestion des risques • Avec un double regard : - la mesure du niveau de qualité atteint - l’appréciation de la dynamique observée dans votre établissement • Suivi des décisions de la procédure Version 1

4. Suivi des RECOMMANDATIONS de la procédure Version 1 Réalisé En cours Non réalisé Recommandation 1

5. Suivi des RESERVES de la procédure Version 1 Réalisé En cours Non réalisé Réserve 1

6. RESSOURCES TRANSVERSALES Ressources humaines Fonctions hôtelières & logistiques Qualité & gestion des risques Qualité & sécurité de l’environnement Système d’information PRISE EN CHARGE DU PATIENT Droits et satisfaction du patient Dossier patient Parcours du patient Accueil Sortie Modalités de restitution POLITIQUE & QUALITE DU MANAGEMENT ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

7. Satisfait Satisfait en grande partie Satisfait partiellement  Ne satisfait pas Principaux axes d’amélioration annoncés oralement Non applicable !!! Les codes couleur ne préjugent pas des décisions du Collège de la HAS Codes couleur de la restitution

8. Management Orientations stratégiques Prise en compte Besoins population Partenariats Réseaux Implication Direction Instances Responsables Pilotage des secteurs d’activités Réf 1 Politique de communication Communication interne Communication externe Evaluation Réf 5 Satisfaction des correspondants externes Orientations stratégiques  Comparaison entre établissements Politique d’optimisation des ressources Maîtrise des coûts Investissement Réf 7

9. Ressources humaines Politique RH Projet Social GPEC Conditions de travail Risques Professionnels Motivation des professionnels Dialogue Social Réf 3 Gestion des RH Recrutement Accueil Intégration Formation Evaluation des personnels Gestion Administrative Réf 8 Evaluation Politique RH

10. Fonctions hôtelières et logistiques Organisation et maîtrise de la qualité des fonctions hôtelières et logistiques Qualité et hygiène en restauration Réf 9 Qualité et hygiène en blanchisserie et dans le circuit du traitement du linge Evaluation Prestations logiques Transport du patient : continuité des soins, dignité, confidentialité, hygiène, sécurité Approvisionnements

11. Qualité et gestion des risques Politique d’amélioration de la qualité et de gestion des risques Objectifs définis par la Direction et les instances Politique d’EPP intégrée Réf 6 Management de la qualité Ecoute patient Programme d’amélioration continue Formation Déploiement de la démarche Gestion documentaire Réf 10 Gestion des risques Sources d’information Gestion organisée et coordonnée Analyse, Hiérarchisation Traitement Gestion de crise Plans d’urgences Réf 11 Veille sanitaire Traçabilité des produits de santé Alerte sanitaire Coordination avec Gestion des Risques Coordination avec Structures régionales et nationales Réf 12 Evaluation Programme Qualité et Gestion des Risques

12. Qualité et sécurité de l’environnement Programme de surveillance et de prévention du risque infectieux Réf 13 Patients et activités identifiés Programme de surveillance adapté Dispositions pour la prévention et la maîtrise du risque infectieux Bon usage des antibiotiques Signalement des Infections nosocomiales Dispositif d’alerte, identification et gestion d’un phénomène épidémique

13. Qualité et sécurité de l’environnement Gestion des risques liés aux dispositifs médicaux Réf 14 Prétraitement et désinfection des dispositifs médicaux Stérilisation Maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux

14. Qualité et sécurité de l’environnement Gestion des risques liés à l’environnement Réf 15 Hygiène des locaux Maintenance et contrôle de la qualité de l’EAU Maintenance et contrôle de la qualité de l’AIR Elimination des déchets, DASRI

15. Qualité et sécurité de l’environnement Sécurité et maintenance des bâtiments, installation et des équipements Réf 16 Suivi de la sécurité Prévention du risque incendie Maintenance préventive et curative Sécurité des biens et des personnes Conservation des biens Mesures préventives pour la sécurité des personnes Réf 17

16. Système d’information et Dossier Patient Politique du système d’information et du dossier patient Politique du système d’information en cohérence avec les orientations stratégiques Politique dossier patient : qualité et continuité des soins Réf 4 Le Système d’Information Système d’information et prise en charge des patients Identification du patient Sécurité du système d’information Réf 18 Le dossier patient Réf 28 Tenue du dossier patient Traçabilité des informations actualisées Informations accessibles en temps utiles Accès au dossier patient Evaluation Système d’information

17. Droits et satisfaction du patient Place du patient et de son entourage Respect des droits du patients : priorité Réflexion éthique Participation des usagers Réf 2 Information du patient Conditions de séjour Soins et état de santé Personnes à informer Information si EIG Réf 19 Consentement et volonté du patient Volonté, consentement éclairé Réf 20 Dignité du patient et confidentialité Réf 21 Confidentialité des informations Dignité et intimité Prévention de la maltraitance Evaluation Satisfaction patients Réclamations - plaintes Délai d’attente

18. Synthèse Prise en charge du patient - HAD Laboratoires Prise en charge médicamenteuse Rééducation / soutien Imagerie Admission programmée Transport Transport Sortie Prise en charge du patient Admission non programmée Décès Evaluation initiale Dons d’organes et tissus PEC adaptées Education thérapeutique Douleur Soins palliatifs Continuité des soins EPP

19. Accueil du patient et de son entourage Réf 22 Accueil et locaux adaptés pour les handicaps Permanence de l’accueil Accueil des détenus Hébergement et restauration des accompagnants

20. Prise en charge du patient se présentant pour une urgence Réf 23 Recours à un avis spécialisé Disponibilité des lits Accueil organisé Professionnels formés Délai compatible avec impératifs de sécurité

21. Evaluation initiale et suivi du projet thérapeutique Réf 24 Patient et entourage partie prenante du projet Recueil des données Coordination des professionnels Réflexion bénéfice -risque Liberté d’aller et venir

22. Situations nécessitant une prise en charge adaptée Réf 25 Etat nutritionnel Conduites addictives Maladie thrombo embolique Prévention des chutes Risque suicidaire Prévention des escarres

23. Prise en charge de la douleur Réf 26 Organisation, protocoles, évaluation Implication et participation du patient Professionnels formés

24. Continuité des soins Réf 27 Règles de responsabilité, de présence, de concertation et de coordination Prise en charge des urgences vitales

25. Fonctionnement des laboratoires Réf 29 Prescriptions justifiées Règles de réalisation des examens Transmission des résultats

26. Fonctionnement des secteurs d’imagerie et d’exploration fonctionnelle Réf 30 Prescriptions justifiées Règles de réalisation des examens Transmission des résultats

27. Circuit dumédicament Réf 31 Dispensation Administration et traçabilité Demandes urgentes Prescriptions

28. Fonctionnement des secteurs d’activité interventionnelle Réf 32 Planification et organisation Continuité de la prise en charge pré-, per- et post-interventionnelle Gestion des Événements indésirables

29. La radiothérapie Réf 33 Organisation permettant d’assurer la qualité en radiothérapie

30. Don d’organes ou tissus à visée thérapeutique Réf 34 Participation à un réseau de prélèvements d’organes et tissus Professionnels et publics sensibilisés Bonnes pratiques de prélèvements

31. Activités de rééducation et/ou soutien Réf 35 Prise en charge pluri professionnelle Information réciproque et collaboration

32. L’éducation thérapeutique du patient Réf 36 Programme adapté mis en place

33. Sortie du patient Réf 37 Planification avec le patient, son entourage et les professionnels aval Continuité de la prise en charge organisée

34. Prise en charge du patient en soins palliatifs Réf 38 Volonté du patient prise en compte Prise en charge des besoins spécifiques Accompagnement psychologique des professionnels

35. Décès du patient Réf 39 Prise en charge adaptée Accueil et Accompagnement de l’entourage Accompagnement psychologique des professionnels

36. ÉVALUATIONDES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

37. Évaluation des pratiques professionnelles • Politique institutionnelle en matière d’EPP • Dynamique de la démarche

38. Le choix d’une thématique porteuse de potentialités d ’amélioration L’analyse de l’organisation et des pratiques Le positionnement par rapport à des références (recommandations, référentiels, pratiques d’autres équipes) La définition d’objectifs d’amélioration La mise en œuvre d’actions d’amélioration La mesure des résultats de ces améliorations Évaluation des pratiques professionnelles Au sein des références 40,41 et 42 : deséléments d’appréciationcorrespondant auxétapes de conduite de projet 38 ACC01_T028_B Information des établissements de santé (V2007)

39. Réf. 40 Évaluation de la pertinence despratiques

40. Réf. 41 Évaluation des risques liés aux soins

41. Réf. 42 Évaluation de la prise en charge d’une pathologie ou problème de santé

42. Réf. 42 Évaluation de la prise en charge d’une pathologie ou problème de santé

43. Réf. 42 Évaluation de la prise en charge d’une pathologie ou problème de santé

44. Synthèse des actions remarquées par les EV 1 - Politique et qualité du management 2 - Ressources transversales 3 - Prise en charge du patient 4 - Évaluations et dynamiques d’amélioration

45. Après la visite • Réception du rapport des experts dans les 2mois suivant la fin de la visite, • Délai d’un mois pour formuler d’éventuelles observations, • Décision de la HAS, • Réception du rapport de certification, • Délai d’un mois pour formuler d’éventuelles contestations, • Nouvelle délibération de la HAS en cas de contestation, • Réception du rapport de certification intégral et définitif, transmission à l’ARH, mise en ligne sur le site Internet de la HAS, • Possibilité d’un commentaire de l’ES sur le site Internet de la HAS en fin de procédure.

46. Niveaux de décision • Certification • Certification avec suivi • Certification conditionnelle = visite de suivi • Non certification (pas en première intention => si pas d’amélioration à la visite de suivi) Rapport de suivi Visite de suivi

47. Merci de votre accueil et de votre attention.