Self Assessment 2011

1. Self Assessment 2011 เรวดี ศิรินคร ประชุมวิชาการ Spirituality in Psychiatry ห้องดอนเมือง 1-2 โรงแรมอมารี ดอนเมือง กรุงเทพมหานคร วันที่ 5 สิงหาคม 2554

2. แนวคิดการพัฒนาคุณภาพ

3. แนวคิดพื้นฐานของกระบวนการ Hospital Accreditation (HA) 1 คุณภาพและความปลอดภัย กระบวนการ เรียนรู้ การพัฒนาตนเอง การประเมินจากภายนอก (เยี่ยมสำรวจ) การรับรองคุณภาพ การประเมินตนเอง ค่านิยมและแนวคิดหลัก -HA เป็นกระบวนการเรียนรู้ -มุ่งเน้นผู้ป่วยและสุขภาพ -พัฒนาต่อเนื่อง อะไรคือสิ่งที่คาดหวังจากผู้เยี่ยมสำรวจ อะไรคือพฤติกรรมที่ผู้เยี่ยมสำรวจไม่พึงปฏิบัติ 2

4. แนวคิดสำคัญของกระบวนการ HA

5. 3C - PDSA ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง ความรับผิดชอบของวิชาชีพ Evidence-based Practice การเรียนรู้ ลักษณะผู้ป่วย ลักษณะงาน คุณค่าและความท้าทาย 5

6. สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาลสถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล Service Profile กรอบที่ใช้กำกับการพัฒนาคุณภาพ ของแต่ละหน่วยในองค์กร หลักคิดสำคัญ (Core Values & Concepts) ทำงานประจำให้ดี มีอะไรให้คุยกัน ขยันทบทวน เป้าหมายชัด วัดผลได้ ให้คุณค่า อย่ายึดติด บริบท ความต้องการ ของผู้รับผลงาน ข้อกำหนด ทางวิชาชีพ จุดเน้น ขององค์กร ทบทวน ประเมิน เรียนรู้ ประเด็นคุณภาพที่สำคัญ ตัวชี้วัด Study Performance Purpose พันธกิจ/เจตจำนง (หน้าที่ & เป้าหมาย) Act Do วัตถุประสงค์ ปรับปรุง Process ประเด็นสำคัญ ความเสี่ยงสำคัญ ความต้องการ ความคาดหวัง Plan กระบวนการหลัก ออกแบบระบบ โรค/หัตถการสำคัญ (เฉพาะบริการดูแลผู้ป่วย) ประเด็นย่อยในแต่ละ กระบวนการ/โรค

7. บันได 3 ขั้นสู่ HA วิสัยทัศน์: เป็นผู้นำทางด้าน...... ขั้นที่ 1 อุดรูรั่ว (ทำงานประจำให้ดี มีอะไรให้คุยกัน ขยันทบทวน) ขั้นที่ 2 ปรับทิศ (เป้าหมายชัด วัดผลได้ ให้คุณค่า อย่ายึดติด) ขั้นที่ 3 เร่งความเร็ว (ผลล้พธ์ที่ดี มีวัฒนธรรม นำมาตรฐานมาใช้)

8. ทำไมต้องพื้นที่พัฒนา 4 วง เพื่อเลือกใช้เครื่องมือคุณภาพที่เหมาะสมกับแต่ละลักษณะพื้นที เพื่อพัฒนาให้ครอบคลุมทุกลักษณะพื้นที่ เพื่อพิจารณาโอกาสซ้ำซ้อน โอกาสประสาน โอกาสกำหนดบทบาทหน้าที่ให้ชัดเจน รพ.เน้นพัฒนาระดับหน่วยมากกว่าด้านอื่นๆ

9. ครุ่นคิด และใคร่ครวญ • ทำไมต้องพิจารณาการพัฒนาคุณภาพในลักษณะ 4 วง • วงกลมที่ซ้อนกันสื่อให้เราต้องพิจารณาในเรื่องอะไร • 4 วงมีความสัมพันธ์กับทีมงานที่รับผิดชอบอย่างไร • 4 วงมีความสัมพันธ์กับมาตรฐาน HA อย่างไร • ใครควรเป็นผู้ monitor ความก้าวหน้าของการพัฒนาทั้ง 4 วงในภาพรวม • โรงพยาบาลมักให้ความสำคัญกับวงไหน และวงไหนที่ได้รับความสำคัญน้อยกว่าที่ควร

10. การประเมินตนเอง

11. หัวใจสำคัญของการประเมินตนเอง การประเมินตนเอง ควรนำไปสู่การพัฒนา คุณภาพและความปลอดภัย กระบวนการ เรียนรู้ การพัฒนาตนเอง การประเมินจากภายนอก (เยี่ยมสำรวจ) การรับรองคุณภาพ การประเมินตนเอง ค่านิยมและแนวคิดหลัก -HA เป็นกระบวนการเรียนรู้ -มุ่งเน้นผู้ป่วยและสุขภาพ -พัฒนาต่อเนื่อง

12. พื้นที่การพัฒนา กับ 6 เส้นทาง

13. ทำไมต้องเป็นเส้นทางการพัฒนา 6 Tracks เพื่อมีแนวทางเดินที่ชัดเจนในการพัฒนา เพื่อให้เห็นจุดเริ่ม การเติบโต และการเชื่อมโยง อย่างเป็นขั้นตอน เพื่อมิให้การพัฒนาหยุดชะงักอยู่ที่จุดใดจุดหนึ่ง

14. ครุ่นคิด และใคร่ครวญ • track สื่อให้เราต้องพิจารณาในประเด็นสำคัญอะไร • การพัฒนาตามแต่ละ track ควรเริ่มต้นอย่างไร สุดท้ายจะไปลงเอยอย่างไร • จะนำแนวคิดเรื่อง learning มาใช้กับการพัฒนา 6 tracks อย่างไร

15. 6 QI Tracks & 4 Domains 2. Patient Safety 3. Clinical Population 1. Unit Optimization 4. Standard Implementation 5. Strategic Management 6. Self Assessment

16. Track 1 : Unit Optimization 3P ในงานประจำ หัวหน้าพาทำคุณภาพ กิจกรรมคุณภาพพื้นฐาน ค้นหาความหมาย/ความเชื่อมโยงใน Service Profile CQI ทบทวนการบรรลุเป้าหมายของหน่วยงาน กำหนดแผนการพัฒนาหน่วยงานเพิ่มเติม เชื่อมโยงกับระบบงานสำคัญ 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

17. Track 1 : Unit Optimization แนวคิดพื้นฐาน คือการใช้ 3P หัวหน้าพาทำคุณภาพ กิจกรรมคุณภาพพื้นฐานต่างๆ ระบบข้อเสนอแนะ, 5ส., พฤติกรรมบริการสู่ความเป็นเลิศ, สุนทรียสนทนา, KM Service Profileเป็นเครื่องมือสำหรับวางแผนและติดตามการพัฒนาคุณภาพและการบรรลุเป้าหมายของหน่วยงาน กิจกรรมทบทวนคุณภาพ เป็นกระจกส่องตัวเอง เป็นเครื่องมือในการหาโอกาสพัฒนา ควรเลือกสรรให้เหมาะสมกับแต่ละหน่วยงาน การพัฒนาคุณภาพของหน่วยงาน เชื่อมโยง Performance Management System 3P ในงานประจำ หัวหน้าพาทำคุณภาพ กิจกรรมคุณภาพพื้นฐาน ค้นหาความหมาย/ความเชื่อมโยงใน Service Profile CQI ทบทวนการบรรลุเป้าหมายของหน่วยงาน กำหนดแผนการพัฒนาหน่วยงานเพิ่มเติม เชื่อมโยงกับระบบงานสำคัญ 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

18. หัวหน้าพาทำคุณภาพ: หมั่นถามกันเป็นประจำ พรุ่งนี้จะทำอะไรให้ดีขึ้น (continuous improvement) จะทำให้งานง่ายขึ้นอย่างไร จะทำให้เพื่อนของเราทำงานง่ายขึ้นอย่างไร (internal customer) จะเพิ่มคุณค่าให้ผู้รับผลงานของเราอย่างไร (external customer) เราทำหน้าที่ตามเป้าหมายของหน่วยงานสมบูรณ์หรือยัง

19. Track 2 : Patient Safety ทบทวนความครอบคลุมของกิจกรรมทบทวน ใช้ประโยชน์จากกิจกรรมทบทวน RCA, Standardized Work ตามรอย PSG: SIMPLE & Improve ทบทวน / วางระบบบริหารความเสี่ยง วิเคราะห์ความเสี่ยง/ป้องกัน (หน่วยงาน/ระบบงาน) Trigger Tool บูรณาการข้อมูล & ระบบบริหารความเสี่ยง 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

20. การทบทวนเพื่อค้นหาโอกาสพัฒนาการทบทวนเพื่อค้นหาโอกาสพัฒนา การทบทวนเวชระเบียน ประเมินผู้ป่วย Assessment จำหน่าย Discharge รับเข้า Entry วางแผน Planning ดูแลตามแผน Implementation ประเมินผล Evaluation การทบทวนข้างเตียง การทบทวนอื่นๆ การทบทวนคำร้องเรียนของผู้ป่วย การทบทวนเหตุการณ์สำคัญ (เสียชีวิต ภาวะแทรกซ้อน) การค้นหาความเสี่ยง การทบทวนศักยภาพ (การส่งต่อ การตรวจรักษา) การติดเชื้อในโรงพยาบาล การใช้ยา การใช้ทรัพยากร การใช้ความรู้วิชาการ – gap analysis ตัวชี้วัด Care & Risk Communication Continuity & D/C plan Team work HRD Environment & Equipment Holistic Empowerment Lifestyle Prevention 21

21. คุณค่าของ SIMPLE คือความปลอดภัยสูงสุดสำหรับผู้ป่วย

22. PSGs สำหรับทุกโรงพยาบาล I 1 Hand hygiene M 1.2 Improve the safety of high-alert drug M 3 Medication Reconciliation M 9 Blood safety P 1 Patients identification P 2.1 Effective communication –SBAR P 2.3 Communicating critical test results E 1 Response to the deteriorating patient E 3 Acute coronary syndrome E 4 Maternal & neonatal morbidity

23. PSGs เพิ่มสำหรับ รพ. ใหญ่ S 1 SSI prevention S 2 Safe anesthesia S 3.2 Surgical safety checklist I 2.2 VAP prevention I 2.3 Central line infection prevention L 1 Avoiding catheter and tubing mis-connections E 2 Sepsis

24. Track 3 : Clinical Population วิเคราะห์โรคสำคัญ / เป้าหมาย / ประเด็นสำคัญ (20 โรค) ตามรอย กำหนดประเด็นพัฒนาที่ชัดเจน ดำเนินการพัฒนา สรุป Clinical Tracer Highlight 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

25. ใช้ตัวตามรอยทางคลินิก (Clinical Tracer) เพื่อเรียนรู้และพัฒนาทุกองค์ประกอบในระบบงาน Quality Process Critical to Quality 1. ตามรอยกระบวนการพัฒนา บริบท ประเด็นสำคัญ Content Treatment Goals 2. ตามรอยกระบวนการดูแลผู้ป่วย วัตถุประสงค์ Integration 3. ตามรอยระบบอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง Result การปฏิบัติที่ดี โอกาสพัฒนา ตัวชี้วัด ติดตามผลลัพธ์ การพัฒนาคุณภาพ การดูแลผู้ป่วย

26. Asthma: Treatment Goals Performance Standards CTQ ใช้ยาเหมาะสมกับระดับความรุนแรง /การควบคุมโรค Treatment Goals ลดการอักเสบ ของหลอดลม ควบคุมสิ่งแวดล้อม Customer need ทำกิจกรรมต่างๆ ได้ตามปกติ เพิ่มสมรรถภาพ ของปอด กายภาพบำบัด และการฝึกหายใจ กรอบความคิดเพื่อให้เขียน clinical tracer highlight ได้สมบูรณ์และตรงประเด็น จัดการกับการกำเริบ/ ภาวะฉุกเฉิน

27. Track 4 : Standard Deployment กำหนดโครงสร้างทีมนำระดับกลาง ทีมที่เกี่ยวข้องศึกษาแนวทางใน SPA ตามรอยเพื่อเห็นของจริง & อิงวิจัย พัฒนาระบบ เชื่อมโยงกับหน่วยงานและระบบอื่นๆ เขียน SA ตามมาตรฐานตอนที่ I-IV 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

28. ทำไมต้องใช้มาตรฐานนำ มาตรฐานให้แนวทางที่ชัดเจนว่าแต่ละระบบงานนั้นทำไปเพื่ออะไร ควรทำอะไรบ้าง เชื่อมโยงกันอย่างไร มาตรฐานทำให้เกิดความสมบูรณ์ในแต่ละระบบงาน มาตรฐานเป็นกติการ่วมในการประเมิน มาตรฐานจะเกิดประโยชน์เมื่อทำให้มีชีวิตในงานประจำ

29. มาตรฐาน HA/HPH (2006) มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับเฉลิมพระเกียรติ ฉลองสิริราชสมบัติ ครบ 60 ปี

30. บันไดขั้นที่ 3 กับ 4 วง I-6 Process Management III Patient Care Process II Key Hospital Systems I Overview Of Organization Management

31. Track 5 : Strategic Management ทบทวนความท้าทายขององค์กร ทบทวนแผนกลยุทธ์ / ตัวชี้วัด เก็บข้อมูลตัวชี้วัด baseline ถ่ายทอดแผนและตัวชี้วัดสู่ระดับต่างๆ ทบทวน/ปรับแผนกลยุทธ์ ประมวลผลข้อมูลตัวชี้วัด 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

32. “3P” กับ “5 คำถาม” เพื่อมองระบบงาน “3P”& Strategic Management Strategic Challenges Key Projects, Processes, Activities [I-6.1 / I-6.2a] KPI Monitoring [I-4.1a / IV] Strategic Objectives [I-2.1b] Purpose Process Performance Performance Analysis, Review, & Improvement [I-4.1b / I-6,2b]

33. Strategic Plan & KPI Monitoring Interview วัตถุประสงค์ • เพื่อเรียนรู้วิธีการในการจัดทำแผนกลยุทธ์ของโรงพยาบาลที่จะทำให้สอดคล้องกับบริบท รวมทั้งข้อมูลต่างๆ ที่นำมาใช้วิเคราะห์เพื่อกำหนดวัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ และการจัดทำแผนปฏิบัติการ • เพื่อเรียนรู้ปัญหาอุปสรรคในการนำแผนกลยุทธ์และแผนปฏิบัติการไปสู่การปฏิบัติ • เพื่อเรียนรู้วิธีการติดตามความก้าวหน้าและการบรรลุวัตถุประสงค์ที่กำหนดไว้ รวมทั้งการนำข้อมูลต่างๆ มาวิเคราะห์

34. ประเด็นที่ควรทบทวน • มีการระบุความท้าทายขององค์กรชัดเจนหรือไม่ • แผนกลยุทธ์มีการจัดระบบและหมวดหมู่ที่เข้าใจง่าย มีลำดับชั้นของวัตถุประสงค์ และกำหนดความคาดหวังของวัตถุประสงค์ชัดเจนหรือไม่ • วัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์สอดคล้องกับความท้าทายหรือไม่ ครอบคลุมความท้าทายสำคัญหรือไม่ • มีตัวชี้วัดที่วัดการบรรลุวัตถุประสงค์แต่ละระดับหรือไม่ • มีการกำหนดวิธีการประเมินการบรรลุวัตถุประสงค์อื่นๆ ในกรณีที่ไม่เหมาะที่จะใช้ตัวชี้วัดหรือไม่

35. Track 6 : Self Assessment Overall Scoring Hospital Profile วางแผนวิจัยและทำวิจัย กำหนด KPI Alignment วิธีการเขียน SA Scoring 2011 (Detailed Scoring) เขียน SA ตามมาตรฐานตอนที่ I-IV 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

36. Hospital Profile 2008 (Context, Direction, Result) 2. บริบทขององค์กร 1. ข้อมูลพื้นฐาน ก.สภาพแวดล้อมขององค์กร 2.1 ขอบเขตการให้บริการ 2.2 ประชากรในเขตพื้นที่รับผิดชอบ 2.3 ลักษณะโดยรวมของบุคลากร 2.4 อาคารสถานที่ เทคโนโลยี และอุปกรณ์ ข. ความสัมพันธ์ระดับองค์กร 2.5 โครงสร้างองค์กร 2.6 ผู้ป่วยและผู้รับผลงานสำคัญ 2.7 ความสัมพันธ์กับองค์กรภายนอก ค. ความท้าทายขององค์กร 2.8 การแข่งขัน ความเติบโต ความสำเร็จ 2.9 ความท้าทายที่สำคัญ 2.10 การพัฒนาคุณภาพและการเรียนรู้ 3. ทิศทางขององค์กร พันธกิจ วิสัยทัศน์ ค่านิยม แผนกลยุทธ์ วัตถุประสงค์ จุดเน้น/เข็มมุ่ง 4. ผลการดำเนินการ (1) โรคที่เป็นปัญหาสำคัญในพื้นที่ (2) โรคที่เป็นโอกาสพัฒนา หรือมีข้อจำกัดในการให้บริการ (3) เหตุการณ์ที่มีผลต่อการพัฒนา / การเปลี่ยนแปลงนโยบาย (4) ปัญหาสำคัญที่โรงพยาบาลกำลังพยายามแก้ไข (5) ความท้าทายเชิงกลยุทธ์อื่นๆ ขององค์กร

37. มาตรฐานกับ maturity ของการพัฒนา

38. ประเภทของ HA Scoring ประเมินในรายละเอียดของแต่ละข้อย่อย (multiple requirement) ใช้สำหรับการเตรียมตัวและการเยี่ยมสำรวจเพื่อการรับรอง HA (บันไดขั้นที่ 3) Detailed Scoring Overall Scoring ประเมินตามข้อกำหนดโดยรวม (overall requirement) ใช้เวลาน้อยลงในการเข้าถึงหัวใจของข้อกำหนด ใช้เป็นเกณฑ์ในการพิจารณารับรองขั้นที่ 1 & 2 เป็นคะแนน 5 ระดับทั้งคู่แต่คะแนนที่ได้จาก Overall Scoring จะสูงกว่า (การประเมินในรายละเอียด จะทำให้เห็นโอกาสพัฒนามากขึ้น)

39. Overall Scoring

40. HA Overall Scoring กับบันได 3 ขั้น Overall Score Score รายหมวด บันไดขั้นที่ 1 สู่ HA หมวด II-1.2 กิจกรรมทบทวนคุณภาพ >= 3 >= 1.5 รับรอง 1 ปี บันไดขั้นที่ 2 สู่ HA รับรอง 1 ปี >= 2.2 หมวด II-1.2 กิจกรรมทบทวนคุณภาพ >= 3 หมวดคุณภาพอื่นๆ >=2.5 (I-6, II-1.1, II-1.2ก, II-1.2ข) รับรอง 2 ปี >= 3.0

41. Scoring Guideline 2011

42. Detailed Scoring for Accreditation • ประเมินข้อย่อยด้วยคะแนน 1-3 • ประเมินภาพรวมของบทเพื่อให้คะแนนเพิ่มในด้าน • การประเมินและพัฒนา • บูรณาการ • นวตกรรม • และผลลัพธ์ • ให้คะแนน EI3เมื่อ average score ตั้งแต่ 2.5 ขึ้นไป • ให้คะแนน Outcomeต่อเมื่อ average score ตั้งแต่ 2.8 ขึ้นไป

43. แนวทางการใช้Scoring Guidelines 1. ใช้ Scoring Guideline เป็นจุดเริ่มของการแลกเปลี่ยนความคิดเห็น ไม่ต้องพยายามหาข้อสรุปของตัวคะแนน 2. ผู้ที่ให้คะแนนน้อย ให้บอกว่าเห็นจุดอ่อนอะไร ควรจะมีอะไรเพิ่มเติมเพื่อยกระดับคะแนนให้เพิ่มมากขึ้น 3. ผู้ที่ให้คะแนนมาก ให้บอกว่าเห็นจุดแข็งอะไร มีข้อมูลสนับสนุนอย่างไร มีการใช้ค่านิยมหลักอะไร สอดคล้องกับบริบทอย่างไร 4. หา consensus ว่า “จะทำอะไรต่อ”ไม่ต้องสนใจเรื่องคะแนน 5. ในระยะแรกอาจจะประเมินที่ระดับข้อย่อย เมื่อมีความสอดคล้องมากขึ้นจะประเมินในระดับที่สูงขึ้นมา ถึงระดับหัวข้อ

44. ระดับของเอกสารการประเมินตนเองระดับของเอกสารการประเมินตนเอง Hospital Profile 2008 & ผลลัพธ์ (IV) มาตรฐานโรงพยาบาลตอนที่ I-III ระดับโรงพยาบาล Option: Detailed Scorebook มาตรฐานส่วนที่เกี่ยวข้อง ทีมนำในระบบงานสำคัญ ทีมนำทางคลินิก ทีมนำในระบบงานสำคัญ CLT Profile Clinical Tracer / Highlight ทีมนำทางคลินิก ทีมนำในระบบงานสำคัญ ทีมนำทางคลินิก Service Profile หอผู้ป่วย หน่วยงานอื่นๆ หอผู้ป่วย หน่วยงานอื่นๆ หอผู้ป่วย หน่วยงานอื่นๆ หอผู้ป่วย หน่วยงานอื่นๆ Service Profile

45. ระดับของการประเมินตนเองระดับของการประเมินตนเอง ระดับโรงพยาบาล Hospital Profile ตามแนวทาง TQA ร่วมกับข้อมูลพื้นฐานที่สำคัญ การประเมินตนเองตามมาตรฐานทั้ง 4 ตอน ระดับCLT/PCT Service Profile ของ PCT ซึ่งครอบคลุมหอผู้ป่วยที่เกี่ยวข้อง Clinical Tracer ที่สำคัญของทีม ระดับหน่วยงาน Service Profile ของหน่วยงาน/หน่วยบริการ (เฉพาะหน่วยงานที่มิได้มีข้อมูลอยู่ใน Service Profile ของ CLT)

46. S P A 3 บรรทัด กระบวนการดูแล เฉพาะโรค กระบวนการ ดูแลทั่วไป Clinical Tracer Highlight (1 หน้า) Bedside Review Incident Report, Trigger Tool PSG: SIMPLE, Med Rec Review Proxy Disease, Story Telling

47. ประเมินตนเอง 3 ประเด็น 3 บรรทัด ทำอะไร • รพ.ได้ปรับปรุงการดูแลผู้ป่วยจิตเวชที่เสี่ยงต่อการฆ่าตัวตายใน รพ. ด้วยการเฝ้าระวังผู้ป่วยที่มีอาการทางจิต เช่น ประสาทหลอน เพิ่มจากที่เคยมุ่งเน้นเฉพาะผู้ป่วยที่มีอาการซึมเศร้า ทำให้จำนวนผู้ป่วยที่ลงมือฆ่าตัวตายลดลงจากปีละ 10 รายเหลือ 0-1 ราย ทำอย่างไร ผลเป็นอย่างไร 48