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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA :MANEJO INICIAL

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA :MANEJO INICIAL. DR .HUMBERTO MARIÑOS LLAJARUNA MEDICO GASTROENTEROLOGO SECRETARIO SOCIEDAD GASTROENTEROLOGIA MAESTRO EN MEDICINA. DEFINICION. Se define como hemorragia digestiva alta aquella que se origina en una lesión

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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA :MANEJO INICIAL

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Presentation Transcript

  1. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA :MANEJO INICIAL DR .HUMBERTO MARIÑOS LLAJARUNA MEDICO GASTROENTEROLOGO SECRETARIO SOCIEDAD GASTROENTEROLOGIA MAESTRO EN MEDICINA

  2. DEFINICION • Se define como hemorragia digestiva alta aquella que se origina en una lesión situada entre el esfínter esofágico Superior y elángulo de Treitz. • N Engl J N Engl J Med 2008;359:928-37

  3. Enfermedad frecuente : 400.000 hosp/ año en USA • Altos costos • Afecta predominantemente a los > 60 años (7 – 10 %) Gastroenterol. Clinics of N.A. –29- Nro 2-2000 NEJM;359;9- 2008

  4. Los episodios agudos de HDA no variceal (80- 90%) : úlcera péptica gastroduodenal . • Existe proporción creciente de episodios relacionados : aspirina y AINES • HDA por úlcera péptica se observa sobre todo en ancianos. • 68% de los pacientes > 60 años • 27% > 80 años • La mortalidad a HDA por úlcera péptica :5 - 10% . NEJM;359;9- 2008 Gastroenterol. Clinics N.A. 29- Nro 2-2000 N Engl J Med 2008;359:928-37

  5. Epidemiologia en Perú • 82,7% HDA • 17,3% HDB • 62,6% son varones • 37,4% son mujeres • 65,6% son mayores de 60 años • 14,8% son mayores de 80 años Acta Med Per 23(3) 2006

  6. PRINCIPALES CAUSAS EN EL PERU • Ulcera duodenal: 24,5%  • Ulcera gástrica: 19,8%  • Várices esófago-gástricas: 15 %.  • Gastritis hemorrágicas (Lesiones agudas de mucosa gástrica): 6,4 %  • Enfermedad diverticular colónica: 5,3%  • Gastropatía hipertensiva portal: 3,6%  • Cáncer gástrico: 2,6%  • Hemorragia digestiva baja de origen no determinado: 2,2%  • Lesión de Dieulafoy gástrica : 1,5%  • Otras (esofagitis de reflujo, lesiones de Mallory- Weiss, angiodisplasias gástricas y colónicas, úlceras de boca anastomótica,aneurismas de arteria hepática, fístulas aortoentéricas, divertículos yeyunales e ileales): 19,1% Acta Med Per 23(3) 2006

  7. ALTA RELACIONADA NO RELACIONADA A HTP A HTP HEMATEMESIS MELENA HEMATOQUEZIA BAJA HEMATOQUEZIA MELENA CLASIFICACION COMPROMISO HEMODINAMICO

  8. ENFOQUE INICIAL INTERROGATORIO RESUSCITACION EXAMEN FISICO

  9. HEMORRAGIADIGESTIVA ALTA

  10. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA) ETIOLOGIA HDA NO VARICOSA (HDANV) HDA VARICOSA (HDAV) 85% 15%

  11. ETIOLOGIA HDA NO VARICOSA CAUSAS RARAS ANGIODISPLASIAS,DIEULAFOY, 2% ESOFAGITIS 3% ULCERA GASTRODUODENAL 55% MALLORY WEISS 15% EROSIONES GASTRODUODENALES 25%

  12. H.D.A. -COMPORTAMIENTO H.D.A. NO VARICOSA 85-90% Continua sagrando o recidiva Se autolimita 10-15 %

  13. Establecer diagnóstico Evaluación hemodinámica y estabilización HDANV DESAFIOS Detener sangrado Reducir resangrado Diferenciar pacientes bajo y alto riesgo Establecer pronóstico Reducir hospitalización Disminuir mortalidad Reducir costos MANEJO PROTOCOLIZADO

  14. MANEJO PROTOCOLIZADO GUIA CLINICA CONSENSO DE RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICOSA (CANADA) • 25 participantes expertos en • Manejo de la HDANV • Medicina basada en evidencias • Educación continua • Revisión literatura de 1966 a Junio 2002 • Alan Barkun y col Ann Intern Med. 2003;139:843-857 • ASGE guideline : The role of endoscopy in • acute non-variceal upper GI bleeding Gastrointestinal Endoscopy Vol 60, 4 , 2004

  15. HDA Tratamiento Piedra angular 1.Evaluación inicial y Estabilización hemodinámica Pre-endoscopia

  16. HDA : Tratamiento 2.Tratamiento comorbilidades 3.Tratamiento farmacológico 4.Hemostasia endoscócopica 5.Tratamiento del fracaso endoscópico LeontadiesG, Howden C. Curr Treat Opt Gastroenterol 2007;10:134-42

  17. 1.EVALUACIÓN INICIAL Y ESTABILIZACION PRE-ENDOSCOPICA 1.RÁPIDA ANAMNESIS: • Antecedentes patológicos y la forma de presentación de la hemorragia. • Enfermedad ulcerosa gastroduodenal o de dispepsia, y los antecedente de hepatotopatía crónica. • Hábitos tóxicos (alcohol,AINES)

  18. Rápida exploración física • Palidez: piel y las mucosas. • Estigmas de hepatopatía crónica • Ictericia, hepatoesplenomegalia y ascitis

  19. PRESENTACION CLINICA • Hematemesis y melena : • signos más comunes de HDA aguda • Melena :se ve a veces en pacientes con HDB(intestino delgado distal y colon) • Hematoquezia: en HDA

  20. Sangrado manifiesto: Hematemesis /melanemesis Melenas: 50/100ml/14hr LaineL, 200

  21. 2. CONFIRMAR LA HEMORRAGIA DIGESTIVA • Realización de un tacto rectal • Colocación SNG: • Confirmar la presencia de sangre, • Valorar la actividad de la hemorragia • Evacuar el contenido gástrico para facilitar la endoscopia Dx

  22. Pérdida considerable de volumen intravascular • Taquicardia reposo (P ≥ 100 lat/min) • Hipotensión (PAS <100 mm Hg) • cambios posturales ( aumento pulso ≥ 20 lat/min) ( caída PAS ≥ 20 mm Hg de pie). • Sequedad membranas mucosas • Disminución diuresis • Equimosis o petequias Gastroenterol. Clinics N.A. –29- Nro 2-2000

  23. REALIZAR EVALUACION HEMODINAMICA • Presión arterial (PA) • Frecuencia cardíaca (FC). • Signos de perfusión periférica.

  24. La primera prioridad en el tratamiento : • La corrección de pérdidas de líquido • La restauración de estabilidad hemodinámica. • Reposición de volumen: cristaloides EV • CVC • CVP( # 16 /18)(Enfermería) • Adecuado BHE

  25. La rápida reposición de la volemia dificulta la hemostasia e incluso puede precipitar la recidiva de la hemorragia. • La hipotensión ocasionada por la hemorragia es un factor que facilita la hemostasia. • En pacientes con HDA no disponemos de mucha información, pero se ha sugerido que la conducta restrictiva en la transfusión se asocia a un mejor pronóstico y a una menor incidencia de recidiva hemorrágica GastroenterolHepatol 2003;26(2):70-85

  26. Es importante categorizar a los pacientes en el momento de ingreso • Pacientes de bajo riesgo • Pacientes de alto riesgo • PRONOSTICO ROCKALL Y COL Estratificar pacientes en categorías de alto y bajo riesgo de resangrado y muerte en base a criterios clínicos, usando escalas de pronóstico disponibles que orienten en la evaluación. VALORACIÓN DE LA SEVERIDAD DEL SANGRADO

  27. SCORE DE RIESGO ROCKALL DE RESANGRADO Y MUERTE

  28. Cálculo del índice de pronóstico de Rockall • Riesgo bajo < 2 • Riesgo intermedio 3 – 4 • Riesgo alto > 5 • Un score total de menos de 3 está asociada con un excelente pronóstico • Un score mayor de 8 está asociado con un gran riesgo de muerte. • Score 0 – 2 Mortalidad < 1% • Score > 8 Mortalidad 41%

  29. 2 . TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES CONCOMITANTES -MANEJO DINAMICO CON OTRAS ESPECIALIDADES

  30. 3. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

  31. infusión continua de IBP es efectiva en disminuir el resangrado en pacientes que han recibido terapia endoscópica satisfactoria Gastroenterol Hepatol 2008;26(2):70-85 En los pacientes sometidos a terapia endoscópica: Inyección endovenosa en bolo de 80 mg de IBP seguido de infusión de 8 mg/hora por 72 horas

  32. INDICACIONES DESPUÉS DE ENDOSCOPIA Dieta La ingesta oral precoz no parece influir negativamente en la evolución de la hemorragia causada por lesiones con riesgo LEVE-MODERADO de recidiva (Mallory y ulcera Forrest IIc y III) En los pacientes con lesiones de alto riesgo de recidiva mantener ayuno o una ingesta líquida las primeras 24 horas para no interferir con una endoscopia terapéutica o cirugía

  33. Factores clínicos y endoscópicos :predictores de fracaso del tratamiento endoscopicopacientes con sangrado de úlcera péptica • Historia de enfermedad UP • Hemorragia por úlcera anterior • Shock hipovolémico • Hemorragia activa durante la endoscopia • Ulceras de gran tamaño (> 2 cm diámetro) • Un gran vaso sanguíneo subyacente (≥ 2 mm diámetro) • Ulceras ubicadas en la curvatura menor estomago • Ulceras ubicadas en la parte posterior / superiorbulbo duodenal

  34. CONCLUSIONES 1.Estabilización hemodinámica 2.Endoscopia tan pronto como se pueda 3. Transfusión restrictiva 4. Terapia endoscópica dual 5. IBP infusión o pantoprazol 40mg 1-2vd, dieta 6.Erradicación de H. pylori 7. Verificar erradicación 8 semanas pos tratamiento 8. Consumidores AINES/ASA: IBP profiláctico

  35. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICEAL

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