Avaliação da Audição na Infância

1. Avaliação da Audição na Infância Profa. Aline Apa. Tomiasi Bozio Mestre em Distúrbios da Comunicação atomiasi@fag.edu.br

2. Audição • Quarto mês de gestação. • A maturação das vias auditivas começa na vida pré-natal e se completa no período pós-natal (2 anos de idade). • Período de plasticidade das vias auditivas. • Período crítico – criança está mais predisposta à adquirir determinado conhecimento.

3. Importância do diagnóstico precoce • Os primeiros anos de vida têm sido considerados como o PERÍODO CRÍTICO para o desenvolvimento das habilidades auditivas e de linguagem. • Ocorre o processo de maturação do SNC e a experienciação nesse período é crucial para o desenvolvimento da linguagem.

4. Diagnóstico audiológico precoce • Possibilita a intervenção, médica e/ou fonoaudiológica, ainda no período crítico de maturação e plasticidade funcional do SNC, permitindo um prognóstico mais favorável em relação ao desenvolvimento global da criança. • Aproveitamento do período crítico e de maior aproveitamento para estimulação.

5. QUAL A POPULAÇÃO QUE DEVE SER SUBMETIDA A AVALIAÇÃO AUDITIVA NO PRIMEIRO ANO DE VIDA???

6. Crianças que apresentem em sua história pregressa e antecedentes a presença de algum dos indicadores de risco para a DA periférica e/ou central de acordo com o critério do JOINT COMITTEE ON INFANT HEARING (1994)

7. Indicadores de risco para a DA periférica e central 1. Antecedentes familiares de DA sensorioneural hereditária e consangüinidade; 2. Infecções congênitas (rubéola, sífilis, CMV, herpes e toxoplasmose); JOINT COMMITTE ON INFANT HEARING (1994).

8. 3. Peso inferior a 1.500 g; 4. Malformações craniofaciais incluindo as de pavilhão auricular e MAE; 5. Hiperbilirrubinemia – exsangüineotransfusão; 6. Meningite bacteriana; JOINT COMMITTE ON INFANT HEARING (1994).

9. 7. Medicação ototóxica (aminoglicosídeos, associação com diuréticos, agentes quimioterápicos); 8 . Apgar de 0 a 4 no 1º minuto e/ou de 0 a 6 no 2º minuto; 9. Ventilação mecânica (>5 dias); 10. Síndromes; 11. Alcoolismo materno; JOINT COMMITTE ON INFANT HEARING (1994).

10. 11. Permanência na incubadora (>5 dias); 12. Otite média recorrente ou persistente por mais de 3 meses; 13. Suspeita dos familiares de atraso de desenvolvimento de fala, linguagem e audição; 14. Traumatismo craniano com perda de consciência ou fratura craniana. JOINT COMMITTE ON INFANT HEARING (1994).

11. 2. Crianças que tenham permanecido em UTI neonatal por mais de 5 dias;3. Crianças, com e sem risco auditivo, que falharam em triagens auditivas neonatais;

12. 4. Crianças que passaram na triagem auditiva neonatal, podendo apresentar risco de: • PA progressiva – história familiar, infecções congênitas e neurofibromatose tipo II e distúrbios; • PA transitória – otites recorrentes, deformidades anatômicas e outros distúrbios que afetem a função da TA; • Distúrbio do processamento auditivo – asfixia perinatal, hiperbilirrubinemia etc.

13. ANAMNESE AUDIOLÓGICA INFANTIL • Identificação do paciente; • Conhecer a história da criança; • Queixa principal; • Antecedentes pessoais e familiares; • Hábitos de vida e condição sócio-econômica-cultural do paciente; • Escutar o que a família tem a dizer; • Dar oportunidade para que a criança fale.

14. Coleta de dados: • Principal preocupação da família • Informações sobre a gestação e o nascimento • História médica • Geral • Ouvido e audição • Problemas de ouvido antes de 1 ano de vida • Secreção • Quantas vezes ao ano a criança tem problemas de ouvido? • Antecedentes familiares • Problemas para ouvir

15. História do desenvolvimento • Auditivo • Fala e linguagem • Motor • Cognitivo • Social e emocional • História familiar • História de perda auditiva ou surdez • História de problemas de ouvido • Dificuldades educacionais • Dificuldades de fala e/ou linguagem

16. - Inventário sobre a audição • Assusta-se com sons fortes? • Procura a fonte sonora? • Se, não, tem problemas motores? • Responde ao nome? • Consegue manter a atenção ( ouvir)? • Faz muito Hã? O que? • Experiências educacionais • Educação regular • Educação especial

17. Anamnese específica • De 0 a 4 meses: Quando o bebê estava dormindo tranqüilamente, barulhos repentinos a acordavam momentaneamente? Ele chorava em presença de ruídos muitos altos? Ele sempre assusta com ruídos altos? • De 4 a 7 meses: Ele começou a virar-se em direção aos sons que estava ao seu alcance? Produziu balbucios em grande variedade até aos 5 e 6 meses? MELLO (2005)

18. De 7 a 9 meses: O bebê procura sons fora de sua visão? Ele murmurou na presença de sons cuja fonte de origem não podia ver? • De 9 a 13 meses: Virou-se e encontrou um som em qualquer lugar atrás de si? Começou a imitar alguns sons? • De 13 a 24 meses: Ouviu quando você o chamou de um outro quarto? Produziu algum ruído em resposta ou veio até você? Emitiu alguma palavra?

19. OBSERVAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO GLOBAL - FALA • Primeiros meses de vida – vocalização reflexa. Pode apresentar balbucios intencionais como resultado de exploração das sensações táteis e sinestésicas; • Nos bebês D.A. as vocalizações reflexas são equivalentes a bebês ouvinte até essa idade.

20. Por volta de 6 meses – diminuição e abandono da vocalização, devido a falta do feedback auditivo e modelos auditivos dos pais. • FEED-BACK-ACÚSTICO-ARTICULATÓRIO (choro ao nascimento e, continuando com vocalizações reflexas, balbucio, imitação e comunicação). É a primeira grande barreira do D.A.

21. OBSERVAÇÃO DAS RESPOSTAS COMPORTAMENTAIS A ESTÍMULOS SONOROS PRINCÍPIO: Um estímulo sonoro produz uma mudança detectável de comportamento na criança. CUIDADOS: • Sala acusticamente tratada ou o nível de ruído de ser registrado; • Registrar os espectros dos estímulos acústicos utilizados, a distância específica de testagem, mantendo-se a mesma força de percussão; • Verificar o estado da criança pré-estimulação. Ex: sono profundo, sono leve, sonolência, alerta, olhos abertos e choro.

22. RESPOSTAS REFLEXAS E/OU AUTOMATISMOS INATOS Reflexo cócleo-palpebral (RCP) Reação de Sobressalto (Startle)

23. REFLEXO CÓCLEO-PALPEBRAL • Contração do músculo orbicular do olho, que pode ser observada por meio de movimentação palpebral após estímulo sonoro de alta intensidade e curta duração. • Ideal realizar o RCP com olhos parados e músculos faciais relaxados, não devendo ser realizado quando a criança estiver chorando. • A estimulação geralmente é feita com os instrumentos agogô, pratos e tambor percutidos em forte intensidade numa sala acusticamente tratada.

24. REFLEXO CÓCLEO-PALPEBRAL • O RCP está presente em crianças com audição normal ou com perdas auditivas até o grau moderado, se estas forem recrutantes. • O RCP está ausente em perdas auditivas moderadas não-recrutantes, severas e profundas. • O RCP está ausente em crianças com efusão na orelha média e problema central.

25. REAÇÃO DE SOBRESSALTO • Reação corporal global com estremecimento corporal com movimentação súbita de membros.

26. ETAPAS DO PROCESSAMENTO AUDITIVO • ATENÇÃO AO SOM Respostas indicativas de atenção ao som como parada de atividade ou de sucção, movimentos faciais como franzir a testa ou elevar as sobrancelhas. • LOCALIZAÇÃO LATERAL A criança volta a cabeça ou o olhar em direção a fonte sonora. • LOCALIZAÇÃO DE SONS PARA BAIXO A criança localiza a fonte sonora situada a 20 cm abaixo do pavilhão auricular. • LOCALIZAÇÃO DE SONS PARA CIMA A criança localiza a fonte sonora situada a 20 cm acima do pavilhão auricular. DIRETA X INDIRETA

27. Maturação das respostas auditivas em bebês de 0 à 24 meses • RN: respostas reflexas. Despertam do sono em ambiente ruidoso com um sinal sonoro de 90 dB NPS e em ambiente silencioso com um sinal sonoro de 50 a 70 dB; • 3 a 4 meses: inibição das respostas reflexas. Movimento rudimentar de virar a cabeça em direção ao sinal sonoro de 50 a 60 dB; • 4 a 7 meses: localização direta para o lado com um sinal sonoro de 50 dB; NORTHERN e DOWNS (1975)

28. 7 a 9 meses: localização direta para o lado com um sinal sonoro de 30 a 40 dB e indiretamente para baixo; • 9 a 13 meses: localiza diretamente para o lado e para baixo com um sinal sonoro de 25 a 35 dB; • 13 a 16 meses: localiza diretamente para o lado e para baixo para um sinal sonoro de 25 a 30 dB; e indiretamente para cima. NORTHERN e DOWNS (1975)

29. 16 a 21 meses: localiza diretamente para o lado, para baixo e para cima um sinal sonoro de 25 a 30 dB; • 21 a 24 meses: localiza diretamente um sinal sonoro de 25 dB em qualquer ângulo; NORTHERN e DOWNS (1975)

30. Maturação das respostas auditivas em bebês de 0 à 12 meses • 0 a 3 meses: comportamentos reflexivos; • 3 a 6 meses: atenção precoce; • 6 meses: procura da fonte; • 8 meses: localização, inicialmente horizontal; • 10 a 12 meses: localização no plano vertical. WATROUS (1975)

31. Maturação das respostas auditivas MURFY (1979) • O primeiro amadurecimento da localização direta do som no nível mais baixo do campo visual foi melhor na orelha direita que na esquerda. • Foram também observadas respostas mais consistentes na orelha direita.

32. TIPOS DE AUDIOMETRIA • * Do ponto de vista da idade do paciente • - Audiometria infantil • Audiometria do adulto • * Do ponto de vista do mecanismo investigado • - Condução óssea • - Condução aérea • Sistema nervoso central • * Do ponto de vista topológico • - Audiometria liminar • - Audiometria supraliminar • - Audiometria vocal • - Audiometria “ central” * Do ponto de vista do instrumental • Audiometria manual • Audiometria automática • Audiometria eletrônica * Do ponto de vista do material • Audiometria tonal • Audiometria vocal * Do ponto de vista da apresentação do estímulo - Campo livre • Fone • Vibrador ósseo

33. AVALIAÇÃO AUDIOLÓGICA INFANTIL O que é normal para a criança ? 25 dB NA para a média de 500,1K e 2K Hz ? 15 dB NA para a média de 500,1K , 2K Hz? criança tem maior necessidade de ouvir bem não faz fechamento auditivo não tem experiência anterior

34. AUDIOMETRIA COM REFORÇO VISUAL • É realizada por meio do condicionamento estímulo-resposta-reforço visual, conforme proposto por Suzuki & Ogiba (1961). • Nível mínimo de resposta e não LA, devido a melhora de respostas que ocorre com a maturação. • Considera-se como nível mínimo de resposta a menor intensidade em que a localização do tom puro ocorreu para cada freqüência testada. • Os níveis de respostas a tons puros tendem a se aproximar dos níveis dos adultos com o aumento da idade. • Indicada a partir de 5 ou 6 meses.

35. O tipo de reforço visual pode ser simples (luz) ou complexo (brinquedo animado ou filme). • Tipo de reforço interfere na ocorrência de resposta de 5 a 11 meses (MOORE et al., 1997). • Testa-se as freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz, nas intensidades de 80dB, 60dB, 40dB e 20dB (decrescente), a 20 cm do pavilhão auricular à D e E, com o estímulo warble. • A resposta de localização sonora de virar a cabeça em direção ao som é reforçada acionando-se o estímulo luminoso. • Nível mínimo de resposta.

36. Respostas variam em função de: • SEXO - as meninas apresentam melhores respostas. • FREQÜÊNCIA SONORA - melhores respostas em 1000 e 2000 Hz. • IDADE – melhores respostas em função da idade • 3-6m 60-80dB • 6-9m 40-60dB • 9-13m 20-40dB (AZEVEDO, 1993)

37. OBSERVAÇÃO DAS RESPOSTAS A ESTÍMULOS VERBAIS REAÇÃO À VOZ FAMILIAR • Indicada para crianças até 6 meses de idade. • Observa-se e registra-se a reação da criança diante da fala materna, que normalmente é rica em entonação, emitida lateralmente à D e à E do pavilhão auricular da criança, sem fornecer pistas visuais. • Crianças de até 3 meses – respostas de atenção. • Crianças de 3 a 6 meses – respostas de procura da fonte e localização. • A partir dos 6 meses – a criança já responde à voz materna e a voz do examinador.

38. PESQUISA DO NÍVEL DE DETECÇÃO DA VOZ • A partir dos 6 meses, a criança é colocada sentada no colo do responsável entre dois altos falantes posicionados a 50 cm de seu pavilhão auricular. • O estímulo sonoro utilizado é o nome da criança emitido pelo examinador por meio do alto-falante, com técnica ascendente. • A primeira resposta de localização, virar a cabeça em direção ao estímulo verbal – Nível de detecção da voz. • Estudos realizados com crianças normais demonstrou que crianças de 6 a 13 meses – nível de detecção da voz de 30 a 35 dB NA (SOARES et al., 1996).

39. PESQUISA DO RECONHECIMENTO DE COMANDOS VERBAIS • A partir dos 9 meses (AZEVEDO, 1991). • Entre 9 e 13 meses as crianças são capazes de reconhecer comandos verbais simples. • A criança é colocada sentada no colo do responsável entre dois altos falantes posicionados a 50 cm de seu pavilhão auricular. Nível de solicitação Ordens verbais Meses I Dá tchau! Joga beijos! Bate palma! 9-12 II Cadê a chupeta? Cadê a mamãe? 12-15 III Cadê o cabelo? Cadê a mão? 15-18 AZEVEDO et al. (1995)

40. RESUMORespostas a estímulos verbais

41. AVALIAÇÃO DAS CONDIÇÕES DA OM • Objetividade Exige pouca colaboração do paciente. • Aplicabilidade Fácil aplicação, principalmente em crianças pequenas que não colaboram com a ATL. • Rapidez. • Não cansa o paciente, não provoca dor e nem traumatiza.

42. A FAMÍLIA APRESENTA SUSPEITA DA DEFICIÊNCIA AUDITIVA???

43. Suspeita da DA • Não atende a voz materna; • Não movimenta a cabeça em direção à fonte sonora; • Choro descontrolado; • Parada de balbucio quando há o aparecimento do feedback auditivo; • Não acorda com sons intensos;

44. Desinteresse por ruídos provocados pela movimentação do berço; • Não se alegra nas horas das mamadas; • Não ri; • Não adquire fala e linguagem segundo os padrões esperados, dependendo do tipo e grau da DA; • Acentuado uso de gestos indicativos, representativos e/ou simbólicos, para expressar suas necessidades e se comunicar com o meio; • Alteração do sistema fonêmico-fonológico (trocas, omissões, substituições, distorções). • Desatenção; • Necessidade de aumentar o volume do rádio ou televisão.

45. COMO AVALIAR A AUDIÇÃO • testes subjetivos • Avaliação comportamental • ATL • testes objetivos • Imitanciometria • Emissões otoacústicas • Potenciais evocados auditivos

46. Nos locais onde não houver avaliação objetiva, a avaliação pode ser feita com a observação de respostas comportamentais. • Considerando as inúmeras variáveis que podem interferir nos resultados, este procedimento deve ser aplicado por examinador experiente em avaliação auditiva comportamental em recém-nascidos.

47. AVALIAÇÃO COMPORTAMENTAL • Baseia-se na observação da mudança do comportamento auditivo da criança após a estimulação auditiva. • Os procedimentos podem ser com sons calibrados (instrumentos) e sons calibrados (tons puros).

48. AVALIAÇÃO COMPORTAMENTAL • Algumas variáveis precisam ser controladas: o estímulo sonoro (tipo, tempo de duração e tempo de intervalo entre os estímulos), o estado da criança no momento da avaliação e variáveis externas (temperatura do ambiente, luz, ruído ambiental), idade mental e cronológica, estado neurológico, nível de audição, motivação para cooperar e experiência anterior.

49. AVALIAÇÃO COMPORTAMENTAL • Respostas que podem ser observadas: • Respostas reflexas (Startle ou sobressalto, reflexo cócleo-palpebral); • Movimentos oculares; • Arregalar os olhos; • Aumento ou diminuição da movimentação de membros; MELLO (2005)

50. AVALIAÇÃO COMPORTAMENTAL • Orientação ao som (virar a cabeça em direção ao som); • Aumento de sucção; • Mudanças no padrão de respiração; • Acordar quando estimulado (somente ocorrerá se o recém-nascido estiver em sono leve ou pode abrir os olhos e ter um leve tremor no corpo inteiro); MELLO (2005)