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第五章 精神检查 与心理评估. 贾艳滨 暨南大学附属第一医院. 第一节 精神检查. Psychiatric examination , PE :是精神疾病正确诊断的依据。 主要方法: interview 是与病人和知情人进行面对面的会谈。. 精神检查的内容. 一般表现:衣着、个人卫生、合作表现、态度 意识: 动作行为: 感知觉: 思维: 情感: 智能: 自知力:. 第二节 会谈的技巧. 会谈的目的: 诊断评估:了解病史资料,检查和核实有关问题。 治疗干预:针对有关问题,给予解释、说服、支持、疏泄、教育及认知行为等方面的心理治疗。. 会谈的一般原则.
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第五章 精神检查 与心理评估 贾艳滨 暨南大学附属第一医院
第一节 精神检查 • Psychiatric examination,PE:是精神疾病正确诊断的依据。 • 主要方法:interview是与病人和知情人进行面对面的会谈。
精神检查的内容 • 一般表现:衣着、个人卫生、合作表现、态度 • 意识: • 动作行为: • 感知觉: • 思维: • 情感: • 智能: • 自知力:
第二节 会谈的技巧 • 会谈的目的: • 诊断评估:了解病史资料,检查和核实有关问题。 • 治疗干预:针对有关问题,给予解释、说服、支持、疏泄、教育及认知行为等方面的心理治疗。
会谈的一般原则 会谈态度(attitude): • 尊重 • 热情 • 真诚 • 共情(柛入) • 积极关注
提问方式 • 开放式提问 • 封闭式提问 • 半开放式提问 • 根据谈话目的和所需收集的资料性质和内容来确定提问方式。
开放与半开放式提问 • “我很希望知道,我在哪方面能向您提供帮助。” • “您希望在哪方面得到我们的帮助。” • 你说有很多事情使你烦恼,是些什么样的事呢? • 除了在孩子管理方面,你们夫妻之间还有什么矛盾? • 你说父母不认你了。你能谈谈原因都是什么吗? • 我觉得你对你老板对你做的事感到屈辱和气愤,你愿意告诉我都发生了哪些事吗?
封闭式提问 • 医生事先对当事人的情况有一种固定假设,而期望得到的回答只是引证这种假设的正确与否。 • 你丈夫打孩子吗? • 分开会不会很痛苦? • 请问你的名字? • 请问你的年龄?
释意 • 一想到睡觉,就紧张,怕自己失眠。越怕睡不着就就越不能入睡。 • 越急就越不能入睡,这是情绪对睡眠的干扰作用,心理学认为,任何失眠都是情绪性的,都是情绪干扰的结果,毫无例外。但不知您最初不能入睡时是什么情绪干扰,您愿意谈一谈吗?
专注行为 三种身体专注行为的特点 • 1.好的专注:直接面对谈话的对方,眼神相互接触,以及身体向前倾斜20度。 • 2.一般的专注:直接面对谈话的对方,眼神相互接触,身体垂直或后仰。 • 3.差的专注:不直接面对谈话的对方,或者是呆板、垂头、无精打采的姿势。
交谈过程需注意的问题 • 以开放式提问开始会谈:“可以告诉我你有什么问题吗?” • 注意听,不要突然打断或插入问题 • 保持交谈的过渡性词语,如“嗯,”“接着说” • 听的同时,注意反思,“患者要告诉我什么?” • 及时的结束交谈,“谢谢”,“今天就谈到这里,还有什么需要补充的吗?”
精神卫生评定量表 • 评定量表的使用是精神卫生研究中的重大发展。 • 临床工作的研究结论具有客观性、可比性和可重复性。 • 协助诊断 • 跟踪治疗效果,观察群体的行为 • 如对医学生考试应激的心身影响研究中,SCL-90总分由考试前24.05±20.62增加到42.80±31.27(P<0.01),各因子分均值亦皆有不同程度升高。
量表的分类 • 内容分类:诊断量表和症状量表 • 评定方法:自评量表和他评量表 • 根据研究对象:成人用量表、儿童和老人用量表 • 根据疾病症状不同:分为抑郁、焦虑和躁狂量表
心理评估工具 已经公开发表和未发表的 • 测验(tests) • 问卷(questionnaires) • 调查表(inventories) • 评定量表(rating scales) • 清单或核查表(checklists)
症状量表的应用 • 对精神症状进行严重程度和病情变化的评估 • 量化大脑的功能状态及动态变化,指导护理与临床康复训练 • 量表是一种结构化的病史收集工具,结果的解释,需要结合文化水平和生活背景
如何合理使用量表? • 量表只是一种辅助诊断依据 • 不能完全依赖量表评分进行诊断 • 量表测定可能出现假阳性和假阴性结果 • 动态的观察不同时间、干预前后的症状变化,为研究提供对照和比较的依据 • 量表需要本土化、修订后建立常模(norms),5~10年再次修订
如何合理使用量表? • 选择有一定信度(reliability)的量表 量表需要一定的稳定性(stability) 信度检验方法:重测信度、分半信度和评分者信度等,指标多为相关系数,通常相关系数应达到0.8左右 内部误差:动机,情绪 外部误差:嘈杂环境 。
如何合理使用量表? • 选择有一定效度(validity)的量表 量表是否测量了所要测量的东西 效度:内容效度、结构效度和效标 临床分类符合率、差异显著性等表示效度 分类符合率一般应达到70一90%之间,或者组间比较差异非常显著。
心理测验的操作原则 • 主试人员须经过培训 • 建立关系:取得受试者的信任,主试人员应态度和蔼、语气温和,以消除患者的不合作情绪,使其配合完成测试。 • 检测环境:应安静、通风、舒适、光线良好。室内一般只有主试和被试二人,即使在床边也要注意避免旁人及家属的干扰。
心理测验的操作原则 • 主试者的经验和水平:严格按照各套量表的手册执行检测,使用统一的指导语,有时间限制的要严格执行,可以给予一定范围内帮助的,应按规定提供。 • 主试使用的语言应能让被试者充分理解。要避免超过指导语和规定内容的暗示,也不要敷衍了事,减少应该告知受试者的信息。 • 考虑被试情绪、动机与合作程度等因素对测验结果的影响。
症状自评量表SCL-90 Symptom Checklist 90 • 此表由Derogatis L.R编制(1975),表的制定可追朔到在Cornell Medical Index(CMI)基础上,由Parloff,M.B.制定的评定心理治疗并经Frank,JD.修改的不适量表(Discomfort Scale)。后来Derogatis以他编制的Hopkin's症状清单(HSCL 1973)为基础制定SCL-90,此表包含比较广泛的精神病症状学内容,如思维、情感、行为、人际关系、生活习惯等。 • 评定时间:通常是评定一周以来的时间。
SCL-90 • 评定方法: • 分为五级评分(从0-4级) • 0=从无,1=轻度,2=中度,3=相当重,4=严重。 • SCL-90除了自评外,也可以作为医生评定病人症状的一种方法。 • 分为10个因子
汉 密 顿 抑 郁 量 表 • Hamilton Depression Rating Scale for Depression, HRSD • 汉密顿抑郁量表,由Hamilton于1960年编制,是临床上评定抑郁状态时用得最普遍的量表,后又经过多次修订,版本有17项、21项和24项三种。现介绍的是17项版本。 • 适应范围 • 适用于有抑郁症状的成人。
信、效度检验 • 信度:量表的可靠性,评定员若经训练后,便可取得相当高的一致性。Hamilton本人报告,对70例抑郁症病人的评定结果,评定员之间的信度为0.90。 • 全国14个单位精神科量表协作组,各协作组联合检查,两评定员间的一致性也很好,其总分评定的信度系数为0.88-0.99,P值小于0.01。
效度:HRSD总分能较好地反映疾病严重程度。国外报告,与GAS的相关系数r>0.84。国内报道,评定抑郁症时,其反映临床症状严重程度的经验真实性系数为0.92。效度:HRSD总分能较好地反映疾病严重程度。国外报告,与GAS的相关系数r>0.84。国内报道,评定抑郁症时,其反映临床症状严重程度的经验真实性系数为0.92。 • HRSD也能很好的衡量治疗效果。上海市精神卫生中心曾对58例抑郁症治疗前后的总分改变与临床疗效判定的结果进行分析,两者呈正相关,r=0.26(P<0.05)。如利用因子分析法作疗效分析,还能确切地反映各靶症状群的变化情况。
评定方法:应由经过训练的两名评定员对被评定者进行HRSD联合检查。一般采用交谈与观察的方式,待检查结束后,两名评定员分别独立评分。评定方法:应由经过训练的两名评定员对被评定者进行HRSD联合检查。一般采用交谈与观察的方式,待检查结束后,两名评定员分别独立评分。 • 比较治疗前后抑郁症状和病情的变化,则于入组时,评定当时或入组前一周的情况;治疗后2-6周,再次评定,以资比较。
评定标准: • HRSD大部分项目采用0-4分的5级评分法: • (0)无,(1)轻度,(2)中度,(3)重度,(4)很重 • 少数项目评定则为0-2分3级: • (0)无,(1)轻-中度,(2)重度
1. 抑郁情绪(depressed mood):(1)只在问到时才诉述;(2)在谈话中自发地表达;(3)不用言语也可以从表情、姿势、声音或欲哭中流露出这种情绪;(4)病人的自发语言和非言语表达(表情、动作),几乎完全表现为这种情绪。 • 2. 有罪感(feelings of guilt):(1)责备自己,感到自己已连累他人;(2)认为自己犯了罪,或反复思考以往的过失和错误;(3)认为目前的疾病是对自己错误的惩罚,或有罪恶妄想;(4)罪恶妄想伴有指责或威胁性幻觉。
3. 自杀(suicide): (1)觉得活着没有意思; (2)希望自己已经死去,或常想到与死有关的事; (3)消极观念(自杀念头); (4)有严重自杀行为。
4. 入睡困难(insomnia-early):(1)主诉有时有入睡困难,即上床后半小时仍不能入睡;(2)主诉每晚均有入睡困难。 5. 睡眠不深(insomnia-middle):(1)睡眠浅多恶梦;(2)半夜(晚 12点以前)曾醒来(不包括上厕所)。 6. 早醒(insomnia-late):(1)有早醒,比平时早醒1小时,但能重新入睡;(2)早醒后无法重新入睡。
7. 工作和兴趣(work & interests): (1)提问时才诉述; (2)自发地直接或间接表达对活动、工作或学习失去兴趣,如感到没精打彩,犹豫不决,不能坚持或需强迫才能工作或活动; (3)病室劳动或娱乐不满3小时; (4)因目前的疾病而停止工作,住院者不参加任何活动或者没有他人帮助便不能完成病室日常事务。
8. 迟缓(retardation):指思维和言语缓慢,注意力难以集中,主动性减退。(1)精神检查中发现轻度迟缓;(2)精神检查中发现明显的迟缓;(3)精神检查困难;(4)完全不能回答问题(木僵)。 • 9. 激越(agitation):(1)检查时表现得有些心神不定;(2)明显的心神不定或小动作多;(3)不能静坐,检查中曾起立;(4)搓手,咬手指,扯头发,咬嘴唇。
10. 精神性焦虑(psychic anxiety):(1)问及时诉述;(2)自发地表达;(3)表情和言谈流露出明显忧虑;(4)明显惊恐。 • 11. 躯体性焦虑(somatic anxiety):指焦虑的生理症状,包括口干,腹胀,腹泻,打呃,腹绞痛,心悸,头痛,过度换气和叹息,以及尿频和出汗等。(1)轻度;(2)中度;有肯定的上述症状;(3)重度,上述症状严重,影响生活或需加处理;(4)严重影响生活和活动。
12. 胃肠道症状(gastro-intestinal):(1)食欲减退,但不需他人鼓励便自行进食;(2)进食需他人催促或请求或需要应用泻药或助消化药。 • 13. 全身症状(general somatic symptoms):(1)四肢、背部或颈部沉重感,背痛,头痛,肌肉疼痛,全身乏力或疲倦;(2)症状明显评2。 • 14. 性症状(genital symptoms):指性欲减退,月经紊乱等。(1)轻度;(2)重度;(9)不能肯定,或该项对被评者不适合(不计入总分)。
15. 疑病(hypochondrasis):(1)对身体过分关注;(2)反复思考健康问题;(3)有疑病妄想;(4)伴幻觉的疑病妄想。 • 16. 体重减轻(loss of weight):(1)一周内体重减轻1斤以上。(2)一周内体重减轻2斤以上。 • 17. 自知力(insight):(0)知道自己有病,表现为忧郁;(1)知道自己有病,但归于伙食太差、环境问题、工作过忙、病毒感染或需要休息等;(2)完全否认有病。
因子分:HRSD可归纳为7类因子结构:(1)焦虑/躯体化(anxiety/somatization),由精神性焦虑、躯体性焦虑、胃肠道症状、疑病和自知力等项组成;(2)体重(weight),即体重减轻一项;(3)认识障碍(cognitive disturbance),由自罪感、自杀、激越、人格或现实解体、偏执症状和强迫症状等6项组成;(4)日夜变化(diurnal variation);仅日夜变化一项;(5)迟缓(retardation),由抑郁情绪、工作和兴趣、迟缓和性症状等4项组成;(6)睡眠障碍(sleep disturbance),由入睡困难,睡眠不深和早醒等3项组成;(7)绝望感(hopelessness),由能力减退感、绝望感和自卑感等3项组成。
结果解释 • 分界值:按照DavisJM的划分,总分超过35分,可能为严重抑郁;超过20分,可能是轻或中等度的抑郁;如小于8分,便没有抑郁症状。 • 17项版本则分别为24分,17分和7分。
理论意义 在抑郁量表中,HRSD系最标准者之一。如果要发展新的抑郁量表,往往要与HRSD作平行效度的检验。 通过HRSD因子分析,可以具体反映抑郁病人的精神病理学特点。
国内心理咨询的范围分类 (一) 发展心理咨询 1、优生与优育:生殖与避孕及产后的心理与情绪调适,孕妇心理状态、行为活动以及生活环境等对胎儿的影响,有关胎教的内容、婴幼儿的早期教养等。
2、儿童心理咨询:儿童的早期智力开发、儿童发展中的心理和行为问题、儿童的情绪障碍和品行障碍。3、青春期心理咨询:青春期的身心发育、社会适应不良、性心理困惑、男女交往、早恋以及情绪障碍等。2、儿童心理咨询:儿童的早期智力开发、儿童发展中的心理和行为问题、儿童的情绪障碍和品行障碍。3、青春期心理咨询:青春期的身心发育、社会适应不良、性心理困惑、男女交往、早恋以及情绪障碍等。
4、青年心理咨询:有关青年的成才教育、择业、择偶及人际关系调适,成就动机、自我实现和现实条件的冲突,独立性和依赖性的矛盾、恋爱心理等。4、青年心理咨询:有关青年的成才教育、择业、择偶及人际关系调适,成就动机、自我实现和现实条件的冲突,独立性和依赖性的矛盾、恋爱心理等。 5、中年心理咨询:工作及家庭负荷的适应、人际关系、情绪失调、子女教育、家庭结构调整、婚外恋、性生活不谐及更年期综合症等。
6、老年心理咨询:社会角色的再适应,“空巢”家庭、家庭关系、衰老、丧偶等的心理调节,疾病、死亡的威胁等。6、老年心理咨询:社会角色的再适应,“空巢”家庭、家庭关系、衰老、丧偶等的心理调节,疾病、死亡的威胁等。
(二) 社会心理咨询 1、人际交往心理咨询:人际交往障碍、人际关系的处理问题、社会角色的扮演、社会训练等。 2、婚恋心理咨询:择偶心理、恋爱的社会冲突、单相思、失恋、三角恋、夫妻角色调适、婚外恋、离婚、再婚、性生活调适等。
3、家庭心理咨询:家庭成员的角色适应、子女教育、家政管理、长幼关系、夫妻和谐等。3、家庭心理咨询:家庭成员的角色适应、子女教育、家政管理、长幼关系、夫妻和谐等。 4、求学与就业心理咨询:学校适应、学习困难、提高学习效率的心理学问题、考试焦虑、心理素质与职业选择、能力、兴趣分析、职业定向等。
5、不良行为方式的心理咨询:不良处事方式的调整、睡眠障碍、酗酒、赌博、药物成瘾、吸毒、过度求医、厌食症、贪食症等。5、不良行为方式的心理咨询:不良处事方式的调整、睡眠障碍、酗酒、赌博、药物成瘾、吸毒、过度求医、厌食症、贪食症等。 6、性心理咨询:性角色培养、性关系调适、性教育、性指导等。 7、司法犯罪心理咨询:犯罪动机、犯罪心理、犯罪改造心理、司法精神病检查、被害人心理、证人心理等。
(三) 临床心理咨询 1、精神轻度失调及精神疾患:焦虑、抑郁、恐怖、偏执等精神失调以及精神分裂症、情感性精神病、反应性精神病、癔病等的早期和康复期的心理治疗。 2、神经症:神经衰弱、焦虑症、恐怖症、强迫症、疑病症、抑郁症的心理咨询与治疗。
3、心身疾病:原发性高血压、冠心病、哮喘、消化性溃疡、糖尿病、偏头痛、特发性耳聋、原发性青光眼、癌症等心身疾病的心理调适。3、心身疾病:原发性高血压、冠心病、哮喘、消化性溃疡、糖尿病、偏头痛、特发性耳聋、原发性青光眼、癌症等心身疾病的心理调适。 4、人格障碍的心理咨询:偏执型、缺陷型、分裂型、妄想型、强迫型、循环型、癔病型、反社会型、回避型、依赖型、被动攻击型、边缘型人格障碍的矫治。
5、慢性病:各种慢性疾病的心理调节、病人及家庭的心理调适、角色适应。5、慢性病:各种慢性疾病的心理调节、病人及家庭的心理调适、角色适应。 6、伤残心理咨询:智力障碍、肢体残障、感官残疾、精神残疾的心理行为训练、纠正。 7、性障碍:早泄、阳萎、射精困难、快感缺失、性交不能、性高潮功能障碍、同性恋、性变态等。
(四) 其它类 1、管理心理咨询:管理、决策、群体心理、需要与激励、领导与服从行为、团队、组织心理等。 2、商业心理咨询:消费心理、营销心理、广告、公关心理、商品包装、橱窗展示等。 3、工业心理咨询:人体工程设计、人机关系、工效学、物理刺激与身心健康等。
4、环境心理咨询:环境布局和设计的心理效应、环境感知等。4、环境心理咨询:环境布局和设计的心理效应、环境感知等。 5、运动心理咨询:运动员选拔的心理测试、训练、比赛心理调节、竞技状态调整、情绪控制等和运动心理相关的问题。 6、军事心理咨询:各军、兵种作战人员的心理选拔,战场心理、指挥心理、作战与训练心理等。