Lesões Medulares

1. Lesões Medulares Classificação • Congênitas  Estão associadas às falhas de desenvolvimento de estruturas medianas e são as causas mais freqüentes das anomalias do SNC • Malformações Abertas (Mielomeningocele e Meningocele) • Malformações Fechadas • Tem em comum a integridade da camada epidérmica • Espessamento do Filium Terminale • Cistos Dermóide, Epidermólde • Malformações de Chiari (anomalia da porção caudal do encéfalo, caracterizada por deslocamento de parte do cerebelo para o canal cervical)

2. Lesões Medulares (cont.) • Degenerativas • Espondilose • Tumorais • Infecciosas • Meningite  mielite, radiculopatias ou abcessos • Poliomielite  acomete os neurônios do corno anterior da medula • Herpes Zóster  com afinidade pelo gânglio sensitivo dorsal

3. Lesões Medulares (cont.) • HTLV-1  Mielopatia Espástica Tropical • Existe predomínio da medula torácica, comprometendo principalmente a coluna posterior e trato corticoespinhal • Abcessos Epidurais • Tuberculose  forma mais comum é a compressão medular secundária à tuberculose vertebral)  

4. Lesões Medulares (cont.) • Doenças Neurológicas e Sistêmicas • EM • Doenças Reumáticas • Traumática (TRM) • É um insulto traumático da medula que pode resultar em alterações das funções motoras, sensoriais e autonômicas normais

5. TRM • Etiologia • Acidentes automobilísticos • Acidentes domésticos • Esportes • Acidentes Industriais • Lesões por arma de fogo e arma branca • Mecanismo de lesão • Indireto • Direto

6. TRM (cont.) • Mecanismos de Lesão • Lesão Indireta  Decorre da ação indireta do agente sobre a coluna vertebral • Lesão Direta  O comprometimento é conseqüente à ação direta do agente lesivo sobre a coluna, seja em ferimentos abertos ou fechados. • Patologia • Lesões Esqueléticas • Acunhamento vertebral ou fratura por compressão • Explosão vertebral

7. TRM (cont.) • Luxação facetaria bilateral com grande deslocamento Ex.: Traumatismo em hiperflexão • Lesões em hiperextensão • Fratura de C1 • Fratura de Odontóide: fratura da base respeitando o corpo C2é a fratura mais comum; é instável e tem grande probabilidade de não se consolidar.

8. TRM (cont.) • Lesões Medulares • As alterações neurológicas agudas instalam-se muitas vezes sem qualquer comprometimento do aspecto radiológico da coluna vertebral • Destruição da estrutura essencial de funcionamento celular devido trauma direto. • O exame macroscópico e microscópico revela uma medula edemaciada, hiperemiada, amolecida, pequenas hemorragias na substância cinzenta central que se difunde para a branca, fragmentação da mielina e axônio e exsudatos locais. • Excitotoxicidade • Processo inflamatório secundário

9. TRM (cont.) • Concussão Medular caracterizada por grave extravasamento protéico tendo como conseqüência quebra da barreira hematoencefálica acompanhada de alterações pressóricas locais e deformação tecidual não se produzindo qualquer lesão residual reconhecível.

10. TRM (cont.) • Mecanismos da Lesão Vertebral • Flexão exagerada • Extensão muito acentuada • Compressão vertical • Tração • Rotação • Lesão Medular no Traumatismo Vertebral Fechado • A maior lesão ocorrerá ao nível do impacto • Sangramento, ruptura meníngea, laceração da substância nervosa, edema, redução da perfusão vascular agravando a isquemia e necrose • Lesão Medular no Traumatismo Vertebral Aberto

11. TRM (cont.) • Fisiopatologia • O traumatismo causa destruição mecânica do tecido neural e hemorragia intramedular. A perda funcional do axônio é conhecida como lesão primária e inicia uma alteração química em cascata com significativa perda axonal, a qual é conhecida como lesão secundária. • Aparecem hemorragias na substância cinzenta medular imediatamente após o traumatismo, que em muitos se alastram para a substância branca, afetando a microcirculação. • Na lesão secundária há uma série de alterações químicas intracelulares que termina com a morte da célula, o que recebe o nome de apoptose.

12. TRM (cont.) • Classificação • Classificação de Frankel  usa a avaliação da motricidade e sensibilidade • Classificação Clínica da “American Spinal Injury Association (ASIA)  que se vale da avaliação motora (força muscular de fez músculos - chave dos MMSS e MMII e sensitiva (sensibilidade tátil e dolorosa))

13. TRM (cont.) • Denominações utilizadas na avaliação do paciente com lesão medular • Tetraplegia  diminuição da função motora e/ou sensitiva nos membros superiores, tronco, membros inferiores e órgão pélvicos • Paraplegia  diminuição ou perda da função motora e/ou sensitiva nos membros inferiores, órgão pélvicos e tronco. • Lesão Incompleta  quando a lesão é incompleta e há preservação parcial da função sensitiva e/ou motora abaixo do nível neurológico, com inclusão dos segmentos sacrais.

15. TRM (cont.) • Lesão Completa  lesões medulares nas quais não se observa a presença de zona de preservação parcial ou esta não abrange a região perineal, não se verificando nenhuma atividade neurológica motora ou sensitiva relativa à inervação dos segmentos sacrais. • Nível Neurológico  expressão utilizada para designar o segmento medular mais caudal que apresenta todas as funções sensitivas e motoras normais em ambos os hemicorpos • Nível Sensitivo  é dado pelo segmento mais caudal da medula espinhal com sensibilidade normal à D e à E • Nível Motor  estabelecido pelo segmento mais caudal da medula espinhal com força muscular normal à D e à E

20. TRM (cont.) • Quadro clínico • Choque medular • Decorre da depressão reflexa dos segmentos medulares localizados abaixo da lesão, devido à perda da facilitação descendente • “A essência fisiopatológica do choque espinhal está na profunda alteração das sinapses, conseqüente à interrupção de um número crítico de fibras nervosas”. Illis

21. TRM (cont.) • Clinicamente, nesta fase, o paciente apresenta: • Anestesia superficial e profunda • Paralisia flácida da musculatura situada abaixo do nível da lesão • Arreflexia tendinosa e cutânea • Alterações vegetativas, tais como: vasodilatação paralítica e anidrose das áreas corporais localizadas abaixo do nível da lesão • A bexiga apresenta-se flácida, sem atividade contrátil e com grande capacidade para reter urina • Déficit de peristaltismo intestinal • Pode manter-se durante dias ou meses, porém a duração média é de 3 a 4 semanas

22. TRM (cont.) • Retorno da Atividade Medular Reflexa • Início da reorganização funcional das estruturas medulares localizadas abaixo da lesão • Automatismo Medular (respostas em massa) Clinicamente se caracteriza por: Anestesia e paralisia  Lesão tipo MMS: paralisia espástica e  ROT e cutâneos  Lesão tipo MMI: paralisia flácida Reinicio gradativo da atividade do SNA Alterações Esfincterianas e Sexuais  Bexiga neurogênica  Disfunção Intestinal  Alterações sexuais

23. TRM (cont.) • Complicações • Os fatores primários que contribuem para as complicações são a presença de urina residual, o refluxo uretral e o confinamento no leito. • Infecção • Hidronefrose • Cálculo • O repouso no leito e a inatividade causam desmineralização do esqueleto, mobilização do cálcio e subseq6Uente hipercalciúria  • Permanência no leito e ingestão inadequada de liquido contribuem para a estase urinária, possivelmente com aumento da concentração urinária de cálcio.

24. TRM (cont.) Bexiga Neurogênica • Controle neurológico da bexiga: o controle urinário resulta amplamente de um arco reflexo periférico simples centralizado nos segmentos sacrais da medula. Este por sua vez, é controlado por centros superiores do mesencéfalo e córtex. • Classificação • Bexiga Neurogênica Espástica (reflexa ou automática) • Resulta de lesão neurológica parcial ou extensa acima do cone medular (T12)

25. TRM (cont.) • Funciona ao nível dos reflexos segmentares, sem regulação eficiente dos centros cerebrais superiores • Desenvolve hipertrofia do detrusor, levando, muitas vezes, ao refluxo vesicuretral • A micção é interrompida, involuntária e incompleta • Os músculos do esfíncter externo e do períneo tornam-se espáticos (lesão de NMS) e obstrutivos levando à diminuição do jato e ao aparecimento de urina residual. • Se a lesão é completa, a lesão sensitiva priva o paciente percepção da repleção vesical

26. TRM (cont.) • Bexiga Neurogênica não inibida (bexiga neurogênica ou levemente espástica) • Pode desenvolver-se após lesões incompletas do córtex, tratos, tratos piramidais ou medula (ex: TU cerebral, TRM, Doença de Parkinson, EM, AVC, prolapso discal) • Pode enfraquecer, mas não abolir, a inibição cerebral. • Arco reflexo sacro normal • Sensação de repleção normal, jato livre e não há urina residual; porém a capacidade encontra-se diminuída • Freqüência urinária, urgência.

27. TRM (cont.) • Bexiga Neurogênica Flácida (atômica, não reflexa) • Causada por lesão de NMI (TRM, tumores, poliomielite, mielomeningocele) • Lesão do centro da micção localizado na medula (S2-S4), lesão da cauda eqüina ou lesão das raízes ou dos nervos sacros, interrompendo o arco reflexo • Perda da percepção da repleção, permitindo a superdistensão do detrusor e a atonia do músculo • Incapacidade vesical aumentada e grande quantidade de urina residual • Não ocorre micção voluntária • Retenção com incontinência por hiperfluxo

28. TRM (cont.) Pode ocasionar hemorragia intracerebral e morte O distúrbio é desencadeado por estímulos proprioceptivos e nociceptivos, periféricos e viscerais que ativam o SNA simpático, promovendo vasoconstrição periférica e vesical, além de taquicardia e conseqüente aumento da PA  • Estímulos desencadeantes • Originados na bexiga • Distensão vesical • Lesões de pele

29. TRM (cont.) • Úlceras de decúbito • Unhas encravadas • Ato sexual • Stress psicológico

30. TRM (cont.) Alterações Cardiocirculatórias • Trombose Venosa Profunda e Embolia Pulmonar • É considerada a maior complicação na lesão medular aguda • Incidência • Aumenta na presença de lesão motora completa • Maior nas duas primeiras semanas após a lesão

31. TRM (cont.) • Relacionada a três fatores, descritos pela tríade de Virchow • Estase Venosa: no lesado medular agudo é conseqüente à vasodilatação periférica, por lesão e desequilíbrio do SNA, além da imobilidade prolongada e da ausência do bombeamento venoso. • Lesão do Endotélio: a liberação de aminas vasoativas, em situação de trauma promove vasodilatação que, por sua vez, provoca lesões na camada do endotélio, liberando tromboplastina tecidual, promovendo agregação plaquetária e aumentando a predisposição a trombogênese no local da lesão endotelial

32. TRM (cont.) • Hipercoagulabilidade: é encontrada em situações como trauma, gravidez avançada, câncer disseminado, imobilização • Quadro clínico • Dor do tipo cãimbra • Sinal de Homans (pode estar presente ou não) • Aumento da temperatura e do volume da panturrilha • Musculatura empastada à palpação • Sinal de bandeira +

33. TRM (cont.) • Cianose ou hiperemia e dilatação da rede venosa superficial • Edema evidente O risco de ocorrer embolia pulmonar é maior quando o trombo se localiza em segmentos venosos proximais • Sintomas de Embolia Pulmonar • Dispnéia • Taquicardia • Febrícula

34. TRM (cont.) • Hipotensão Ortostática • Ocorre com mais freqüência em pacientes tetraplégicos ou com lesão acima de T6 Sintomas  Zumbido  Escurecimento da visão  Perda súbita da consciência

35. TRM (cont.) • Disreflexia Autonômica (ou Crise Autonômica Hipertensiva) • É freqüente em pacientes com lesão acima de T6 • Geralmente após 6 meses • Incidência media de 85% Caracterizada por  Aumento súbida da PA sistólica e diastólica  Cefaléia

36. TRM (cont.)  Dilatação das pupilas  Rubor facial (acima do nível da lesão)  Palidez cutânea (abaixo do nível da lesão)  Bradicardia  Sudorese  Piloereção

37. TRM (cont.) Função Gastrointestinal na Lesão Medular • Há diminuição ou abolição do peristaltismo acompanhada de retenção fecal • A incidência de abdome agudo é alta (5% dos pacientes no primeiro mês de lesão; na fase tardia é causa de 10% das mortes) • As complicações mais freqüentes são: • Hemorragia gastrointestinal • Obstrução gastrointestinal • Necrose intestinal • Pancreatite

38. TRM (cont.) • Sinais de alerta: • Febre • Anorexia • Vômito • Disreflexia autonômica

39. TRM (cont.) Complicações Pulmonares devido ao TRM • Relacionadas ao Nível da Lesão Medular • Lesão Medular Cervical Alta (C1-C2) apresenta paralisia total da musculatura respiratória e necessita de intubação no local do acidente, pois existe paralisia diafragmática e flacidez da musculatura abdominal

40. TRM (cont.) • Lesão Medular Cervical Média e Baixa (C3-T1) Os pacientes com comprometimento de C3 a C5podem mostrar alguma contração diafragmática que, somada à musculatura acessória, pode retardar o quadro de insuficiência respiratória, que aparece por volta do 3º ao 5º dia. Os pacientes com lesão medular do nível C6a T1têm função diafragmática, mas o comprometimento da função expiratória leva, em muitos casos - pelo acúmulo de secreções, atelectasias, diminuição do volume de reserva expiratório, aumento do volume residual e trabalho respiratório - à insuficiência respiratória

41. TRM (cont.) • Lesão Medular Torácica Alta Existe preservação da função diafragmática, musculatura acessória e musculatura intercostal normal ou fraca. O quadro de insuficiência respiratória pode ser conseqüência da diminuição da reserva pulmonar e da dificuldade para mobilização das secreções, por comprometimento da musculatura abdominal, porém em menor proporção que os níveis cervicais baixos.

42. TRM (cont.) • Lesão Medular Torácica Baixa Basicamente, os pacientes podem apresentar comprometimento respiratório pela redução da reserva expiratória, devida à perda parcial ou total da musculatura abdominal e distensão do trato gastrointestinal. Pacientes com comprometimento medular abaixo de T12não exibem complicação respiratória relacionada ao nível da lesão medular. É importante salientar que o nível da lesão vertebral pode estar ampliado quando comparado com o nível da lesão medular, em virtude de edema ou hemorragia no local do trauma.

43. TRM (cont.) Disfunção Sexual • Função sexual depende da integridade dos órgãos genitais, das influências hormonais, do controle neurológico encefálico e medular, com interferência das condições emocionais • Desejo sexual • Pode estar alterado por problemas orgânicos (efeitos de medicamentos tais como tranqüilizantes, antidepressivos, relaxantes musculares, redução da mobilidade, espasticidade, problemas de controle vesical ou intestinal) ou psicossociais

44. TRM (cont.) • Ereção • 80% apresentam alguma capacidade erétil • Lesão do tipo NMS: maior expectativa de ereção • Lesão do tipo NMI: não aparece ereção reflexa, mas pode surgir ereção psicógena • Ejaculação • Menos de 10% dos homens com lesão medular apresentará emissão de sêmen e ejaculação anterógrada • Geralmente há diminuição do número de espermatozóides e da motilidade destes gametas, porém estudos recentes revelam que a qualidade do sêmen não parece ser afetada.

45. TRM (cont.) • Em lesão tipo NMS: a ejaculação será rara nos casos de lesão completa, porque o centro sacral isolado do comando supra-segmentar age inibindo o centro tóracolombar, mediador da ejaculaçao. • Em lesão tipo NMI: pode ocorrer ejaculação desde que o nível de lesão seja abaixo do centro tóracolombar (T8) • Orgasmo • Teoricamente a possibilidade de alcançar o orgasmo por estimulação sexual tátil direta da genitália não existe em lesões completas • Paraorgasmos ou orgasmos fantasmas

46. Escore Tônus 1 Normal 2 Discreto aumento 3 Maior aumento e movimentos passivos dificultados 4 Muito aumento 5 Membro permanentemente em flexão ou extensão TRM (cont.) Espasticidade • Origina - se do aumento de excitabilidade segmentar na medula espinal, por perda de mecanismos inibitórios segmentar ou supra-segmentar e por lesão do encéfalo ou medula espinal. • Avaliação Escala de Ashworth

47. TRM (cont.) • Morfina Intratectal  Produz relaxamento muscular seletivamente em segmentos motores abaixo do nível lesado. • Tratamento Fisioterápico • Fase Aguda • Posicionamento correto • Mudanças periódicas de decúbito • Mobi1ização passiva e estiramentos suaves • Iniciação gradual do ortostatismo • Assistência Respiratória • Orientação familiar

48. TRM (cont.) • Fase de Reabilitação Intensiva Visa adequá-lo à utilização de todo o seu potencial funcional até o nível máximo de independência possível • Relaxamento muscular • Alongamento • Fortalecimento muscular • Atividades motoras • Treino de AVD • Ortostatismo • Marcha

49. TRM (cont.) Úlceras de Pressão • A pressão continuada leva a um déficit circulatório e esta isquemia evolui para necrose • Fatores Predisponentes • Falta de sensibilidade • Déficit de movimento • Alteração na percepção • Incontinência fecal e urinária • Profilaxia • Cuidados com a pele • Alteração dos pontos de pressão

50. TRM (cont.) • Tratamento • Sistêmico • Medidas nutricionais • Tratamento do espasmo • Local • Limpeza das úlceras de pressão • Indicação cirúrgica