LARENKS SELİM LEZYONLARI

1. LARENKS SELİM LEZYONLARI Prof.Dr.Ferhan ÖZ Dr.Alper ÖZDİLEK

2. Vokal Kord • Vokal kord3 histolojik tabaka • Epitelyal bölge • Lamina propria • Süperfisyal bölge • İntermedyal bölge • Derin bölge • Musküler bölge

3. Tanı • Hikaye (Sigara, Travma, Cerrahi, sistemik,ilaçlar) • Endoskopik Muayene • Rijit • Fleksibl • Videostroboskopi • Görüntüleme Yöntemleri • MR,BT

4. Videostroboskopi • Vocal kord kapanması • Vocal kord vibratuar hareketler • Vokal kord mukozal dalgalanma • Simetri

5. Normal Larenks 34 yaşında bayan Sanatçı: Klasik müzik

6. Nodül • Membranöz vokal kordun ortasında ve serbest kenarında yerleşen, genellikle bilateral olan simetrik epitelyal kalınlaşmalardır

7. Epidemiyoloji • Okul çağı erkek çocuklarda (E:K 3:1) • Ses problemleriyle başvuran çocukların %80 • Yetişkinlerde bayan ↑ • Meslek? • Kleinsasser çalışmalarında şarkıcı nodülüne hiçbir erkekde rastlanılmadığını ifade etmiştir.* Kleinsasser O: Microlaryngoscopic and histologic appearances of polyps,nodules,cycts, Reinke’s edema, and granulomas of the vocal cords. In Kirchner JA(ed):Vocal Fold Histopathology:A Symposium. San Diego, College-hill,pp.51-55, 1986

8. Patofizyoloji • Sesin yanlış kullanımı ve anksiyetenin meydana getirdiği aşırı kas gerimi • Lamina proprianın yüzeyel tabakasında vasküler dilatasyon ve konjesyon • Travmanın kronikleşmesi ödem → konnektif dokuda hyalinizasyon → fibrozise

9. Patofizyoloji • Kord vokallerin 1/3 ön kısmı ile 2/3 arka kısmının birleşim yerinde sık (vibratuar hareketin en fazla bulunduğu yer)

10. Histopatoloji • Lamina proprianın superfisyal tabakasında yoğun fibronektin tabakasından bazal membrana uzanan tip 4 kollagen bantlar • Bu patolojik durum niçin bazı vokal kord nodullerinin konuşma terapisine cevap vermediğini açıklamaktadır.* Kleinsasser O: Microlaryngoscopic and histologic appearances of polyps,nodules,cycts, Reinke’s edema, and granulomas of the vocal cords. In Kirchner JA(ed):Vocal Fold Histopathology:A Symposium. San Diego, College-hill,pp.51-55, 1986

11. Klinik özellikler • Asemptomatik • Ses kısıklığı • Ses yorgunluğu, ara verme • Şarkıcılarda yüksek frekansta bozulma • Enfeksiyon sırasında daha da kötüleşme • Nodüllere infantlarda da rastlayabilmekteyiz.* Benjamin B: Endolaryngeal Surgery, Martin Dunitz Ltd, London, UK, page 237, 1998.

12. Tanı • Anamnez • Rijit ve fleksible fiberoptik larengoskopi • Fusiform bir tabanla ya da daha dar bir tabanla oturan çıkıntı şeklinde görülürler • Daha büyük nodüller daha bariz, düzensiz, çevrede longitudinal tarzda ödeme neden olabilirler ve bazen anterior subkomissurde ikincil bir ödemle karşımıza çıkabilirler.

13. Tanı • Nodüllerde sık olarak görülen diğer bir bulgu, kord vokalde görülen hipervaskülarizasyon ve submukozal kanamalardır. • Nodüllerin yüzeyinde lökoplaki alanlarına rastlayabiliriz

14. Tanı • Nodülün fibröz ve sert yapılı olduğu durumlarda nodül bölgesinde vibrasyon gözlenmez. • Glottik kapanma nodüllü olan bölümde tam olmamakta ve kum saati manzarasını almaktadır.

15. Tanı • Birçok ses sanatçısında yoğun programı takiben vibrasyonun en fazla olduğu bölgede simetrik olarak şişlikler oluşabilir. • Ses istirahati ile 24-48 saatlik süre içerisinde kendiliğinden düzelirler.

16. Tanı • 29 yaşında bayan • Şarkıcı • son 24 saat ?

17. 18 yaşında bayan şarkıcı

18. Tedavi • Konuşma terapisien az üç ay • Psikiyatrist ve / veya psikologla ? • Üst solunum yolu enfeksiyonu! • Laringofaringeal reflü, alerji veya hormonal bozuklukların tedavisi

19. Tedavi • Puberteye kadar cerrahi yapılmaması önerilir (Submukozal skar, disfoni) • VLS → adinamik segment • Ancak Hiranonun 6-8 yaşına kadar olan dönemde vokal ligamanın olmadığını ifade etmesinden dolayı bu tarihten önce yapılan cerrahide skar oluşumunun daha nadir olduğu düşünülmektedir. • Çocuklarda özellikle sosyal endikasyon halinde cerrahi önerilir.* Benjamin B: Endolaryngeal Surgery, Martin Dunitz Ltd, London, UK, page 237, 1998.

20. Ne zaman cerrahi? • Sert • Konuşma terapisine cevap alınamayan • Sosyal yaşantısının etkileyen nodüllerdecerrahi tedavi önerilir

21. Cerrahi Bouchayer ileri sürdüğü teknikte • Nodül, merkezinden mikroforsepsle tutulup mediale çekilir, kıvrık mikromakas yardımıyla eksize edilir. • Bazı cerrahlar tarafından nodül eksizyonunda orak bıçak da kullanılabilmektedir.

22. Cerrahi • Bouchayernodüllü vakalarının %23 gibi yüksek bir oranında mikroweb’e rastlarken, • Ford ve arkadaşlarının 105 nodüllü hastadan oluşan serilerinde bu oran %10.5 olarak bulunmuştur.* Choi SS, Cotton RT: Surgical management of voice disorders. Pediatr Clin North Am 36(6):1535-1549 , 1989

23. Cerrahi CO2 lazer • Soğukcerrahidekimakasveyabistürininyerine geçeçektarzdakiuygulama • Epitel üzerindekisınırlıkalınlaşmagösteren nodüllerdelezyon medialize edilmedenlazerle traşlanır.

24. VOKAL POLİPLER • Vokal polipler, kord vokalin ön veya orta 1/3 kısmında yerleşim gösteren, saplı veya sapsız ve genellikle tek taraflı lezyonlardır.

25. Epidemiyoloji • Selim larengeal lezyonlar içinde cerrahi müdahaleye en fazla ihtiyaç gösteren patoloji • Kleinsasser yayınladığı 900 vakalık raporunda • %76’sının erkek • E ort. yaş: 40 • K ort. yaş: 38 • Bilateral vokal polipli kişilerin büyük kısmını yoğun sigara kullanan ve sesini yanlış kullanan bayanlar teşkil eder. • Poliplerin %10’u bilateraldir (asimetrik) • %5 vakada tek taraflı ve multipldir

26. Patofizyoloji • İrritanlara ek olarak kişinin sesini yanlış kullanması sonucu meydana gelir. • Polipler; kord vokalin lamina propriasının yüzeyel tabakasında yer alır ve kronik ödematöz sürecin son şeklini gösterirler. • Damar permeabilitesinde↑ = eritrosit, fibrin ve ödematöz sıvı intersellüler boşluğa ekstravaze olur. • Aspirin ve diğer antikoagülan ajanların kullanılması ↑ * Benjamin B: Endolaryngeal Surgery, Martin Dunitz Ltd, London, UK, page 237, 1998.

27. Histoloji • Jelatinöz polipler: Gevşek ödematözstroma ve seyrek kollegen lifler ile bunların arasında küçük kan damarları • Telenjiektazik polipler: Stromalarında fibrin birikintileri ve homojen eosinofilik depozitler barındırır. Kan damarları ↑ • Miksttippolipler: En sıkgörülentiptir

28. Klinik Özellikler • Asemptomatik • Ses kısıklığı • Ödematözpolipleranjiomatözolanlaranazarandahaazmiktardasesprobleminenedenolur. • Büyükpoliplerde • Havayoluobstrüksiyonu, • İntermitan disfaji • İrritasyonabağlıöksürük

29. Tanı • Rijit, flexible fiberoptik larengoskopi • Subglottik bölgeye uzanabilen polipler solunumla hareket ederler vekarşı kordda ise sürekli temasa bağlı olarak sığ bir depresyon görülebilir.

30. Tanı • Tek taraflıpoliplerkordvokallerdefarklıvibratuarfrekanslarmeydanagetirdiğiiçindiplofoniyesebepolabilirler.* • Stroboskopide; polibinbulunduğusegmentteglottikkapanmaolmadığıiçinkumsaatimanzarasıvardır. Stringer SP, Schaefer SD: Disorders of laryngeal function.In Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman JL, et all(eds) Otolaryngology ,ed 3. Philadelphia, Saunders pp 2257-2272, 1991

31. Tanı • Vibratuar özellik, telenjiektazik poliplerde jelatinöz poliplere göre daha fazla etkilenmiştir. • Polipli kordda daha fazla olmak üzere her iki kordda amplitüd azalmıştır.

32. Jelatinöz Polip • 22 yaşında bayan • Senkronize vibrasyon yok

33. Telenjiektazik Polip • 60 yaşında erkek • Politikacı

34. Mikst Polip • 33 yaşında bayan şarkıcı

35. Tedavi • Larengeal nodüllerde çoğunlukla küratif olabilen konuşma terapisi polipler için küratif olmaktan çok uzaktır. • İritanlarla beraber sigara içiminin kesilmesinin yanında konuşma terapisi ile başlanabilir.

36. Tedavi • Pedinküllü olan polipler, pedünkülün tabanından mikromakas veya bıçak yardımıyla eksize edilebilirler.

37. Tedavi • Sessil olan polipler ise medial mikroflep tekniği ile tedavi edilebilirler. • Mukoza mümkün olduğu kadar korunarak lezyondan ayrılır. • Lezyon künt diseksiyonla ve vokal ligamana zarar vermeyecek şekilde eleve edilir. • Mukoza yeniden defekti kapamada kullanılır. • Skar oluşumu ↓

38. Tedavi

39. Tedavi • CO2 lazer ? • Polibin sapına atışlar yapılır. • Eksizyon → kanama odakları vaporize edilir. • Neovaskülarizasyon alanları vasküler polibin tekrarlamasına neden olabilir.

40. VOKAL KİSTLER • Vokal kistler, kord vokallerin özellikle orta 1/3’lük bölümünde, alt, üst veya serbest kenarda yerleşim gösteren selim larenks lezyonudur

41. Epidemiyoloji • Epidermoid • Mukusretansiyon kistiolmaküzerefarklıikitipivardır. • Laminaproprianınyüzeyeltabakasındayerleşmekleberaberkistinboyutundakiartmayla alt tabakalarauzanım • Genelde tek taraflı görülmekle beraber nadirde olsa bilateral olarak rastlanılabilir. (Nodül ayrımı?) • E:K eşit • Yaş ort. 35-40

42. Patogenez • Mukus retansiyon kistleri, müköz veya minör tükrük bezi glandlarının toplayıcı tüplerinin tıkanması • İç kısımda silyalı kolumnar epitel • Dış kısımda küboidal epitel • Bouchayer ve ark. kistlerin duvarında yaklaşık %40 vakada metaplaziye rastlamışlardır. • Tipik olarak uzun süre entübe kalan preterm infantların subglottik bölgelerinde rastlanılır.

43. Patogenez Epidermoid kistlerin oluşum teorileri • Kongenital teoride; submukozal bölgede yerleşen epitel hücre artıkları • Travma sonrası iyileşme değişikliklerine bağlı. Vokal ligamanın elastik veya kollajen liflerine yapışma daha sık • Duvarı: çok katlı stratifiye epitel • Kist içeriği kolesterol kristalleri, dökülen epitel artığı ve keratinden yoğundur.

44. Klinik özellikler • Ses kısıklığı yavaş progresyon göstermektedir. • Nadir rastlanılmakla beraber kist boyutlarının arttığı özellikle çocuk hastalarda inspiratuar karekterde dispne görülebilmektedir.

45. Tanı • Bouchayer ve ark.kist tanısını vakaların • %10’ununda normal ışık kaynağı ile yapılan muayenede (büyük çoğunluğu epidermal kist) • % 55’inde stroboskopik inceleme de • %35 vakada ise genel anestezi altında yapılan mikrolarengoskopi esnasında koymuştur

46. Tanı • Karşı kord vokalde reaksiyonel olarak küçük düzeyde vaskülarite artışı ve ödem görülür. • Mukus retansiyon kisti kord vokalin serbest kenarında gland bulunmadığından dolayı, serbest kenarın hafif alt bölümünden kaynaklanır.

47. Tanı • Epidermoid kistler → büyük, oval, sarımsı renkte ve bazen bilateral • Mukus retansiyon kistleri →küçük gri renkli ve genelde tek taraflıdırlar. • Epidermoid kistler sesi mukus retansiyon kistlerine göre daha çok etkilerler.

48. Tanı • Stroboskopide diğer selim lezyonlara göre mukozal dalga daha fazla etkilenmekte hatta bazen hiç mukozal dalga görülmemektedir. • Nodül ve polipde olduğu gibi kistin önünde ve arkasında glottik kapanma defekti vardır.

49. Tedavi • Kist vakalarında sıklıkla gördüğümüz lokal enflamatuar değişikliklerin tedavisinde NSAİİ‘lar, dekongestanlar kullanılabilmektedir. • Non-produktif tarzdaki öksürüğün kesilmesi için anti-tussifler kullanılabilir. • Lokal enflamasyonun düzelmesi sağlandıktan sonra hastalığın kesin tedavisi olan kistin cerrahi eksizyonu gündeme gelir.

50. Tedavi • Kord vokal üst yüz ve ventriküle mümkün olan en yakın yerden kord vokal uzun eksenine paralel bir insizyon ile başlanır • İlk insizyonun orak bıçakla yapılmasını takiben, ağzı yukarı bakan mikro makasla insizyon tamamlanır. • Künt elevator kullanılarak, lamina proprianın superficial tabakası ile daha aşağıda yerleşen orta ve derin tabakalardan ayrılır ve kist duvarı ile karşılaşılır.