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SEPSIS GINECO - OBSTETRICA

Anita
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    1. SEPSIS GINECO - OBSTETRICA Dr. Gustavo Grecco Mayo 2010 Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    2. DEFINICIONES Paciente que cursa sepsis severa durante el embarazo o puerperio. Puede ser de origen obsttrico o no obsttrico. Consideramos ambos casos por: - cambios fisiolgicos propios del embarazo - el feto como paciente Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    3. SEPSIS GINECO - OBSTETRICA Importancia: Paciente obsttrica crtica: 1 - 3% de los ingresos a CTI polivalente. Hazelgrove; Crit Care Med April 2001; 29(4): 770-775 (1): 1,84% Ortega J: Medicina Intensiva Set 1998, 22 (7): 298-303: 0,53% CTI Hospital Maciel: Congreso de Medicina Intensiva 1995: 3% CTI Hosiptal de Clnicas 1972 - 2004: 2,4% Giordano, Grecco y col: Estudio multicentrico nacional prevalencia de corte. Paciente Crtico 2007, 17; 3: 9 18. 1,1% Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    4. SEPSIS GINECO - OBSTETRICA Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    5. SEPSIS GINECO - OBSTETRICA Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    6. SEPSIS GINECO - OBSTETRICA Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    7. LA REALIDAD NACIONAL EN EL CONTEXTO REGIONAL TASA: n/100.000 RN vivos Embarazadas crticas: 100 900/100.000 por ao - 50000 a 56000 nacimientos al ao en Uruguay En Uruguay: 1 a 3% de los ingresos a CTI Mortalidad: 5 10%. 400 ingresos por ao Mortalidad bruta: 18 a 22 mujeres/ao Tasa mortalidad materna 2009: 34/100.000 Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    8. LA REALIDAD NACIONAL EN EL CONTEXTO REGIONAL Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    9. REALIDAD NACIONAL EN EL CONTEXTO REGIONAL Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    10. LA REALIDAD NACIONAL EN EL CONTEXTO REGIONAL Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    11. SEPSIS GINECO OBSTETRICA Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    12. SEPSIS GINECO OBSTETRICA Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    13. MORTALIDAD POR SEPSIS Mortalidad: 10 - 20% Se estima 1 caso de sepsis severa cada 8000 partos Menor mortalidad por: Mejor asistencia en el primer y segundo nivel. Pacientes jvenes y con escasa morbilidad asociada En algunos casos naturaleza transitoria de la bacteriemia Microorganismos comunitarios sensibles Sitio primario de la infeccin accesible al tratamiento quirrgico Prodigacin de tratamiento quirrgico agresivo (plan mayor) Mejor conocimiento de la patologa Cambios en la tcnica de abortos provocados Introduccin del Misoprostol. Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    14. INGRESOS DE PACIENTES OBSTTRICAS CRTICAS A CTI DEL HOSPITAL DE CLINICAS: 1972 - 2004 Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    15. PACIENTE OBSTTRICA CRTICA. Anlisis de la poblacin Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    16. PACIENTE OBSTTRICA CRTICA. Anlisis de la poblacin MORTALIDAD: GLOBAL: 9,5 %. SEPSIS: 44,4%, ECLAMPSIA: 22,2%, OTROS: 38,8%. MORTALIDAD POR SEPSIS OBSTETRICA HC 1996 2006: 0%. 2/3 de las sepsis son de origen GO. Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    17. Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela PACIENTE OBSTTRICA CRTICA. Anlisis de la poblacin ESTADA POR PATOLOGA Media: 8,9 das ( 1 - 65) Eclampsia: 5,4 das (3 - 7) Sepsis GO: 7,8 das (4 - 13) Sepsis no GO: 23, 7 das (9 - 65)

    18. OTRAS SERIES NACIONALES CTI HOSPITAL MACIEL. 1990 1996 132 pacientes. 3% de los ingresos. Edad: 25,7 aos (15 - 45). Estada media: 4,1 das (2 hs. - 61 das). Mortalidad 9,1% (12/132). Mortalidad sepsis obsttrica: 20%. ARM: 40% (53/132). Giampedraglia V, Alvarez P, Barbato M. Paciente crtica obsttrica. Anlisis de una casustica. Pac Crtico, 1997; 10 (Supl.1): 14 - 17. Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    19. OTRAS SERIES NACIONALES Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    20. TRASLADOS A CTI. HPR. 2003 - 2008 Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    21. SEPSIS GINECO - OBSTETRICA Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    22. NEAR MISS MORBIDITY Es la mortalidad materna un parmetro adecuado para evaluar la calidad de la asistencia? NO..POR QU? Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    23. NEAR MISS MORBIDITY Adisasmita, Asri; et al. (2008). "Obstetric near miss and deaths in public and private hospitals in Indonesia". BMC Pregnancy and Childbirth Lewis, Gwyneth (2003). "Beyond the Numbers: reviewing maternal deaths and complications to make pregnancy safer". British Medical Bulletin 67: 2737. Minkauskiene, Meile; Ruta Nadiauskiene, ilvinas Padaiga1, Said Makari (2004). "Systematic review on the incidence and prevalence of severe maternal morbidity". Medicina 40 (4). Minkauskiene, Meile (2008(?) undated). "Incidence/prevalence of severe maternal morbidity - a literature review. Review prepared for the 12th Postgraduate Course in Reproductive Medicine and Biology, WHO, Geneva, Switzerland". Geneva Foundation for Medical Education and Research. Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    24. NEAR MISS MORBIDITY CRITERIOS: Ingresos a UCI. Preeclampsia Eclampsia. Sepsis. Hemorragia periparto. Necesidad de histerectoma. Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    25. NEAR MISS MORBIDITY EN URUGUAY Ingresan 200 250 pacientes/ao (500/100.000) Mortalidad: 5 10% (pases desarrollados: 0,07 1,2%) (Africa: 10 20%) Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    26. CAMBIOS FISIOLOGICOS SISTEMA RESPIRATORIO Aumento del consumo de O2 20 - 30%. Cambios anatmicos torcicos: elevacin del diafragma 4cm; aumento de dimetro anteroposterior de la caja torcica. Cambios anatmicos en la va area superior: aumento de resistencia por disminucin de dimetro por edema, hiperemia, hipersecrecin y friabilidad de la mucosa. Iczi B, Riha R, et al: The upper airway in pregnancy and pre-eclampsia. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 167: 137-140 Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    27. CAMBIOS FISIOLOGICOS SISTEMA RESPIRATORIO Cambios funcionales: incremento del VC y VM 40% secundario a incrementos en la produccin de CO2 (34-50%) y del drive respiratorio por la progesterona. Estmulo del centro respiratorio: aumento del volumen minuto a expensas de aumento del VC 40%. Alcalosis respiratoria, pCO2 28-32 mmHg. Excrecin renal de HCO3, valor normal 18 - 21 mEq/l. Acidosis metablica compensatoria con incremento de la excrecin renal de HCO3. Valor normal en el embarazo 18 - 21mmHg. Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    28. PROGESTERONA: Cambios en la va area: hiperemia, hipersecrecion, edema y friabilidad de mucosas. Dificultad IOT. pO2 106 110 mmHg. pH 7,40 7,47. Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela CAMBIOS FISIOLOGICOS

    29. CAMBIOS FISIOLOGICOS CRECIMIENTO DEL TERO GRVIDO: Elevacion del diafragma 4 cm. Expansin anteroposterior de la caja torcica. Disminucin de la CRF 10-25%. Adems: Hipooncosis por hipoalbuminemia por hemodilucin: favorece el edema pulmonar Incremento del VO2: 20 30% Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    30. CAMBIOS FISIOLOGICOS EN PATOLOGA PULMONAR PARENQUIMATOSA: Mayor dificultad en la expansin pulmonar. Tendencia al colapso alveolar en lbulos inferiores. Dificultad en la eliminacin de secreciones distales. Atelectasias. En SDRA: contribuye a la disminucin de la CRF y de la compliance toraco - pulmonar Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    31. CAMBIOS FISIOLOGICOS HEMODINAMIA Incrementeo del GC 30 - 50%. Aumento del VDFVI, VDFAI, dimetro de pared del VI; disminucin de compliance ventricular. Disminucin de RVS y RVP con descenso del la PAS y PAD 15 mmHg. Compresin de estructuras vasculares abdominales por el tero, cada de hasta el 20% del GC en decbito supino. Aumento de PV a nivel femoral hasta 25 cmH2O Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    32. CAMBIOS FISIOLOGICOS HEMODINAMIA Incremento del VCE 30 - 50% a expensas del plasma; incremente de masa eritrocitaria 18-30% Anemia dilucional, Hcto 31-34%; Hb 11-13 g/l. Disminucin de osmolaridad plasmtica (275 mosm/lt); disminucin de umbral para secrecin de ADH y mecanismo de la sed. ESTOS CAMBIOS TIENDEN A PROTEGER A LA MADRE DE LAS PERDIDAS DURANTE EL PARTO, APROX 500 - 600 CC. (1000 cc CESREA) Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    33. CAMBIOS FISIOLOGICOS PARMETROS HEMODINMICOS no embarazada embarazada GC 4.3 6.2 * FC 71 83 * RVP 119 78 * RVS 1530 1210 * PAM 86,4 90,3 PCP 6,3 7,5 PVC 3,7 3,6 ITVI 41 48 Clarck S, Cotton D, et al: Central hemodynamic assessment of normal term pregnancy. Am J Obstet Gynecol, Dic 1989; 161 (6): 1439 - 1442 (11) Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    34. CAMBIOS FISIOLOGICOS RENALES Compresin vesical Relajamiento musculo liso ureteral Reflujo vesico ureteral Aumento del filtrado glomerular Disminucin de Cr. y Az. Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    35. CAMBIOS FISIOLOGICOS Cambios en la paraclnica: no embarazada embarazada HCO3 (mEq/lt) 22 - 26 17 - 22 pCO2 (mmHg) 25 - 45 27 - 32 pO2 (mmHg) 95 - 100 101 - 104 BUN (mg/dl) 10 4 - 12 Cr (mg/dl) 0,6 - 1 0,4 -0,9 GB ( x mm3) 4000 - 11000 5000 - 15000 Fibringeo 250 - 400 600 Osmolaridad 285 275 Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    36. CAMBIOS FISIOLOGICOS Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    37. SEPSIS GINECO - OBSTETRICA CONSIDERAR RIESGOS AUMENTADOS DE: Aspiracin de contenido digestivo por compresin gstrica y disminucin de la motilidad por progesterona. TVP y TEP por aumento en la concentracin de los factores de la coagulacin VII, VIII,IX y X, estasis y punciones venosas: anticoagulacin precoz HBPM Infeccin urinaria por dilatacin ureteral + desplazamiento vesical + cateterizacin + inmunodepresin Infeccines en general por la inmunodepresin del embarazo Pearlman M, Tintinalli J: Blunt trauma during pegnancy. The New England Journal of Medicine, Dic 1990: 1609-1613.(10) Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    38. SEPSIS GINECO OBSTETRICA Prevalencia de bacteriemia: 7,5/1000 pacientes. Prevalencia de bacteriemia en pacientes cursando una infeccin aguda (corioamnionitis, pielonefritis, endometritis): 5 a 10% 5 10% de las pacientes que sufren bacteriemia evolucionan a la sepsis severa Mortalidad por sepsis menor que en la poblacin general. Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    39. SEPSIS GINECO OBSTETRICA La causa mas frecuente de bacteriemia: endometritis pos cesrea o pos parto 3% bacteriemia pos cesrea; 0,1% post parto Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    40. SEPSIS GINECO OBSTETRICA MICROBIOLOGA (foco gineco obsttrico) BGN (enterobacteria) (50%) Escherichia Coli Klebsiella Serratia Enterobacter Cocos G (30%) Estreptococo B hemoltico grupo A Estreptococo B hemoltico grupo B Enterococo Staphylococcus Aureus Anaerobios (20%) Bacteroides Fragilis Peptoestreptococo Clostridium perfringens Fusobacterium Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    41. SEPSIS GINECO OBSTETRICA Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    42. SEPSIS GINECO OBSTETRICA El feto est protegido de la infeccin directa y las bacteriemias por la placenta. Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    43. SEPSIS GINECO - OBSTETRICA VALORACIN FETAL PRIMARIA: A) Pacientes que ignoran estar cursando un embarazo. Diagnstico hospitalario, en CTI o autopsia. B) Embarazo < 26 semanas: feto no viable, prioridad materna C) Embarazo > 26 semanas: dos pacientes en uno D) Embarazo > 26 semanas en situacin lmite: shock sptico severo hipoxemia severa: considerar cesrea POBRE CORRELACIN ENTRE LA SEVERIDAD DE LA SEPSIS Y EL OUTCOME FETAL Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    44. SEPSIS GINECO - OBSTETRICA VALORACIN FETAL PRIMARIA: Alta densidad de receptores alfa adrenrgicos en arterias uterinas. Ausencia de autorregulacin: dependencia del flujo uterino depende de PA. Redistribucin de flujo a expensas de sufrimiento fetal. Reduccin de la volemia de hasta 1500 cc por hiperpermeabilidad capilar o sangrado externo o interno pueden no determinar cambios clnicos fetales La muerte fetal puede ocurrir en forma sbita Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    45. SEPSIS GINECO - OBSTETRICA VALORACIN FETAL: La injuria fetal es resultado de la injuria materna. SHOCK HIPOXEMIA: Hipoxia y acidosis fetal: SFA Amenaza de parto prematuro Muerte fetal Estricta monitorizacin fetal Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    46. SEPSIS GINECO - OBSTTRICA INTERCAMBIO GASEOSO FETAL Gradiente de O2 transplacentario se mantiene a pesar de hipoxemia leve moderada Hb fetal tiene mayor afinidad por O2 que la materna. Gradiente de O2 materno fetal disminuye con pO2 < 70 mmHg. Clearence de CO2 fetal requiere gradiente de 10 mmHg. La acidosis respiratoria fetal desplaza a la derecha la curva de disociacin de la Hb HIPOXIA TISULAR FETAL OBJETIVOS: MANTENER PO2 > 70 y SpO2 > 95% y pCO2 < 55 mmHg. Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    47. SEPSIS GINECO - OBSTETRICA Interrupcin del embarazo: No est indicada para mejorar la sepsis (teora de disminucin de la inmunodepresin por el embarazo) Causas fetales (SFA) Situacin crtica materna mantenida: cesrea? Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    48. TRATAMIENTO ANTIBIOTICOS: Inicio precoz, previo cultivos Sepsis post aborto o puerperal: Penicilina + Ciprofloxaciona + Clindamicina Sepsis con embarazo en curso: sustituir Cipro por Amikacina/Metronidazol por Clindamicina Sepsis no GO: ATB segn el foco Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    49. TRATAMIENTO Reposicin inicial de la volemia Aumentar 50% aportes basales Vasopresores - Inotrpicos Objetivos: Revertir hipoperfusin PAM > 70 mm Hg. PVC 8 12 mmHg SVO2 > 70% Diuresis 1 ml/Kg/hora Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    50. TRATAMIENTO 1) Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome: The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 2000; 342:13011308 Embarazo criterio de exclusin Hipercapnia permisiva: pCO2>55mmHg: acidosis fetal. Recomendaciones aplicables a la embarazada crtica Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    51. TRATAMIENTO 2) Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:13681377 Recomendaciones aplicables, en consonancia con datos previos. Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    52. TRATAMIENTO 3) Annane D, Sebille V, Charpentier C, et al: Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002; 288:862871 Efectos de los corticoides en el embarazo: mayor prevalencia de endometritis y corioamnionitis en RPM, difcil control de glicemia y heridas quirrgicas En caso de shock sptico, no usar mas de 300 mg/da de hidrocortisona. Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    53. TRATAMIENTO 4) Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al: Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001; 344:699709 Embarazo criterio de exclusin Su uso se limita a reportes de casos Pacientes graves, APACHE II > 24, sin contraindicaciones Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    54. TRATAMIENTO 5)van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al: Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 13591367 Embarazo criterio de exclusin Recomendaciones aplicables a la embarazada crtica: control de la glicemia 1,40 1,80 g/lt. Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    55. TRATAMIENTO SEPSIS POST ABORTO. Resea histrica Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    56. TRATAMIENTO Plan Mayor: histerectoma, anexectoma, LVCI Plan Menor: legrado evacuador Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    57. TRATAMIENTO Belloso A, Correa Rivero H, Bagnulo H: Elaboracin de un plan teraputico para sepsis de origen obsttrico. In: Congreso Panamericano de Infectologa, 2do., Buenos Aires, 14-17 noviembre 1984:64. Mortalidad 17,2% Olazbal Calvete M, Lanzani A, Bianchi G, De Fuentes J, Olazbal Etulain M: Resultados del manejo de las sepsis obsttricas. Arch. Ginecol. Obstet. 1994; 33:21-27. Mortalidad 12,5% Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    58. TRATAMIENTO Se cuestiona actualmente: En el mundo no se realiza LVCI Series similares tienen igual mortalidad con menor tasa de histerectoma Ningn trabajo con peso estadstico realizado que avale su indicacin rutinaria . Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    59. TRATAMIENTO Soca, A, Pontet J. Hospital Pasteur, 2004. Sepsis en obstetrica. Estudio restrospectivo. Anlisis de regresin logstica. Mortalidad 22%, Histerectomas 80%. Variables con peso estadsitico: tiempo inicio sntomas inicio tratamiento, plaquetopenia, severidad. Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    60. TRATAMIENTO DEBE REALIZARSE HISTERECTOMIA CUANDO: NECROSIS O GANGRENA SOSPECHA DE CLOSTRIDIUM PERFORACIN UTERINA SEPSIS SEVERA CON DOM MANTENIDO A PESAR DEL TRATAMIENTO CUANDO LA EXPERIENCIA DEL EQUIPO QUIRRGICO LO ENTIENDA Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    61. TRATAMIENTO ADEMAS: LA LVCI NO IMPLICA ALTERACIONES FUNCIONALES POSTERIORES. PERO: PLAN MAYOR DE RUTINA Y PRECOZ? SIEMPRE LVCI? Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    62. TRATAMIENTO Finkielman J, De Feo F et al: The clinical course of patients with septic abortion admitted to an intensive care unit. Int Care Med 2004 30: 1097 1102 63 pacientes APACHE II 13,9 Mortalidad: 19% Tiempo inicio sntomas- inicio tratamiento: 48 hs Histerectomas: 12/63 (19%) LVCI: 0% Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

    63. TRATAMIENTO Ctedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

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