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2023- 03 Causas de retencion de CO2 en EPOC y riesgos de oxigenoterapia

Esta presentaciu00f3n analiza en detalle el recorrido histu00f3rico sobre las ideas de los mecanismos de retenciu00f3n de CO2 en personas con EPOC y las causas que llevan al aumento de la PaCO2 como resultado de la administraciu00f3n de O2 en estos pacientes.

Eduardo70
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2023- 03 Causas de retencion de CO2 en EPOC y riesgos de oxigenoterapia

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Presentation Transcript

  1. Causas de retención de CO2en personas con EPOCRiesgos de la administración de Oxígeno en forma no controlada Prof. Dr. Eduardo Luis De Vito, MD, PhD Titular Regular Cátedra de Medicina Interna, Universidad de Buenos Aires. Director del Centro del Parque, Cuidados Respiratorios. 2023 (Presentación original 1998, actualizada 2023). eldevito@gmail.com

  2. Preguntas y objetivos • ¿Por qué algunas personas con EPOC tienen retención crónica de CO2 ? • Analizar las teorías / hipótesis / evidencias sobre las causas de retención de CO2 en EPOC estable. • ¿Por qué es peligroso dar oxígeno a pacientes con EPOC? • Analizar las causas de aumento de la PaCO2 durante la administración de oxígeno en EPOC.

  3. Rodrıguez-Roisin R, Drakulovic M, Rodrıguez DA, Roca J, Barbera JA, Wagner PD. Ventilation-perfusion imbalance and chronic obstructive pulmonary disease staging severity. J Appl Physiol 106: 1902–08, 2009. HOME VENT REGISTRY: Prevalencia de hipercapnia diurna en EPOC: 25% (Gold 3 y 4 ) Dreher M, Neuzeret PC, Windisch W, et al. Prevalence of chronic hypercapnia in severe chronic obstructive pulmonary disease: data from the HOmeVent Registry. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2019; 14: 2377–2384.

  4. Yang H, Xiang P, Zhang E, et al. Is hypercapnia associated with poor prognosis in chronic obstructive pulmonary disease? A long-term follow-up cohort study. BMJ Open 2015; 5: e008909. Hipercapnia diurna (más aún con cor pulmonale) es un predictor de mal pronóstico y menor sobrevida respecto del normocápnicos McCartney A. Eur Respir Rev 2022; 31: 220069

  5. Obstrucción bronquial FEV1 (litros) Normocapnia 0.96 ± 0.37 Hipercapnia 0.62 ± 0.24

  6. FEV1 vs PaCO2 en EPOC El descenso del FEV1 no justifica por si solo la hipercapnia

  7. Anomalías de la relación V / Q

  8. Las anomalías de la relación V/Q no son predictoras por si solas de la presencia de hipercapnia Rodrıguez-Roisin R, Drakulovic M, Rodrı´guez DA, Roca J, Barbera` JA, Wagner PD. Ventilation-perfusion imbalance and chronic obstructive pulmonary disease staging severity. J Appl Physiol 106: 1902–1908, 2009.

  9. Depresión de los Centros RespiratoriosLuchadores vs. No luchadores

  10. EPOC Normocápnicos (A) EPOC hipercápnicos (B) Normales (N) P0.1 PCO2 Los EPOC hipercápnicos tienen un aumento del impulso central Sorli J, Grassino A, Lorange G, Milic Emili,J. Control of breathing in patients with CPOD.Clin Sci Mol Med, 1978,54:295-304

  11. Patrón respiratorio

  12. Normocápnicos Hipercápnicos Los EPOC hipercápnicos tienen un patrón respiratorio rápido y superficial Sorli J, Grassino A, Lorange G, Milic Emili,J. Control of breathing in patients with CPOD.Clin Sci Mol Med, 1978,54:295-304

  13. Fatiga diafragmática

  14. x x x x x Bellemare F, Grassino A Evaluation of human diaphragmatic fatigue J Appl Physiol 1982;53:1196-1206 Los EPOC hipercápnicos tienen menor reserva de fuerza del diafragma

  15. Bellemare F, Grassino A Evaluation of human diaphragmatic fatigue J Appl Physiol 1982;53:1196-1206 x x Los EPOC hipercápnicos si cambian su patrón respiratorio pueden bajar la PaCO2 pero se fatigan y aumenta la disnea

  16. La hipercapnia puede ser una estrategia para evitar la fatiga diafragmática

  17. Los EPOC hipercápnicos están más hiperinflados Begin P, Grassino A. Prevalence of CO2 retention in COPD patients related to inspiratory muscle and lung dysfunction. Am Rev Resp Dis 1986,133: A191

  18. Los EPOC hipercápnicos tienen una combinación de mucha carga respiratoria (RL) y poca fuerza muscular respiratoria (MIP)

  19. RL/Pimax 33% RL 28% Pi/Pimax 28% FEV1 28% FEV1 x Pimax 25%

  20. Chronic Alveolar Hypoventilation Helps To Maintain the Inspiratory Muscle Effort of COPD Patients Within Sustainable Limits Paul Begin; and Alejandro Grassino, (CHEST 2000; 117:271S–273S) Los pacientes con EPOC en estado estable deben mantener su esfuerzo inspiratorio dentro de límites sostenibles y la hipoventilación alveolar puede servir para ese propósito

  21. PaCO2Carga metabólica y mecánica Esfuerzo respiratorio

  22. Bases moleculares, inmunolóogicas, endócrinas y neurológicas

  23. The immune response to resistive breathing. T. Vassilakopoulos, C. Roussos, S. Zakynthinos Eur Respir J 2004; 24: 1033–1043 Increased muscle activation oxidative stress Diaphragm cytokines, TNF (muscle cachexia). IL-6 mobilises glucose (liver) and free fatty acid (adipose tissue = energy), Cytokines stimulate the hypothalamic-pituitary-adrenal axis (haematogenously or via stimulation of small afferent nerve fibres), ACTH -- glucocorticoids. b-endorphin -- rapid and shallow breathing (reduce and/or prevent further injury to the RM

  24. Evolución de las ideas Desde 1975- • Obstrucción bronquial. • Anomalías de la relación V / Q. • Luchadores vs. no luchadores. • Depresión de los centros respiratorios. • La teoría del patrón respiratorio. • Fatiga diafragmática. • La hipercapnia se desarrolla para abolir la fatiga. • La hipoventilación alveolar crónica ayuda a mantener el esfuerzo de los MR en límites sostenibles.

  25. Riesgos de la administración de Oxígeno en forma no controlada

  26. Retención de CO2 durante oxigenoterapia en la EPOC

  27. Causas de aumento de la PaCO2en EPOC hipercápnicos • Disminución de la VA 20 - 25 % • Puede estar cancelado por < VCO2 • Efecto Haldane 5 - 30 % • Capacidad buffer de Hb, según el grado de hipoxemia. • Alteración de la relación V/Q 60 - 70 % • Pérdida de vasoconstricción hipóxica áreas V/Q bajas Up to date 2022

  28. Conclusiones de orden práctico • La elevación de unos 4-5 mmHg en EPOC hipercápnicos que usan O2 puede aceptarse pero hay que observar evolutividad, sensorio y pH. • No todo paciente con EPOC elevará la PaCO2 con oxigenoterapia indiscriminada. Es más determinante la SatO2 que la FiO2. • EPOC nohipercápnicos pueden recibir O2 a altas dosis sin problemas. • La presencia de FEV1 < 30 %, HTP, sobrecarga derecha, alteraciones documentadas del sueño sugieren pero no aseguran hipercapnia (< 20 % la tiene). Reciente evidencia sugiere que EPOC hipercápnicos estables con VNI y meta de normalización de PaCO2 tienen mejor sobrevida y calidad de vida

  29. Futuras direcciones • ¿Cuál es el impacto de la VNI en el impulso neural ventilatorio (medido por EMGdi) durante la noche? • ¿Cuál es el impacto del uso a largo plazo de VNI en el impulso neural ventilatorio diurno (medido por EMGdi)? • ¿Cuál es el umbral preciso de PaCO2 en el que la NIV es beneficiosa para los resultados clínicos del paciente? • ¿El impacto de la VNI a largo plazo en el impulso neural ventilatorio afecta las percepciones diurnas de disnea y la intolerancia al ejercicio asociada?

  30. Muchas gracias por la atención !

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