tramatismes cardiaques et rupture de l'aorte / cardiac trauma and aortic rupture

1. LES TRAUMATISMES CARDIAQUES

2. LES TRAUMATISMES PENETRANTS

3. INTRODUCTION • Un traumatisme cardiaque pénétrant inclut toute injure des tissus cardiaque secondaire à un corps étranger, souvent sous forme d'un projectile. EPIDEMIOLOGIE • Les patients atteints de blessures cardiaques sévères succombent rapidement à leurs blessures. Plus de 90% des patient décédent avant d'arriver à l'hôpital. Parmi ceux qui se rendent à l'hôpital, le taux de survie est de 20 à 75%. • La majorité des décès préhospitaliers auraient lieu en contexte de choc hémorragique. Ce type de trauma est retrouvé de manière particulière dans le contexte militaire, ce qui rend une véritable incidence difficile à évaluer. • Le ventricule droit est le plus souvent blessé, suivi par le ventricule gauche, puis les oreillettes ou les blessures à plusieurs chambres. • lls sont présents dans 2% des traumas pénétrants. ETIOLOGIES • Les traumatismes cardiaques pénétrants sont principalement dus à des blessures par arme blanche, des blessures par balle, des explosions et les empalements.

4. PHYSIOPATHOLOGIE • Couteau : tamponnade, exsanguination compliquée par un choc hémorragique. • Projectile: choc hémorragique souvent fatal. • Association fréquente: hémo et/ou pneumothorax, atteinte sous-diaphragmatique CLINIQUE • L'examen physique ciblé du trauma cardiaque pourrait inclure les trouvailles suivantes: • aux signes vitaux : une tachycardie, de l'hypotension artérielle ,des signes de choc (diminution de l'état de conscience, extrémités froides, diminution du débit urinaire, peau marbrée, teint pâle, etc.) • à l'examen cardiaque : les signes de tamponnade cardiaque (bruits cardiaques diminués, pouls paradoxal, signes de choc, etc.) un rythme cardiaque irrégulier est possible (les traumas cardiaques sont arythmogènes) • à l'examen pulmonaire et thoracique : la recherche de signes d'hémothorax ou de pneumothorax concomitant une douleur à la palpation du sternum • des lacérations ou des ecchymoses dans la « boîte » cardiaque (vérifier les parois antérieures et postérieures) • Schéma indiquant les limites anatomiques de la "boîte cardiaque" dans le contexte traumatique. Une atteinte au sein de cette section, délimitée en supérieur par les clavicules, en latéral par les lignes mid-claviculaires et en inférieur par la fin du grill costal, augmente le degré de suspicion d'un trauma cardiaque. • des signes de volet thoracique ou de fracture costale. • L'examen physique d'un patient présentant un traumatisme cardiaque potentiel doit généralement suivre l'enquête primaire et secondaire de Advanced Trauma Life Support (ATLS) et suivre les principes généraux de la prise en charge du patient traumatisé.

5. EXAMEN PARACLINIQUE • Rare SEULEMENT SI STABLE: ETT, péricardectomie exploratrice sous- xiphoidienne. MESURES DE SAUVETAGE • Geste sur la fonction ventilatoire : intubation endo-trachéale , drainage pleural ± intubation bronchique sélective, trachéotomie. • Contrôle de l’hémodynamie.

6. Généralement, si le patient est en choc à l'urgence, une thoracotomie d'urgence est de mise. Si le patient est plutôt stable jusqu'à la salle d'opération, on peut y préférer une sternotomie. Toutefois, dans le contexte particulier d'un trauma pénétrant, une approche agressive et d'emblée exploratoire est à préconiser en sachant que le contrôle d'un saignement occulte est central au traitement. La prise en charge du traumatisme cardiaque pénétrant est plus simple que celle du traumatisme cardiaque contondant : le traitement chirurgical est habituellement nécessaire. • Thoracotomie postéro-latérale Si le patient est instable, une péricardiocentèse peut être réalisée avec un cathéter placé pour un drainage intermittent pour aider à stabiliser temporairement le patient. Une sternotomie ou thoracotomie médiane est utilisée pour accéder au cœur avec une péricardiotomie réalisée en évitant le nerf phrénique. • Thoracotomie antéro-latérale • Sternotomie médiane

7. LES TRAUMATISMES FERMES

8. INTRODUCTION • La lésion cardiaque fermée est un traumatisme thoracique fermé qui provoque une contusion du myocarde, la rupture d'une cavité cardiaque ou d'une valve cardiaque. Parfois, un coup porté à la paroi thoracique antérieure provoque un arrêt cardiaque sans lésion structurelle (commotio cordis).

9. Les manifestations varient en fonction de la blessure. • La contusion du myocarde peut être mineure et asymptomatique, bien qu'une tachycardie puisse être présente. Certains patients développent des anomalies de conduction et/ou des troubles du rythme. Elle se se défini par des lésions de nécrose myocardique non systématisées Ces lésions dépendent de la localisation et de la force de l’impact sur le thorax. • La rupture ventriculaire est généralement rapidement mortelle, mais les patients qui ont des lésions plus petites, en particulier du côté droit, peuvent survivre et se présenter avec une tamponnade cardiaque. La tamponnade due à la rupture auriculaire peut se manifester plus progressivement. • Une lésion de la valvule peut se produire, causant un souffle et parfois des manifestations d'insuffisance cardiaque (p. ex., dyspnée, râles crépitants pulmonaires, parfois hypotension), qui peuvent se développer rapidement. • Une rupture septale peut ne pas causer de symptômes au début, mais les patients peuvent présenter plus tard une insuffisance cardiaque. • La commotio cordis est un arrêt cardiaque soudain qui fait suite à un coup sur la paroi thoracique antérieure chez les patients qui ne disposent pas de maladies cardiaques structurelles préexistantes ou traumatiques. Généralement ce coup implique le lancé rapide d'un projectile dur (p. ex., au hockey) avec une énergie cinétique relativement faible. La physiopathologie est peu claire, mais le moment du coup par rapport au cycle cardiaque pourrait être important. Le rythme initial est habituellement une fibrillation ventriculaire.

11. LES THORACOTOMIES DE SAUVETAGE Critères: • Arrêt cardiaque à l’admission, au déchocage ou durant la surveillance • Etat de choc ne correspondant pas au remplissage • Hémorragie incontrôlable

13. LES CONTUSIONS MYOCARDIQUE • Secondaires à un choc direct • Gravité variable (étendue=véritable infarctus du myocarde) • Différence par rapport aux lésions coronaires: -Limites non systématisées -épanchement péricardique associé fréquent HISTOLOGIE • Gold standard pour le diagnostic • Association de Zones de Nécrose et d’Hémorragie réparties en tache (Patchy) sans Distribution Vasculaire proche de l’ischémie. • Différence avec ischémie : Lésions progressives qui suivent la Distribution des Vaisseaux. • Cicatrisation : Fibrose en Tache Irrégulière • Relation entre la Taille / Localisation des Contusions et Clinique.

14. DIAGNOSTIC DES LESIONS CONTONDANTES • ECG • Échocardiographie • Enzymes cardiaques Une lésion cardiaque doit être suspectée en cas de traumatisme thoracique important et en cas de palpitations, de troubles du rythme, de nouveau souffle cardiaque, de tachycardie ou d’hypotension inexpliquées. TRAITEMENT DES LESIONS CONTONDANTES • Soins de support Les patients qui ont une contusion du myocarde cause d'anomalies de la conduction cardiaque nécessitent une surveillance pendant 24 heures, car ils sont à risque de troubles du rythme soudains pendant cette période. Le traitement est essentiellement un traitement de support (p. ex., traitement des troubles du rythme symptomatiques ou de l'insuffisance cardiaque) et des interventions sont rarement nécessaires. La réparation chirurgicale est indiquée dans les rares cas de rupture myocardique ou valvulaire. En cas de commotio cordis, les patients sont traités pour leur arythmie (p. ex., réanimation avec réanimation cardiorespiratoire et défibrillation suivies d'une période d'observation à l'hôpital).

15. POINTS CLES: Une lésion cardiaque fermée doit être suspectée en cas de traumatisme thoracique important et en cas de palpitations, de troubles du rythme, de nouveau souffle cardiaque, de tachycardie ou d'hypotension inexpliquées. -L’ECG et les marqueurs cardiaques sont utiles pour dépister les blessures, et l'échocardiographie permet d'évaluer la fonction et des anomalies anatomiques. -Les patients qui ont des troubles de la conduction ou des troubles du rythme cardiaque doivent être suivis.   Traumatisme direct (arme à feu, arme blanche, fracture de côte)      - Plaie précordiale = suspicion de lésion cardiaque      - Si choc hémorragique ou restrictif (tamponnade) : urgence chirurgicale

16. LES RUPTURES AORTIQUES

17. INTRODUCTION L'aorte peut se rompre complètement ou incomplètement après un traumatisme contondant ou pénétrant du thorax. Les signes peuvent comprendre des pouls ou des pression artérielle asymétriques, une diminution du flux sanguin vers les membres inférieurs, et un souffle systolique précordial. Le diagnostic est souvent suspecté en fonction du mécanisme de la lésion et/ou des signes à la rx thorax, et il est confirmé par une TDM, une échographie ou une aortographie. Le traitement est la chirurgie ouverte ou, le plus souvent, la pose d'un stent. ETIOLOGIE DES LESIONS AORTIQUES TRAUMATIQUES En cas de traumatisme contondant, le mécanisme habituel est une blessure grave par décélération; les patients ont souvent de multiples fractures de côtes, des fractures de la 1ère et/ou de la 2e côte ou d'autres manifestations de traumatisme thoracique grave. En cas de traumatisme pénétrant, la plaie traverse habituellement le médiastin (p. ex., en entrant entre les mamelons ou les omoplates).

18. PHYSIOPATHOLOGIE DES LESIONS AORTIQUES TRAUMATIQUES Une rupture complète entraîne une mort rapide par exsanguination. La rupture partielle avec rupture contenue tend à se produire près du ligament artériel (isthme)(voir figure) avec un flux sanguin maintenu, habituellement par une couche adventicielle intacte. Cependant, les ruptures partielles peuvent également causer des hématomes médiastinaux limités. SYMPTOMATOLOGIE DE LA LESION AORTIQUE TRAUMATIQUE Les patients présentant une rupture traumatique de l'aorte ont généralement une douleur thoracique. Les signes peuvent comprendre des déficits des pouls du membre supérieur, un souffle systolique rapeux au niveau de la région précordiale ou de l'espace interscapulaire postérieur, un enrouement, et des signes d'une diminution des flux sanguins au niveau des membres inférieurs, dont une diminution de la force du pouls ou de la pression artérielle au niveau des membres inférieurs par rapport aux membres supérieures.

19. DIAGNOSTIC DE LA LESION AORTIQUE TRAUMATIQUE Imagerie aortique Une rupture traumatique de l'aorte doit être suspectée chez les patients qui ont des signes ou un mécanisme évocateurs. Une rx thorax est pratiquée. Les signes évocateurs à la rx thorax sont les suivants: •Élargissement du médiastin (haute sensibilité, sauf chez les patients âgés) •Fracture de la 1ère ou de la 2e côte •Oblitération du bouton aortique •Déviation de la trachée ou de l'œsophage (et donc aussi de toute sonde nasogastrique) vers la droite •Dépression de la bronche souche gauche •Coiffe pleurale ou apicale •Hémothorax, pneumothorax, ou contusion pulmonaire Cependant, certains de ces signes évocateurs à la rx thorax peuvent ne pas être immédiatement présents. En outre, aucun signe ou association de signes n'est suffisamment sensible ou spécifique; ainsi, de nombreux experts recommandent une imagerie aortique en cas de blessure grave par décélération, même en l'absence de signes évocateurs à l'examen ou sur la rx thorax.

20. L'examen d'imagerie aortique de choix varie selon l'établissement. Les examens qui sont raisonnablement fiables comprennent les suivants: Angio-TDM: immédiatement disponible (dans la plupart des centres de traumatologie) et rapide. Aortographie: considérée comme l'examen le plus précis mais est invasive (provoquant un taux de complications plus élevé) et prend plus de temps à effectuer (habituellement de 1 à 2 heures). L' échocardiographie transœsophagienne: rapide (généralement < 30 min), a un faible taux de complications, peut détecter certaines lésions associées (p. ex., des vaisseaux innominés) qui peuvent être manqués par la TDM, et, parce que c'est un test au lit du malade, il peut être utilisé chez les patients instables. Cependant, sa précision est dépendante de l'opérateur, et elle n'est pas toujours disponible. Si les patients ne sont pas suffisamment stables pour subir une des imageries disponibles et si la cause du choc est suspectée être une rupture traumatique de l'aorte, une intervention chirurgicale immédiate est indiquée.

21. Supine trauma chest radiograph showing widened mediastinum with deviation of the trachea to the right, depression of the left main bronchus, left apical pleural capping and increased density of the left hemithorax consistent with hemothorax. Combination of findings is highly suspicious for traumatic aortic rupture.   

24. LE TRAITEMENT DE LA FRACTURE AORTIQUE TRAUMATIQUE • Contrôle de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle (généralement par un béta-bloqueur) • Réparation chirurgicale ou pose d'un stent • Auparavant, le traitement radical était la réparation chirurgicale immédiate, mais la pose d'un stent endovasculaire est à présent le traitement de choix. La réparation chirurgicale peut être retardée pendant l'évaluation et le traitement d'autres blessures potentiellement mortelles.

25. POINTS CLES Une rupture partielle de l'aorte doit être envisagée chez les patients qui ont une lésion thoracique causée par une décélération sévère. • Les anomalies de la rx thorax sont fréquentes, mais peuvent être absentes et sont souvent non spécifiques; de meilleures imageries de l'aorte comprennent l'angio-TDM, l'aortographie et l'échographie transœsophagienne. • Contrôler la fréquence cardiaque et la pression artérielle (généralement avec un bêta-bloqueur) et placer un stent endovasculaire ou effectuer une réparation chirurgicale. • •

26. MERCI POUR VOTRE ATTENTION