1. Ref. F-HSE-073 Permit to Work Lifting Permit Rev. 06 عفر لامعا حيرصت Page 1 of 3 GENERAL / ماع Permit No. حيرصتلا مقر: Date Of Issue ( Crane Type ( mobile لجع ىلع, crawlerةنيتك, towerيجرب )شنولا عون: Manual Hoist Block Type )ةيوديلا ةعفارلا عون( : Chain □Tirfor □ N/A □ Manual Hoist Block Capacity )ةيوديلا ةعفارلا ةلومح( : Lift Category □ Issued to ) اهل حرصملا هكرشلا(: Area( هقطنملا) : رادصلإا خيرات(: Location (ناكملا) : Equipment No. ةدعملا مقر: Crane Capacity شنولا ةلومح : Ton ) نط ( □ ) ةجرح ريغ عفر ةيلمع ( ) ةجرح عفر ةيلمع ( Non critical Critical Please attach the following documents: - lifting plan - Risk Assessment - Rigging sketch - Method Statement. Description of work (لمعلا فصو ): Associated Documents (ةقفرملا تادنتسملا ) - - - - ): ةمهملاب ةطبترملا ةروطخلاو رطاخملا ةعيبط Type of hazards and risks associated with lifting work activity ( هذختملا تاءارجلاا ) Measures Taken ( هؤلمم ماسقلاا لك تناك اذ ا لاا احلاص ربتعي لا حيرصتلا اذه This permit is only valid when all sections are complete Do not proceed with your work until your permit has been authorized by the PTW officer. لمعلا حيرصت قسنم لبق نم Any change to this permit after issuance, the permit is cancelled. هرادصا Permit valid from )نم لمعلا حيرصت ةيحلاص( : ةق فاوملاب حيرصتلا دامتعا متي نا لبق لمعلا أدبت لا دعب حير صتلا اذه يف ليدعت وا رييغت يا لمع مت اذا يغلا حيرصتلا ربتعي Date (خيراتلا): To)ىتح (: Date (خيراتلا): Form issue/update date: 2/2019

2. Ref. F-HSE-073 Permit to Work Lifting Permit Rev. 06 عفر لامعا حيرصت Page 2 of 3 Time ( تقولا): Time ( تقولا): لمعلا ءدب لبق BEFORE STARTING WORK / All nominated precautions must be completed before this permit is issued اذه حيرصتلا PRECAUTIONS CHECKLIST تاطايتحلاا ةمئاق ةيئاقولا CRANE If the answer to any of the following questions is “NO”, lifting operations shall not proceed. عفرلا ةيلمعب أدبلا بجي لاف "لا" ةيلاتلا ةلئسلاا نم يا ىلع ةباجلاا ؟عفرلا ةيلمع لبق عامتجا لمع راد صإ لبق لمتكت نا بجي اهيلا ةراشلإا متي ىتلا تاطايتحلإا عيمج تناك اذا YES NO N/A مت له Was a pre-lift operations meeting held? ؟شنولاب ةصاخلا ةيونسلا صحفلا ةداهش دجوي له Is the yearly crane/hoist inspection current? (Is it documented?) عفرلا تادعمو شنولل يمويلا صحفلا لمع مت له هربتخموةدوجوم)overload, limit switch, main wire drum sensor ؟ Has the daily visual inspection been completed? Are safety devices installed and tested?؟ ناملاا ةزهجا Is the operational wind speed reading comply with the crane`s manual wind speed limit? ءانثا حايرلا ةعرس له م ةقفاوتم ليغشتلا ؟شنولاب صاخلا بيتكلا يف ةروكذملا حايرلا ةعرسل ىصقلاا دحلا ع Have precautions been taken to keep other personnel out of the area? نم نيلماعلا ءلاخلا ةمزلاا تاطايتحلاا ذخا مت له ؟عفرلا ةقطنم Has the ground stability been assessed, and is the ground stability adequate for this lift? نا نم دكأتلاو مييقتلا مت له ؟عفرلا ةيلمع مامتلا ةبسانمو ةرقتسم شنولا اهيلع فقي يتلا ضرلاا حطس RIGGING If the answer to any of the following questions is “NO”, lifting operations shall not proceed. ىلع ةباجلاا تناك اذا عفرلا ةيلمعب أدبلا بجي لاف "لا" ةيلاتلا ةلئسلاا نم يا Has the rigging tools been inspected? (shackles, chains, ropes, etc.) ,لسلاسلا ,لافقلاا( ؟عفرلاو نيبصتلا تاودا صحف مت له .) خلا...تاريولا Is the rigging attached to the load at the proper angle? ؟ةبسانم نيبصت ةيواز ىلع تاريوب ةعفر دارملا لمحلا نيبصت مت له له YES NO N/A Is the load to be lifted stable? ؟رقتسم هعفر دارملا لمحلا له Are chain blocks and tirfor used in comply with recommended safe use of the manufacture? وفريتلا و ةلسلسلا له عنصملا نم هب ىصوملا نملآا مادختسلاا عم قفاوتم مدختسملا Is the authorized manual hoist block operator competent and well experienced? ةيوديلا ةعفارلا نع لؤسملا لغشملا له ؟ةعفارلا ليغشتل لهؤمو ةيفاك ةربخ وذ Are (Locking and Clamping devices – Suspension Bolts - Gears – Rollers – Pins – Wheels – Status of Wire and Chain – Suspension Hoist – Wire or Chain Attachments....etc.) checked before use and found satisfactory? – تلاجعلا – لا ةلاح لسلاسلاو تارياو – )خلإ..... قيلعتلا لئاسوو تاقحلم ؟لمعلل ةبسانمو مادختسلإا لبق ةصوحفم Permit Issue/ حيرصتلا رادصا Area Authority لوئسم /ريدم ةقطنملا : Ideclare that all the above conditions/precautions have been met, I authorize the work to be carried out اهذاختا هيلعو ىنإف قفاوا ىلع ذيفنتلا Name (مسلاا) …………………………… Date ( لا خيرات )………..……….. Time (تقولا):………….……Signature (عيقوتلا ):……………………………… تاركبلا – سورتل - ا قيلعتلا ريماسم - اسبيلكلا ت - لافقلأا( له دق مت تاطايتحلإا عيمج نأب رقأ Affected Area Authority (AAA) ( ةرثأتملا هقطنملا لوئسم): Name (مسلاا) …………………………… Date ( Name (مسلاا) …………………………… Date ( خيرات )………..……….. Time (تقولا):………….……Signature (عيقوتلا ):……………………………… لا خيرات )………..……….. Time (تقولا):………….……Signature (عيقوتلا ):……………………………… لا Form issue/update date: 2/2019

3. Ref. F-HSE-073 Permit to Work Lifting Permit Rev. 06 عفر لامعا حيرصت Page 3 of 3 Performing Authority :لمعلا ذيفنت نع لوئسملا فرشملا / "لواقملا" لوئسملا I have read and understand the above conditions and precautions. I accept responsibility for carrying out the work as specified. I will ensure the men under my control read, understand and comply with these conditions and precautions. I will notify the Area Authority on completionor suspension of this work. هيلوئسم لمحتأو ةمزلالا ت ذيفن فوس موقي هذيفنتب لكب مزتليسو مهفو أرق يترادا تحت فورظ ا لمعل تاءارجإو ةملاسلا دب ء لوئسم /ريدم غلابإب مزتلأس امك ,لمعلا لمعلا ءاهتنا ةلاح يف ةقطنملا .هليجأت وا تاطايتحلأاو قيرف نأ نم دكأتلاب تاطايتحلأاو لبق ةمزلالا ةملاسلا تاءارجإو فوسو موقا لمعلا لمعلا فورظ حيرصت لك ىف ددحم وه مهفو ةء ارقب تمق امك ىذلا لمعلا لمعلا Lifting Operations Supervisor ( عفرلا لامعا فرشم) Name (مسلاا) …………………………… Date ( خيرات )………..……….. Time (تقولا):………….……Signature (عيقوتلا ):……………………………… لا Name of Company “Subcontractor”.يعرفلا لواقملا مسأ .."ةكرشلا": (…………………………………………………………………………………………….…...) Name (مسلاا) …………………………… Date ( خيرات )………..……….. Time (تقولا):………….……Signature (عيقوتلا ):……………………………… لا هملاسلا فرشم Safety Supervisor Name (مسلاا) …………………………… Date ( خيرات )………..……….. Time (تقولا):………….……Signature (عيقوتلا ):……………………………… لا PTW Coordinator: لمعلا حيرصت قسنم Name (مسلاا) …………………………… Date ( خيرات )………..……….. Time (تقولا):………….……Signature (عيقوتلا ):……………………………… لا Completion,Suspension or cancellation / □ The work is COMPLETE Reason of Cancellation :ءاغللااببس……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. The job is COMPLETE, the worksite is clean and hazard free and all Work Party personal tags/locks have been removed. لمعلا لازا تاملاعلا ةيريذحتلا لافقإو دييحتلا ةيصخشلا تاملاعلاو يذحتلا ةير نم ناكملا □ The equipment/ work area can be returned to service/ normal operation. □اددجم Performing Authority : لمعلا ذيفنت نع لوئسملا فرشملا / لوئسملا Name (مسلاا) …………………………… Date ( لا خيرات )………..……….. Time (تقولا):………….……Signature (عيقوتلا ):……………………………… ءاغللااوا ليج أتلاوا ءاهتنلاا □ The work is Incomplete □ The work is CANCELED لمعلا زاجنإ مت لمعلا زاجنإ متي مل لمعلا ءاغلإ مت . نم ءاهتنلاا مت قيرفو رطاخملا نم ىلاخو افيظن حبصا لمعلا ناكمو امامت لمعلا اهب لمعلا فانئتسا نكميو هنمآ ةدعملا / لمعلا هقطنم هملاسلا فرشم : Safety Supervisor Name (مسلاا) …………………………… Date ( خيرات )………..……….. Time (تقولا):………….……Signature (عيقوتلا ):……………………………… لا Form issue/update date: 2/2019