Prise en charge de l’infection à VIH de l’enfant

1. Prise en charge de l’infection à VIH de l’enfant

2. Objectifs Décrire les critères d’initiation de la thérapie antirétrovirale chez les enfants Citer les examens de laboratoire à l’initiation d’une TAR Choisir le meilleur régime ARV pour l’enfant infecté Effectuer le suivi clinique et biologique des enfants sous ARV Lister les dosages et modes d’actions des drogues ARV utilisées en pédiatrie Effectuer le suivi clinique et biologique des enfants sous ARV Expliquer la prise en charge adéquate de la co-infection TB/VIH chez les enfants.

3. Facteurs influençant l’initiation du traitement ARV chez les enfants Sévérité de la maladie, numération des CD4+, charge virale Disponibilité des médicaments appropriées dont la saveur est acceptable

4. Facteurs influençant l’initiation du traitement ARV chez les enfants Complexité du régime et effets secondaires potentiels Impact du choix thérapeutique initial sur les options futures

5. Facteurs influençant l’initiation du traitement ARV chez les enfants Présence de co-infections ou de pathologies concomitantes (TB, Hép. B/C ou pathologie rénale ou hépatique chronique) Interaction potentielle des ARV avec d’autres médicaments de l’enfant Capacité de l’enfant et de son soignant à adhérer au régime

6. INDICATION DES ARV CHEZ L’ ENFANT

7. Initiation des ARV basées sur le stade clinique Source: OMS. 2006.

8. Initiation des ARV basées sur le sur le compte des CD4 Source: OMS. 2006.

9. Nourrissons et enfants au Stade II de l’OMS et compte des CD4 non disponible Source: OMS. 2006.

10. Considérations importantes En cas de changement de traitement, il ne faut jamais changer un seul médicament. L’adhérence du patient est le meilleur facteur de prédiction du succès de la thérapie ARV. La meilleure façon d’éviter la résistance médicamenteuse est d’arriver à une charge virale indétectable.

11. Présentations Cliniques Progresseurs rapides: Recommandation pour le traitement simultané de la tuberculose et du SIDA chez les nourrissons et les enfants Progresseurs Intermédiaires: Développent la maladie entre l’âge de 7 – 8 ans avec une diminution graduelle du taux de CD4(60%) Progresseurs lents: Asymptomatique ou peu symptomatique avec un taux de CD4 normal ou légèrement diminué après l’âge de 8 ans(20%)

12. Controverses autour de la thérapie précoce • ARV chez le patient asymptomatique: • Contrôle la réplication virale à un moment où la plupart des espèces génétiques sont relativement homogènes et avant que des mutations virales significatives ne surviennent • Peut contrôler le développement de souches virales ou de mutations hétérogènes • Provoque potentiellement moins de résistance • Peut diminuer le “viral setpoint” (point d’équilibre)moins de souches virales • Ralentit la destruction de la fonction immunitaire et prévient la progression clinique

13. Controverses autour de la thérapie précoce • Retarder le traitement ARV jusqu’à ce que le patient soit symptomatique: • Peut réduire l’évolution des virus résistants à cause du manque de sélection opérée par les drogues dans le traitement précoce • Peut améliorer l’adhérence quand le patient devient symptomatique • Réduit ou retarde les effets secondaires des ARV

14. Thérapie ARV chez les enfants < 12 Mois Risque de progression de la maladie inversement corrélé à l’âge Données limitées sur la progression rapide versus la progression lente de la maladie à VIH Peu d’information sur le dosage des médicaments pour les moins de 12 mois Réactions toxiques potentielles sur le long terme

15. Thérapie ARV chez les enfants de plus de 12 mois Le risque de progression de la maladie est moindre Les enfants peu symptomatiques avec une immunosuppression modérée ont un risque moindre de progression de la maladie Chez les enfants de >12 mois, l’ARN du VIH plasmatique peut informer sur le risque de progression de la maladie à VIH et est utile dans la prise de décision d’initier les ARV

16. Thérapie ARV chez les enfants >12 mois Différer le traitement chez les enfants asymptomatiques, ayant un statut immunologique normal et une charge virale <100,000 copies/mL. Surtout quand l’adhérence n’est pas garantie Surveillance du statut virologique, clinique et immunologique

17. Thérapie ARV chez les enfants >12 mois Facteurs à considérer avant l’initiation aux ARV Augmentation de la charge virale(>100,000 copies/mL) Baisse rapide de la numération ou du pourcentage des CD4+ à des niveaux approchant une immunosupression sévère Progression clinique à un stade supérieur Habilité du soignant et de l’enfant à adhérer au régime

18. Choix de la Thérapie ARV Initiale Envisager un test de résistance avant l’initiation de la thérapie chez les enfants de moins de 12 mois récemment diagnostiqués Particulièrement si la mère est connue ou est suspectée d’héberger des souches résistantes

19. Régimes ARV chez les enfants 1-Régime contenant un inhibiteur non-nucléosidiques de la transcriptase inverse (2 INTI + INNTI) 2-Régime de 3 inhibiteurs nucléosidiques de la TI (3 INTI) 3-Régime contenant un inhibiteur de protéase (2 INTI + IP)

20. Régimes à base de INNTI : Avantages Efficace Goût agréable Moins de problème de dyslipidémie Epargne les inhibiteurs de protéase Moins de pilules à avaler Inconvénients Résistance Rash rare mais pouvant être grave Toxicité hépatique Multiples interactions médicamenteuses

21. Thérapie ARV initiale recommandée chez les enfants

22. INTI & INNTI Avantages Epargne les autres classes de drogues Interactions médicamenteuses minimes Résistance croisée parmi les INTI limitée Saveur agréable Peu de pilules à avaler Inconvénients Moins efficaces que les autres régimes Acidose lactique/stéatose hépatique rare mais grave Réaction d’hypersensibilité à ABC

23. Thérapie ARV initiale recommandée chez les enfants

24. Régimes a base de IP : Avantages Hautement actifs Epargne les INNTI Cible le VIH à 2 niveaux Résistance nécessite de multiples mutations Inconvénients Grande quantité de pilules à avaler Multiples interactions médicamenteuses potentielles Saveur désagréable Complications métaboliques

25. Thérapie ARV initiale recommandée chez les enfants

26. Régimes de première ligne chez les enfants • Enfants ≤ 3 ans: • Zidovudine (AZT)+Lamivudine (3TC)+Nevirapine (NVP) • Stavudine (D4T)+Lamivudine (3TC)+Nevirapine (NVP) • Enfants ≥ 3ans ≥ 10 kg • Zidovudine (AZT)+Lamivudine (3TC)+NVP ou Efavirenz (EFV) • Stavudine (D4T)+Lamivudine (3TC)+NVP ou Efavirenz (EFV)

27. Changement de thérapie ARV • Echec thérapeutique documenté • Echec virologique • Echec immunologique • Echec clinique • Intolérance ou réactions toxiques

28. Echec Virologique Charge virale toujours détectable après 6 mois de thérapie ARV bien conduite Diminution de la charge virale inférieure à 1.0 log après 12 semaines de traitement ARV bien conduit Augmentation significative de la charge virale supérieure à 0.7 log chez les enfants de moins de 2ans ou de plus 0.5 log chez les enfants de plus de 2ans placés sous traitement ARV

29. Echec Immunologique Progression de la maladie, passant d’une catégorie immunologique CDC 1 à 2 ou de 2 à 3 Retour du pourcentage des CD4 au même niveau ou à un niveau inférieur avant traitement Diminution rapide ou substantielle du compte de CD4 de plus de 30% en moins de 6 mois

30. Echec Clinique Apparition d’une encéphalopathie Ralentissement vitesse de Croissance staturo-pondérale malgré un support nutritionnel adéquat Progression de maladie, passant d’un stade clinique II de l’OMS à III ou de stade III à IV Apparition d’une nouvelle infection opportuniste ou d’un cancer Rechute d’une infection prééxistante

31. Conduite à tenir en cas d’échec thérapeutique Evaluation et révision de l’adhérence Révision des médications des patients Changement des drogues de façon à obtenir 2 ou 3 nouvelles drogues Considérer les possibilités de résistance croisée Réaliser des test de résistance Considérer les essais cliniques Discuter de la qualité de vie

32. Régimes de deuxième ligne Zidovudine (AZT) ou Stavudine D4T)+Lamivudine (3TC)+ Nelfinavir (NLF) Zidovudine (AZT) ou Stavudine D4T)+Lamivudine (3TC)+ Lopinavir/ritonavir(LPV/r)

33. Adhérence est critique ARV plus efficace chez les patients naïfs Mauvaise adhérence peut potentialiser une résistance médicamenteuse Participation des enfants et des parents/ responsables est cruciale Evaluer, discuter et adresser les problèmes d’ adhérence avant l’ initiation de la trithérapie

34. Changement de la trithérapie pour des problèmes de toxicité et d’intolérance • Choix de drogues de la même classe avec des effets secondaires et / toxicité différents • Changement d’une seule drogue est permise si ce médicament peut être identifié comme la cause de toxicité • Ne pas réduire les doses au-dessous de la plus petite valeur thérapeutique pour la drogue incriminée

35. Problèmes d’adhérence chez les enfants • Disponibilité de médicaments ayant un goût agréable , sous forme de sirop ou suspension • Difficulté d’ administrer des drogues nécessitent la prise d’aliments à cause des heures de repas imprévisibles des enfants (particulièrement les nourrissons) • Dépendance des enfants vis à vis des responsables pour la prise des médicaments

36. Problèmes d’adhérence chez les enfants • Refus de la famille de révéler le statut sérologique peut limiter l’administration des médicaments à l’ école et la garderie • Le niveau de développement mental peut influencer la capacité et la volonté des enfants à prendre leur médicaments

37. CO-INFECTION TB/VIH

38. Recommandations pour le traitement simultané de la tuberculose et du VIH chez les nourrissons et les enfants Tableau 20 et Tableau 21, Manuel du participant

39. Points à retenir En pédiatrie, la transmission verticale (de la mère à l’enfant) représente la première cause d’infection à VIH. Le diagnostic du VIH chez les nourrissons de moins de 18 mois repose principalement sur les tests virologiques directs. Après cette période, les tests sérologiques suffisent au diagnostic. Le risque de progression de la maladie est inversement corrélé avec l'âge de l'enfant. Les enfants les plus jeunes étant à un plus grand risque pour une progression rapide.

40. Points à retenir • L’adhérence du patient est le meilleur facteur de prédiction du succès de la thérapie ARV. Une évaluation complète des questions d'adhérence devrait être instituée pour tous les enfants pour qui le traitement antirétroviral est considéré. • L’échec thérapeutique peut être: Clinique, Immunologique, Virologique. Il ne peut être envisagé tant que l’enfant n’a pas été placé sous traitement antirétroviral pendant au moins 24 semaines. • Le risque de transmission mère-enfant du VIH par l’allaitement maternel est directement proportionnel à la durée de l’allaitement maternel

41. Points à retenir • Les femmes séropositives doivent être encouragées à faire un choix informé pour l’alimentation de son enfant en considérant les risques et les bénéfices. • Chez les enfants exposés ou infectés par le VIH, les vaccins vivants sont contre indiqués. Exception faite au BCG qui est indiqué à la naissance. • La prophylaxie universelle de la pneumocystose est recommandée pour tous les nourrissons et les enfants nés de mères dont la séropositivité a été confirmée ou est présumée.