Uteroinhibición y Parto Prematuro

1. GRM Noviembre de 2010 Uteroinhibición y Parto Prematuro

2. Nacimiento antes de 259 días ( 37 semanas) luego de la fecha de la ultima menstruación o antes de 245 días desde de la concepción. El límite inferior de la edad gestacional para parto pretermino. EEUU 20 semanas o más y Europa 23 a 24 semanas. Reducingtheburden of prematurity: New advances and practicalchallenges, an International journal of Obstetrics and Gynaecology, volume 113 supplement 3 December2006 Definición

3. Indicados: gestaciones terminadas por causas maternas o fetales que impiden la continuación del embarazo 25% Espontáneos: origen desconocido, RPMO, incompetencia cervical. 75% DEFINICION

4. Prematuros tardíos = 34 a 36 semanas. • Moderadamente prematuros = 32 a 34 semanas. • Muy prematuros <32 semanas. • Extremadamente prematuros = <28 semanas. Reducingtheburden of prematurity: New advances and practicalchallenges, an International journal of Obstetrics and Gynaecology, volume 113 supplement 3 December2006 Clasificación.

5. Epidemiología Goldenberg, RL, Culhane, JF, Iams, JD, Romero, R. Epidemiología y causas de parto prematuro. Lancet 2008; 371:75.

6. Epidemiología Goldenberg, RL, Culhane, JF, Iams, JD, Romero, R. Epidemiología y causas de parto prematuro. Lancet 2008; 371:75.

7. Historia de parto prematuro. Embarazo múltiple. Historia del aborto recurrente. Edad materna (edades extremas). Estrato socioeconómico. Reproducción asistida. Factores genéticos. Raza . Factores de Riesgo Haas, JS, Fuentes-Afflick, E, Soto, AL, et al. Estado de salud antes del embarazo y el riesgo de parto prematuro. ArchPediatrAdolescMed 2005; 159:58.

8. Ruptura de membranas pretermino Infección materna. Bacteriuria asintomática. Pielonefritis no tratada. Infecciones del tracto genital. Trauma materno. Anomalías estructurales uterinas. Estrés materno Anemia Factores de Riesgo

9. Patologías asociadas al parto prematuro. Reducingtheburden of prematurity: New advances and practicalchallenges, aninternationaljournal of Obstetrics and Gynaecology, volume 113 supplement 3 December2006

10. La activación prematura del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal. • La inflamación o la infección. • Hemorragia decidual. • La distensión uterina patológica. Etiología. Reducingtheburden of prematurity: New advances and practicalchallenges, aninternationaljournal of Obstetrics and Gynaecology, volume 113 supplement 3 December2006

11. Activación del eje hipotálamo hipófisis. Reducingtheburden of prematurity: New advances and practicalchallenges, an International journal of Obstetrics and Gynaecology, volume 113 supplement 3 December2006

12. La inflamación. Reducingtheburden of prematurity: New advances and practicalchallenges, aninternationaljournal of Obstetrics and Gynaecology, volume 113 supplement 3 December2006

13. Bacterias: Respuesta inflamatoria. Proteasas, colagenasas, y elastasas degradan las membranas fetales. Producen fosfolipasa A2 y endotoxinas. (actividad). Estreptococo agalactiae, clamidia y sífilis. La infección. Reducingtheburden of prematurity: New advances and practicalchallenges, aninternationaljournal of Obstetrics and Gynaecology, volume 113 supplement 3 December2006

14. Hemorragia decidual. Reducingtheburden of prematurity: New advances and practicalchallenges, an International journal of Obstetrics and Gynaecology, volume 113 supplement 3 December2006

15. Aumento de la distención uterina. Reducingtheburden of prematurity: New advances and practicalchallenges, an International journal of Obstetrics and Gynaecology, volume 113 supplement 3 December2006

16. Dolor lumbar. Parestesias. Actividad uterina dolorosas( 4 en 20 minutos, 8 en 60 minutos), dilatación y/o disminución de la longitud del cérvix. Examen físico completo, tomar muestras de laboratorio. Trabajo de parto prematuro. Simhan, HN, Caritis, SN. Prevención del parto prematuro. N Engl J Med 2007; 357:477.

17. Contracciones irregulares. Disminución de la frecuencia e intensidad. Intervalos más largos. Malestar en el bajo vientre y la ingle. Disminuyen las contracciones; desaparecen con el sueño. Sin cambios apreciables en el cérvix . Falso trabajo de parto pretérmino Simhan, HN, Caritis, SN. Prevención del parto prematuro. N Engl J Med 2007; 357:477.

18. Embarazos simples asintomáticos. Factores de riesgo. 20 y 24 semanas. Cervicometria de 30mm o menor. Embarazos múltiples . cervicometria menor de 25 mm no tuvo VPP para parto pretermino. Cervicometria Reducingtheburden of prematurity: New advances and practicalchallenges, anInternationaljournal of Obstetrics and Gynaecology, volume 113 supplement 3 December2006

19. Pacientes con SPP espontaneo embarazo simple. Predicción del parto en 7 días. Maduración fetal. 45 % cervicometria menor de 15mm. 1 % cervicometria mayor de 15mm. Embarazo gemelar: 25 mm. Predictor de parto pretérmino. Cervicometria Reducingtheburden of prematurity: New advances and practicalchallenges, anInternationaljournal of Obstetrics and Gynaecology, volume 113 supplement 3 December2006

20. Retardar el parto 48 hs para maduración fetal. Adecuado transporte de la madre. Prolongar el embarazo cuando sea posible. Objetivos del manejo Simhan, HN, Caritis, SN. Prevención del parto prematuro. N Engl J Med 2007; 357:477.

21. Metanalisis de 58 RCT demuestran que todos los agentes tocolíticos son mejores que el placebo para prolongar el parto mas de 48 horas y mas de 7 días. Si no hay mejoría con el primer tocolitico, descartar infección intrauterina antes de usar el segundo agente. 65% de ellos tienen cultivo positivo Reposo no muestra beneficio en la prevención del parto pretérmino(RR 0.92, IC 95% 0.62-1.37). Generalidades del manejo

22. Amniocentesis: Tinción de Gram se realiza sobre una muestra de líquido amniótico sin centrifugar.  La presencia de bacterias y leucocitos (por lo menos 6 leuco por AP) es sospechoso de infección. La concentración de glucosa (resultado anormal <15 mg / dl). Concentración de leucocitos (anormal > 30 células / mm3 Actividad esterasa de leucocitos resultado anormal = traza o superior). Infección intraamniotica subclinica

23. Muerte fetal intrauterina. Estado fetal no tranquilizador. Corioamnionitis. Anomalía fetal mayor RCIU severo. Preeclampsia severa Hemorragia materna con inestabilidad. Trabajo de parto avanzado? Contraindicaciones para uteroinhibicion Simhan, HN, Caritis, SN. Prevención del parto prematuro. N Engl J Med 2007; 357:477.

24. Mecanismo de acción: Bloquean directamente la entrada de iones Ca ++ a la célula Relajación uterina. inhiben liberación de Ca ++ del retículo sarcoplasmico Un meta-análisis de 12 ensayos aleatorios controlados nifedipina vs otro tocolítico. Nacimiento dentro de siete días (RR 0,76, IC del 95 % CI 0.60-0.97). Antes de las 34 semanas de gestación (RR 0,83, IC 95% 0.69-0.99). Bloqueadores de los canales de calcio. King, JF, Flenady, VJ, Papatsonis, DN, et al. Antagonistas del calcio para inhibir el parto prematuro. Cochrane DatabaseSystRev 2003;:

25. Dosis: Nifedipino 10 mg vía oral cada 20 minutos por 4 dosis y continuar con 10 mg a 20 mg cada 4 a 6 horas o 60mg a 160 mg cada 12 horas de nifedipino de liberación lenta. Efectos adversos: náuseas, calor, cefalea, mareos , taquicardia, palpitaciones, hipotensión. CI: Hipersensibilidad, bloqueos, ICC. Bloqueadores de los canales de calcio. Simhan, HN, Caritis, SN. Prevención del parto prematuro. N Engl J Med 2007; 357:477

26. Causa relajación del miometrio del adenilato-ciclasa con de AMPc intracelular del calcio intracelular libre y Interfiere con la cadena ligera de la miosina Efectos secundarios maternos Efectos secundarios en el feto Taquicardia, hipotensión Taquicardia fetal Edema pulmonar 0.3 % Hipoglicemia fetal Hipokalemia Hiperglicemia B2- agonistas

27. Contraindicaciones Cardiopatía materna Diabetes Hipertiroidismo Dosis IV 2.5 a 5 Mcgr/min De 2.5 a 5 Mcgr/min, máximo de 25 Mcgr/min SC: 0.25 Mgr cada 30 min máximo 4 dosis, luego cada 3 a 4 dosis por 24 horas B2- agonistas

28. Revisión Cochrane de 1332 pacientes nacimiento luego de : 48 horas RR: 0.63 IC 0.53 a 0.75. 7 días RR: 0.67 IC 0.48 a 1.08. SDR y mortalidad neonatal no hubo diferencia. Beta 2 agonistas .Anotayanonth, S, Subhedar, NV, Garner, P, et al. Los betamiméticos para la inhibición de trabajo de parto prematuro. Cochrane DatabaseSystRev 2004;: CD004352

29. Mecanismo de acción: No es claro. Compite con el ca++ intracelular, hiperpolariza la membrana y relajación de la cadena ligera de miosina. Efectos secundarios: Rubor, diaforesis, FCF Sulfato de magnesio

30. Revisión sistemática que incluye cuatro ensayos aleatorios comparan sulfato de mg contra placebo, riesgo de nacimiento. 48 horas (RR 0,75, IC 95% 0,54-1,03). 7 días (RR 1,22, IC 95% 0.94-1.59) 37 semanas (RR 1,18, IC del 95% 0,93-1,51). SDR y mortalidad neonatal no hubo diferencia. Sulfato de magnesio Mercer, BM, Merlino, AA. Sulfato de magnesio para trabajo de parto prematuro y parto prematuro. ObstetGynecol 2009; 114:650.

31. Nacimiento antes de las 48 hs sulfato comparado con: Beta adrenérgicos (RR 1,23, IC 95% 0,70-2,17). Antagonistas del calcio (95 RR 1,06, IC: 0,63 1,78), Inhibidores de la COX (RR 0,84, IC 95% 0,49-1,45) Placebo (RR 0,90, IC 95% 0.72-1.13). Contraindicación: miastenia gravis. Sulfato de magnesio vs otros tocoliticos Mercer, BM, Merlino, AA. Sulfato de magnesio para trabajo de parto prematuro y parto prematuro. ObstetGynecol 2009; 114:650.

32. Metanalisis : Cinco ensayos clínicos controlados efecto Neuroprotector en parto prematuro. Parálisis cerebral en RN: RR: 0.68 IC 95 54 a 87. Disfunción motora gruesa: RR: 0.61 IC 95 44 a 85. Mortalidad pediátrica: RR 1.04 IC 95 0.92 a 1.17. Apgar < de 7 a los 5 minutos: RR: 1.03 0.9 a 1.18 Neuroprotección sulfato de magnesio. Lex W Doyle, Caroline A Crowther, PhilippaMiddleton, StephaneMarret, Dwight Rouse. Sulfato de magnesio en mujeres en riesgo de parto prematuro para la neuroprotección del feto En: Biblioteca Cochrane 2009 Número 2.

33. Mecanismo de acción: Inhibición de la prostaglandina sintetasa )( Conversión de Ac. Araquidónico a Pg) . Las prostaglandinas aumentan el Ca++ intracelular Utilizar entre las 26 y 32 semanas de gestación, no mas de 3 días de tratamiento. Ensayo clínico de indometacina Vs placebo fue significativa la disminución del parto prematuro en 24 y 48 horas . Inhibidores de ciclooxigenasa. Simhan, HN, Caritis, SN. Prevención del parto prematuro. N Engl J Med 2007; 357:477

34. Indometacina: 100 mg día ( 25 mg oral cada 6 horas o supositorio rectal 100 mg cada día). Efectos 2rios: Oligoamnios y cierre prematuro del conducto arterioso. Maternos: RGE, Nauseas, EAP,Vomito. CI: Disfunción plaquetaria, disfunción del a coagulación , falla hepática y renal. Inhibidores de ciclooxigenasa. Simhan, HN, Caritis, SN. Prevención del parto prematuro. N Engl J Med 2007; 357:477

35. Reduce la Incidencia de SDR y mortalidad de los recién nacidos. Menor incidencia de hemorragia intraventricular Menor incidencia de enterocolitis necrotizante. Antes de las 34 semanas. Uso de glucocorticoides en sindrome de parto pretermino

36. Medicamentos a usar Betametasona 12 mg Im cada 24 horas por 2 dosis Dexamentasona 6 mg IM cada 12 höras por 4 dosis Edad gestacional para el uso 24 a 34 semanas 26 a 34 o > si no hay madurez fetal semanas mayor efectividad. Uso de glucocorticoides en sindrome de parto pretermino

38. Causas no patológicas Dolor en el ligamento redondo: Aumento del tamaño del Útero, causa dolor en cuadrante inferior del abdomen. Dolor descrito como calambre o punzada. 10 a 30% de embarazadas. Manejo: analgésicos, calor local, reposo. Diagnósticos diferenciales

39. Contracciones de braxton HICKS: Contracciones fisiologicas irregular en frecuencia e intensidad, 3er T, no dolor, no cambios cervicales. Causas patológicas Abrupcio placentario Preeclapsia severa: Dolor en hipocondrio derecho por edema y distensión de la capsula hepática. Laboratorio: Síndrome de hellp Hallazgos ecográficos: Hematoma subcapsular, hipertrofia hepática TTO: Antihipertensivos , sulfato de magnesio, líquidos, parto Diagnostico diferencial

40. Ruptura uterina Torsión del útero grávido: Dolor abdominal intenso y choque materno. Se da en grandes miomas, malformaciones uterinas, adherencias Al ef se palapa el ligamento redondo como una gran cuerda en el abdomen. DX: laparotomia Diagnostico diferencial

41. Condiciones agravadas por el embarazo Complicaciones de miomas uterinos Masas anexiales: Teratoma, endometrioma, quiste del cuerpo lúteo Torsión anexial ITU Condiciones concomitantes con la gestación Apendicitis aguda Litiasis renal Diagnostico diferencial

42. Hormona esteroide. Placenta, cuerpo lúteo y folículo. Proliferación, diferenciación y formación de decidua. Mantiene la quiescencia del útero (Disminuye las conexiones GAP, estimula la oxido nítrico sintetasa y regula la síntesis de citoquinas). Prevención de parto pretérmino? Progesterona. David Barrera,* Euclides Avila,* Lorenza Díaz* Papel inmunológico de la progesterona en el mantenimiento del embarazo Rev. invest. clín. v.59 n.2 México mar./abr. 2007

47. Asignación de la secuencia al azar. Asignación del tratamiento al azar ( computador). Se realizo análisis por intención de tratar. Se presentaron perdidas del seguimiento del 5%. El diseño fue doble ciego. Características basales fueron similares en los 2 grupos. La cointervencion fue similar. Prevention of recurrent preterm deliveryby 17 alpha-hydroxyprogesteronecaproate

48. Resultados neonatales.

49. Progesterona IM se asocia a disminución del parto prematuro en menores de 37 semanas. Reducción de bajo peso ( peso < 2500gr). Disminución del parto prematuro < de 34 semanas. Disminución de la hemorragia ventricular, enterocolitis necrotizante y tendencia a disminución del soporte ventilatorio. No impacto sobre la mortalidad neonatal. Conclusionessobre el uso de progesterona

50. Mujeres con embarazo entre 15 a 20 semanas. Antecedente de parto (s) prematuro (s). Asintomáticas en el momento de iniciar la terapia. Ecografía con feto normal entre las 14 y 20 semanas. Excluir: Embarazos múltiples, malformaciones fetales tratamiento con progesterona el embarazo actual, cerclaje cervical, HTA, trastorno convulsivo. Recomendación del uso de progesterona. Paul J. Meis, M.D., Mark Klebanoff, M.D., Elizabeth Thom, Ph.D.Prevention of Recurrent Preterm Delivery by 17 Alpha-HydroxyprogesteroneCaproateEngl J Med , june , 2003