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  1. VALORISATION EN REANIMATION Géraud Manhès, Bertrand Souweine CHU Clermont-Ferrand

  2. Supplément « réanimation » ou SI Forfait par séjour (GHS) Médicaments, DMI (en sus) SERVICES, UF POLES Durée de séjour * Prix moyen des GHS de l’unité Unité de réanimation

  3. Valorisation en Réanimation

  4. Évolution des suppléments

  5. EVOLUTION DES SUPPLEMENTS

  6. Supplément de Réanimation • Nécessité impérieuse de renseigner • IGS 2 • Présence d’au moins un acte marqueur

  7. Principaux actes marqueurs en réanimation adulte • Circulatoire • Respiratoire • Néphrologie • Hématologie • Divers

  8. Principaux actes marqueurs en réanimation adulte Dopa ou Dobu > 8 g /Kg /min ou adré ou noradré Remplissage vasculaire > 50 ml / Kg en moins de 24 h VM + PEP ≤ 6 et/ou Fi02 ≤ 0,6 si occurrence >2jours VM + PEP > 6 et/ou FiO2 > 0,6 VNI > 2h/12h pour insuffisance respiratoire aigue VNI continue EER discontinue pour IRA EER discontinue pou IRA PIC /24h Transfusion de CG >1/2 masse sanguine /24h Transfusion de 2 PSL non CG pour CIVD Échange plasmatique en situation aiguë Suppléance hémodynamique et ventilatoire coma dépassé pour P.O.

  9. Ressuscitation cardiorespiratoire avec intubation intratrachéale, en dehors d'un bloc médicotechnique Ressuscitation cardiorespiratoire +/- C.E.E. dans bloc médico-technique Choc électrique externe en urgence Stimulation cardiaque temporaire, par voie veineuse transcutanée Suppléance hémodynamique par dispositif de contrepulsion diastolique intraaortique /24h Circulation extracorporelle pour réchauffement d'une hypothermie accidentelle Surveillance continue d'une circulation extracorporelle pour assistance circulatoire /24 h Surveillance d'une assistance circulatoire mécanique ventriculaire, par 24 heures Évacuation d'une collection du péricarde, par voie transcutanée Fibrinolyse in situ de l'artère pulmonaire, par voie veineuse transcutanée Drainage péricardique percutanée Surveillance continue de la saturation jugulaire en oxygène par dispositif intraveineux, /24h VM avec PEP > 6 et/ou FIO2 >0,6 et Décubitus ventral CPAP [masque facial, canule nasale ou canule nasopharyngée, sans aide inspiratoire] avec PEP /24h Oxygénothérapie hyperbare avec VM VM à haute fréquence (>80/min) VM par oscillations Épuration extracorporelle du gaz carbonique (CO2) par voie veino-artérielle /24h Épuration extracorporelle du gaz carbonique (CO2) par voie veino-veineuse /24h Ventilation liquide, par 24 heures Hémoperfusion Dialyse péritonéale pour insuffisance rénale aigüe . Séance d'épuration en cascade] Exsanguinotransfusion d'épuration ou de substitution Suppléance hémodynamique chez NN par médication vasoactive IV continue, /24h +/-O2 Exsanguinotransfusion d'épuration ou de substitution, chez le NN EER par HD ou HF discontinue pour insuffisance rénale aigüe chez le NN, / 24h

  10. Exhaustivité du recueil des actes marqueurs et de leurs occurrences • Comptabilité analytique • Échelle d’activité • Logique des Pôles • Outils informatiques • Raisonnement analogue pour les diagnostics

  11. Valorisation en réanimationGHS

  12. GHS • Séjour Multi-unité • Répartition du tarif du GHS • Calcul interne d’établissement • Séjour Mono-unité • GHS affecté à l’unité • Reversion aux urgences • Calcul interne • SAMU : enveloppe MIGAC

  13. RUM 1: • DP 1 • DAS 1 • DAS 2 • DAS 3 • DAS4 • RUM 2: • DP 2 • DAS 1 • Acte classant • DAS 3 • DAS 4 • RSS • DP • DAS • RUM 4: • DP 4 • DAS 1 • DAS 2 • Acte classant mineur • DAS 4 • RUM 3: • DP 3 • DAS 1 • DAS 2 • DAS 3 • DAS 4

  14. Multi-unité CMA / CMAS

  15. RSS • DP • DAS Transmission mensuelle CMD ARH GHS

  16. Transmission au fil de l’eau • RSS • DP • DAS CMD ARH Activité SROS… GHS Assurance maladie

  17. Décret sanction

  18. Algorithme de choix du DP en multiunité

  19. Algorithme de choix du DP DDS patient en MCO (hors psy-SSR) <48 h une nuit CM 24

  20. Algorithme de choix du DP en multi-unité DDS <48 h (une nuit) : CM 24 • DDS deux nuits ou plus • Un des DP ou DAS contient VIH, ou oriente vers polytraumatisme ou contient acte opératoire greffe • RSS orienté d’emblée vers CMD 25-27 • Autres DP/DAS permettant éventuellement CMAS • infection, dénutrition, défaillance…

  21. Algorithme de choix du DP en multi-unité • CMD 25 = VIH • 6 GHS : • [4242.99€ - 12048.96€] • CMD 26 = Polytraumatisme • 4 GHS • [5076.78€ - 18262.85€] • CMD 27 = Transplantation • 9 GHS • [cell souches 3122.37€ - Poumon 61562.60€]

  22. Algorithme de choix du DP en multiunité et > 1 nuit Un seul / RUM DP, GHS éventuellement modulé par CMA/CMAS > 1 / RUM DP RUM acte classant DDS la plus longue Aucun / RUM avec acte classant Exclusion des RUM avec code Z sauf Z515 Absence VIH, polytraumatisme ou greffe dans DP ou DA Acte classant non mineur (bloc opératoire) Un seul RUM sans code Z en DP (sauf Z515), DP de ce RUM ≥ 1 RUM sans code Z ou avec Z 515, DP du RUM à DDS la plus longue ≥ 1 RUM sans code Z ou avec Z 515, DDS les + longues identiques Acte opératoire mineur Un seul RUM avec acte opératoire mineur, DP de ce RUM ≥ 1 RUM avec acte opératoire mineur ou aucun Présence de DR DP du dernier RUM chronologique

  23. Situation de multi-unité / réanimation • DP de réanimation rarement DP du RSS • DP et DAS de réanimation confèrent CMA et CMAS ++++ • Compte tenu des règle d’exclusion, exhaustivité +++ • Liste de 601 CMAS • Choc, • Insuf respi aiguë, • Insuf rénale aiguë • Infections • Hémorragie • IDM, EP, • Malnutrition sévère …. • Attention Coma = CMA

  24. Cas du mono-séjour en réanimation Choix du DP et des DAS fondamental

  25. Quelques règles de codage aujourd’hui = V10b Diagnostic Principal: motif de prise en charge ayant mobilisé l’essentiel de l’effort médical et soignant au cours de l’hospitalisation déterminé en fin de séjour

  26. Choix du DP Affection chronique Coder le symptôme en DP Si la cause de la défaillance est connue coder l’étiologie en DP Coder l’affection chronique en DAS Affection aiguë Diagnostic précis en DP et non la défaillance Coder le (s) symptôme (s) en DAS pour CMA ou CMAS Coder le symptôme en DP en l’absence de diagnostic

  27. Choix du DP Coder la nature de la complication en DP Coder la notion de complication de soins [T80-T88] en DAS si un code unique décrivant la nature et la notion de complications de soins n’existe pas Séquelle Complications des actes de soins Nature de la séquelle en DP Notion de séquelle en DAS • Épilepsie séquellaire d’AVC • Épilepsie en DP • Séquelle d’AVC en DAS • Thrombose prothèse artérielle fémoro-poplité • Thrombose en DP • Complication de prothèse en DAS

  28. Choix du DP en réa Si la défaillance a mobilisé le plus de moyens Si l’utilisation des ressources pour la défaillance est clairement identifiée dans le dossier Si la défaillance est meiux valorisée Coder la défaillance en DP est possible (sauf IMV ++) Pour K ou hémopthie : si PEV est responsable de admission en réa : cotation possible en DP

  29. Effet nocif des médicaments Effet indésirable • Substance • Indication appropriée • Administrée correctement • respect de l’indication et de la posologie • Symptôme est en DP, • La iatrogénicité en DA ([Y40-Y59] IMV ou accidentelle Intoxication en DP [T42-] Défaillance en DAS Caractère volontaire ou accidentel DAS [XX]

  30. GHS ordre de grandeur

  31. Algorithme de choix du DP en multi-unité DDS <24 h (une nuit) : CM 24

  32. Séjours < 2 jours ; CM 24 CMD 01 <2 j, SAO de la CMD 01 CMD 04 <2 j, SAO de la CMD 04 CMD 05 <2 j, SAO de la CMD 05 Infarctus du myocarde avec décès : séjours <2 j CMD 05 <2 j, SAO de CMD 05 + anesthésie CMD 11 <2 j, SAO de la CMD 11 CMD 18 <2 j, SAO CMD 21 <2 j, SAO Effets toxiques médicaments autres produits <2 j Autres décès <2 j 535,61 547,94 566,35 1060,1 604,02 529,54 590,2 591,69 570,08 1155,99 518,89 530,83 548,67 1027,00 585,16 513,01 571,78 573,22 552,28 1119,90 SAO = sans acte opératoire

  33. CMD 25-27 25: maladie due au VIH, une complication infectieuse 25: maladie due au VIH, >1 complication infectieuse 25: maladie due au VIH avec décès 26: traumatismes multiples graves, sans CMAS 26: traumatismes multiples graves, + CMAS 26: intervention pour trauma multiples graves, sans CMAS 26: intervention pour trauma multiples graves, + CMAS 5147,79 7505,83 11844.34 5076,78 10700.72 10905.36 18262,85

  34. CMD 25-27 CMD27 autogreffes de cellules souches hématopoïétiques CMD27 transplantation rénales CMD27 transplantation pancréatiques CMD27 autogreffe de cellules souches hématopoïétiques CMD27 transplantation hépatique CMD27 transplantation cardiaque CMD27 transplantation pulmonaire CMD27 allogreffe de cellules souches hématopoïétiques CMD27 transplantation pulmonaire 3 223,00 15 689,33 20 955,17 22 853,81 38 797,75 39 255,89 48 393,22 57 559,83 63 546,65

  35. Affections non chirurgicales + CMAS 01: SNC ; (0-46) 06: TD ; (0-35) 07: système hépatobiliaire et pancréas ; (0-40) 08: musculosquelettique / conjonctif, non trauma ; (0-43) 10: endocriniennes, métaboliques et nutritionnelles ; (3-34) 11: reins et des voies urinaires + CMAS (3-35) 16: sang et organes hématopoïétiques ; (5-33) 17: myéloprolifératives /tumeurs siège ? ou diffus ; (0-46) 18: maladies infectieuses / parasitaires, +/- acte ; (3-47) 21: traumatisme, allergies et empoisonnements; (0-30) 6788,59 5616,77 6295.40 6550.67 4903.75 5569.92 6311.17 10631.62 7600,97 5003.14 <Borne inf ; 50% du GHS >Borne sup forfait journalier en sus GHS (250-350€)

  36. affections non chirurgicales de CMD sans CMAS 04: pneumonies/pleurésies banales, âge >17 + CMA (4-31) 04: BPCO + CMA (4-30) 04: tumeur respiratoire + CMA (0-39) 04: infection/inflammation respi, âge >17 + CMA (6-42) 04: OAP (non cardiogénqiue) et détresse respi aiguë (0-31) 05: insuf cardiaque et états de choc circulatoire + CMA (4-28) 05: arrêt cardiaque (0-27) 05: endocardite aiguë ou subaiguë (0-54) 09: infection/inflam peau/sous-cutané + CMA ou >69 (4-28) 09: ulcère cutanée (3-41) 12: infection/inflam génital masculin + CMA ou >69 (3-20) 13: infection/inflam génital féminin + CMA ou >69 (0-17) 4424.96 4472.43 6035.60 6166,69 5277.58 3802.14 4499,96 7989.35 3993.36 5531.89 3026.56 2604.25

  37. 10631.62 7989.35 7600,97 6788,59 6550.67 6311.17 6295.40 6166,69 6035.60 5616,77 5569.92 5531.89 5277.58 5003.14 4903.75 17: myéloprolifératives / tumeurs siège ? ou diffus + CMAS ; (0-46) 05: endocardite aiguë ou subaiguë (0-54) pas de CMAS 18: maladies infectieuses / parasitaires, +/- acte + CMAS ; (3-47) 01: SNC + CMAS (0-46) 08: musculosquelettique / conjonctif, non trauma + CMAS; (0-43) 16: sang et organes hématopoïétiques + CMAS ; (5-33) 07: système hépatobiliaire et pancréas + CMAS ; (0-40) 04: infection/inflammation respi, âge >17 + CMA(6-42) 04: tumeur respiratoire + CMA (0-39) 06: TD + CMAS ; (0-35) 11: reins et des voies urinaires + CMAS (3-35) 09: ulcère cutanée + CMA (3-41) 04: OAP (non cardiogénqiue) et détresse respi aiguë (0-31) 21: traumatisme, allergies et empoisonnements + CMAS ;(0-30) 10: endocriniennes, métaboliques et nutritionnelles + CMAS;(3-34)

  38. Quelques exemples en réanimation Choc septique

  39. Choc septique • Coder choc septique renvoie vers septicémie, • si on code choc… en DAS sans coder d’autres DAS (CMAS) on reste dans le GHS 6759 (>17 ans) [5253,95€] et on ne bascule pas dans le GHS 6762 [7600,97€] (règle des exclusions). • Message: • coder toutes les DAS pour obtenir la CMAS de la CMD18 • (autre défaillance, site de l’infection, dénutrition…) • Si infection de site (pneumonie, arthrite, pyélo…) + choc. Toujours coder choc septique en DP et site de l’infection et autres défaillances en DAS car CMAS de la CMD18 est la plus rentable sauf endocardite aiguë • Si peau et partie molle +++ • Toujours justifier dans le dossier

  40. Poumon aigu € + • Si choc septique, • coder septicémie + CMAS pour CMD 18 (7600 €) • Si pneumopathie de la liste D-0403, • coder pneumopathie (6166 €) • Si cancer broncho-pulmonaire en PEV, • coder tumeur respiratoire avec CMA (6035 €) • Si SDRA ou VM, • coder détresse respiratoire aiguë J960 (5277 €) • BPCO + CMA (4472 €) • Pneumopathie de la liste D-0402 (4424 €) • Toujours justifier dans le dossier -

  41. 6166.69€

  42. 4424.96€

  43. Quelques exemples en réanimation Choc septique Complications du traitement d’un cancer

  44. Complication traitement d’un cancer • Si cancer peut-on coder le cancer en DP pour avoir la CMAS de la CMD 17?[10631,62€] • Non car les moyens mobilisés en réa sont le + souvent utilisés pour traiter la complication du K et non le cancer lui-même. • Donc étiologie de la complication en DP et notion de cancer en DAS • Oui si le K est diagnostiqué et induit en réa • Oui si le K est en PEV responsable des complications pour prise en charge en réa

  45. Quelques exemples en réanimation Choc septique Complications du traitement d’un cancer Exacerbation aiguë de BPCO cf poumon aigu

  46. Exacerbation aiguë de BPCO • 1) pneumopathie du groupe (6166.69 €) • OAP (non cardiogénique)/DRA en DP • Autres défaillances et BPCO en DAS • GHS 1120 [5447,67€] vs GHS 1111 [4616,57€] • Suppose • absence acte classant chirurgical • monounité réa ou • 2) sinon VM J960 (5277) • DDS réa > DDS des autres RUM

  47. Quelques exemples en réanimation Choc septique Complications du traitement d’un cancer Exacerbation aiguë de BPCO Arrêt cardiaque

  48. Arrêt cardiaque • Séjour < 48h (1 nuit +++) ; CM24 • GHS 8307 IDM avec décès, séjour <2j [1027.00€] • GHS 8309 autre décès, séjour <2j [1119.90€] • Séjour 2 nuits ou plus • Coder l’étiologie • Ne coder arrêt cardiaque que si absence d’étiologie; • en pratique code « arrêt cardiaque en DP est rare » • Et que l’arrêt cardiaque est une CMAS

  49. Quelques exemples en réanimation Choc septique Complications du traitement d’un cancer Exacerbation aiguë de BPCO Arrêt cardiaque IMV