ENFERMEDADES DE LA SUPERFICIE OCULAR " OJO SECO " NUEVO ENFOQUE DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO

1. Trabajo publicado en www.ilustrados.com La mayor Comunidad de difusión del conocimiento ENFERMEDADES DE LA SUPERFICIE OCULAR " OJO SECO " NUEVO ENFOQUE DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO Dr. Juan Carlos Medina Perdomo Dra. Idalia Triana Casadojuanc.medina@infomed.sld.cu

2. ENFERMEDADES DE LA SUPERFICIE OCULAR " OJO SECO " NUEVO ENFOQUE DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO Autores Dr. Juan Carlos Medina Perdomo Especialista de primer grado den Medicina Familiar Dra. Idalia Triana Casado Especialista de primer grado en Oftalmología

3. HISTORIA Desde la antigüedad y hasta hace muy poco tiempo se hablaba de ojo seco cuando la sequedad de la superficie ocular era macroscópicamente notoria. En el mundo grecolatino, tanto Galeno como Pablo de Egida describieron la convergencia de xeroftalmía con reuma. En 1883, Fisher asoció queratopatía filamentosa con artritis deformante En 1893, Fraser presentó un caso de sequedad de nariz, ojos y boca

4. En 1892, Mikulics detalló un cuadro de hinchazón simétrica y simultánea de las glándulas lacrimales y salivales En 1925, Gougerot publicó la combinación sindrómica de sequedad ocular, bucal y vaginal En 1927, Houwer comunicó 9 casos de queratitis filamentosa con artritis crónica En 1930, Henrik Sjögren señaló que la sequedad ocular concomitaba con la bucal y más tarde, en 1933, posiblemente con artritis.

5. Este síndrome de exocrinopatía múltiple, combinado o no con artritis reumatoide, comenzó a ser reconocido como síndrome de Sjögren (SS), Gougerot-Sjögren , Gougerot – Houwer-Sjögren o Mikulics –Sjögren, cuya frecuente asociación a ciertos antígenos HLA y su coexistencia con determinados autoanticuerpos se pusieron de relieve en la década de los 70 En 1951, Rothman et al lo asociaron a linfoblastomas malignos En 1977, Escande introdujo el término linfoexocrino para la sequedad ocular asociada a conectivopatías

6. En 1978, Frost Larsen propuso considerar como: * SS primario (SS1) : Cuando a las manifestaciones exocrinas típicas no se añade una u otra conectivopatía auto inmune * SS secundario (SS2) : Cuando sí se añade. En 1984, Tala identificó dicho proceso como una exocrinopatía autoinmune por la infiltración linfoidea de las glándulas de secreción externa.

7. Los signos de sequedad ocular han recibido diversas denominaciones, entre ellas: • Queratitis filamentosa (Leber, 1882) • Queratitis Sicca-Duke (Elder, 1930) • KCS-Sjögren (1933) • Ojo seco de Roeth (1950) • La clasificación del ojo seco es amplia y se relaciona con 3 elementos básicos: • la gravedad de las lesiones oculares • el subsistema glandular y de superficie ocular afectado • la causa.

8. El cuadro grave ocular que padecen estos pacientes y que pueden llegar a la invalidez visual. • Las dificultades actuales en el tratamiento tradicional de estos pacientes en el nivel mundial que incluye alergia y daño de las células corneales por los preservos de los colirios. • Los colirios que se ofertan no aportan en ninguna medida los componentes naturales de las lágrimas que participan en la inmunidad de la conjuntiva, lo que posee una mayor importancia en países tropicales, si se tienen en cuenta el clima temperatura y humedad relativa que favorecen el crecimiento de gérmenes patógenos desprovistos de inmunidad local. MOTIVACION

9. Los costos económicos ya que las terapéuticas tradicionales son de un alto costo. • El incremento en la incidencia de la entidad en el nivel mundial motivado, fundamentalmente, por el envejecimiento de la población y el aumento de en las enfermedades de origen infeccioso. Los síntomas de sequedad ocular son comunes en las consultas de oftalmología, asociados a factores ambientales o personales incluso a ambos.

10. INTRODUCCION

11. ¿ Qué es el ojo seco ? Es un desorden de la película lagrimal debida a la deficiencia o a la excesiva evaporación lagrimal que causa un daño a la superficie ocular interpalpebral y que se asocia a síntomas de incomodidad Como síntoma es la sensación subjetiva de carencia de lágrimas; como signo, la manifestación clínica objetiva de ausencia de lágrimas en la película lagrimal; como afección, el cuadro mórbido dado por falta de secreción de lágrimas; y como síndrome, la presencia de características fenotípicas y clínicas muy variadas, que dañan diversas partes del cuerpo. El elemento más llamativo es la sequedad ocular

12. Ojo seco o keratoconjuntivitis sicca (KCS) Es la denominación que describe varias enfermedades clínicas; todas ellas tienen en común la alteración de la película lagrimal preocular que causa una enfermedad de la superficie ocular. Quedan alterados el volumen de lágrimas, su composición y otros factores hidrodinámicos. Deficiencias en una o varias de las tres capas de la película lagrimal conllevan una inestabilidad lagrimal que es necesario identificar para aplicar la terapia más adecuada según el estado específico de la deficiencia lagrimal.

13. La determinación de la prevalencia real de ojo seco y su tratamiento adecuado dependen de un correcto diagnóstico de la patología. Existen varios métodos subjetivos de estudio y tests diagnósticos objetivos que se utilizan clínicamente para medir la integridad y estabilidad de la película lagrimal preocular. La eficacia de estas técnicas queda mermada por la ausencia de criterios universalmente aceptados para definir cada tipo de ojo seco así como por la falta de correlación entre los tests diagnósticos, los síntomas observados y las patologías mismas

14. Varios estudios sobre la prevalencia de ojo seco se basan únicamente en la información disponible sobre los síntomas a la hora de definir la patología. Sería adecuado diagnosticar el ojo seco basándose en los síntomas , ya que la patología raramente avanza hasta una fase en la que la superficie ocular resulte dañada sin haber aparecido previamente algún síntoma. Sin embargo, otros estudios alegan que un análisis de los síntomas sin más no es suficiente para un diagnóstico diferencial de ojo seco: los pacientes con diferentes tipos de patología de la película lagrimal presentan síntomas de irritación ocular mientras los mismos síntomas se presentan a menudo en pacientes con distintos tipos de ojo seco.

15. La poca correlación entre los síntomas de ojo seco y los signos objetivos ha sido frecuentemente objeto de estudio. • Los síntomas pueden producirse antes que los signos. • 2. El ojo seco es una patología heterogénea que tiene varias etiologías y patofisiologías: distintos tests objetivos analizan distintos aspectos de la fisiología lagrimal. • 3. Los síntomas de ojo seco no son exclusivos de una patología específica, sin embargo un único test objetivo para detectar ojo seco tiene poco valor sin una evaluación de los síntomas.

16. 4. La sensitividad y especificidad de todos los tests para detectar ojo seco varían según las características y los sesgos de la población estudiada. 5. El sistema lagrimal es altamente volátil y sus componentes son interdependientes, la toma de medidas de la fisiología lagrimal más idónea sería «simultánea» (es decir, todas las medidas se deberían hacer en el mismo momento), lo que es evidentemente imposible. 6. Muchas de las pruebas objetivas de la fisiología lagrimal son, en un grado u otro, invasivas, puede ser que la toma de una medida afecte a otra posterior y hay que tener cuidado al decidir el orden de realización de las determinaciones

17. El cuadro clínico de un ojo seco debe ser establecido sobre tres parámetros: • La gravedad de las lesiones oculares • El subsistema glandular y de superficie ocular afectado, • La etiología del caso. • Estos 3 parámetros sirven para elaborar dos conocimientos importantes: • El Diagnóstico y el Tratamiento.

18. CLASIFICACION DE OJO SECO A - POR GRAVEDAD GRADO 1: OJO SECO LEVE GRADO 2: OJO SECO MEDIO GRADO 3: OJO SECO SEVERO B. CLASIFICACIÓN POR SUBSISTEMA AFECTADO 1. OJO SECO POR DÉFICIT GLANDULAR a. Ojo seco acuodeficiente b. Ojo seco mucindeficiente c. Ojo seco lipodeficiente

19. 2. OJO SECO TANTÁLICO 2a. Ojo seco epiteliopático 2b. Ojo seco incongruente párpado-globo C. CLASIFICACIÓN POR LA ETIOLOGÍA Sindrome de Sjogren primario Sindrome de Sjogren secundario Exocrinipatias Inmunitarias no Sjogren Enfermedades ampollosas Hormonales Farmacologicas y toxicas Infecciosas e Inflamatorias Deficits Nutricionales Destruccion Glandular Malformaciones Congenitas Ambientales Epiteliopatias Tantalicas Incongruencia Globo/parpado

20. Los conocimientos recientes muestran que la inflamación de la superficie ocular juega un papel fundamental en la etiología de los signos y síntomas del ojo seco En sujetos con ojo seco tratados con el agente inmunomodulador ciclosporina A, se produce una reducción en el número de linfocitos conjuntivales activados. El tratamiento con esteroides tópicos produce una mejoría en los síntomas y signos del paciente

21. CRITERIOS DIAGNOSTICOS • Exploracion Clinica • Sintomatologia Ocular ( irritacion, sensacion de cuerpo extraño, mucosidad filamentosa, escozar, fotofobia, fatiga y pesadez de parpados • Test Clinicos • Determinar el estado funcional de la glándula lagrimal, la estabilidad de la película lagrimal y el estado del gel protector lagrimal mucínico - Test Schimer 1 y 2 ( e/n 5 y- 10 mm) - El tiempo de ruptura lagrimal con fluroresceina ( inferior a 10 seg) • La tinción de la superficie ocular con Rosa de Bengala (2 triangulos • con su base en el limbo)

22. * Schirmer 1 con estimulación nasal Útil para determinar el estado funcional de la glándula lagrimal * Un test de Schimer 1 patológico (<5 mm humedecidos/5") + Test de Schimer 2 patológico Sugiere una enfermedad de la glándula lagrimal (con mayor frecuencia producida por una enfermedad autoinmune como el síndrome de Sjogren).

23. * El taller sobre el ojo seco propuso cuatro tests globales • para detectar ojo seco: • Cuestionario validado sobre síntomas. • 2. Comprobación de daño de la superficie ocular. • 3. Comprobación de la inestabilidad lagrimal. • 4. Comprobación de la hiperosmolaridad lagrimal. * Segunda edición del taller profesional sobre ensayos clínicos de ojo seco (NEI/industry workshop – Puerto Rico, Noviembre 2004).

24. DIAGNÓSTICO DE LA SEQUEDAD OCULAR La 77 reunión de la Asociación para la investigación de la visión y la Oftalmología (ARVO, siglas de Association for Research in Vision and Ophthalmology) Fort Lauderdale, Florida, del 1 al 5 de mayo de 2005 Inervación de la córnea La sensibilidad de la córnea disminuya con el tiempo, afecta a las sensaciones y los mecanismos de compensación como el lagrimeo reflejo, el aumento de la producción de mucina y el parpadeo (Casavani et al 2005). Tincion Vital Verde de lisamina para el diagnóstico de la sequedad ocular Volúmenes de 10 ó 20 ml de verde de lisamina (al 1%), con y sin la utilización de un filtro barrera rojo para el análisis

25. Análisis de la película lagrimal precorneal Prueba del hilo del rojo fenol El secado del menisco lagrimal antes de la prueba del TRP (diagnóstico de la sequedad ocular muy sensible y específico.) Meniscometria Capilar Nuevo método no invasivo y rápido que utiliza el ‘efecto del tubo capilar’ para cuantificar la cantidad de lágrimas acumuladas en el menisco lagrimal

26. La tomografía de coherencia óptica ( OCT ) OCT graba imágenes de la lágrima sobre la córnea antes y después de la inoculación de lágrimas artificiales Interferometría de la capa lipídica lagrimal El grosor de la capa lipídica lagrimal se ha correlacionado con la evaporación lagrimal, la estabilidad de la película lagrimal precorneal y los síntomas de sequedad ocular un grosor de la capa lipídica delgado ( 60 nm) Cuestionario de sequedad ocular Molestia/Dolor/Irritación» (71%), Sequedad» (9%) , Afección de la visión» (7%

27. Marcadores moleculares de la sequedad ocular Espectrometría de masas y la tecnología de secuenciación de fragmentos proteicos Elevados niveles de marcadores antiinflamatorios Oleamida (Nichols et al 2005), fracciones de fosfatidilcolina oxidada (Jacob et al 2005) y niveles reducidos de proteínas ricas en prolina Gelatinasa [metaloproteinasa de la matriz (MMP)-2 y MMP-9] aumentaba en el fluido lagrimal de los ojos de los pacientes con erosión corneal recurrente

28. Anormalidades de la capa lipídica de la película lagrimal precorneal La ruptura lagrimal se inicia en la capa lipídica (antes de lo detectado mediante los métodos convencionales de fluoresceína) Es más corta en los pacientes con sequedad ocular y se inicia con la condensación lipídica seguida de un rápido adelgazamiento y la ruptura de la película acuosa Concentración de mediadores antiinflamatorios específicos en las lágrimas Los pacientes con síndrome de Sjögren poseen niveles elevados de IL-2, IL-4, IL-6, IL-10, TNF-a e interferón- G

29. PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO Medidas higienodietéticas: Evitar las corrientes de aire: No orientar los ventiladores hacia la cara, evitar ambientes con aire acondicionado, uso de gafas normales y/o gafas herméticas Evitar la sequedad ambiental: Uso de humidificadores ambientales Evitar la polución ambiental: Suprimir las atmósferas con polvo, humo de tabaco, arena, tierra de campo, etc..

30. Masaje de los párpados No solo ayuda a la liberación de la lagrima ya contenida en los túbulos, ductúbulos y dacriodocos sino que también que estimula reflejamente la secreción. Evitar la medicación local irritante. El tratamiento etiológico del ojo seco se aplica simultáneamente con el tratamiento medico de la enfermedad.

31. Tratamiento local o sustitutivo - Lágrimas artificiales (colirios o ungüentos ) • Sustitutivas de las lágrimas (metilcelulosa, la hidroxipropilmetilcelulosa (lacrisert), alcohol polivinílico) • Agentes mucolíticos locales: • Acetil cisteína al 15% (Colirio) 3-5 veces al día • Bromexina 0.1 – 0.2 % (Colirio) 3-5 veces al día - Antinflamatorios e inmunosupresores en tratamiento de crisis aguda • Fluorometalona 4 veces al día • Ciclosporina A 0.5 – 1 – 2% (colirio) 4 veces al día mes y 2 veces al día • Panoprofeno, diclofenac, etc.

32. - Nutrientes: tienen una acción protectora sobre el epitelio ya que por un mecanismo antioxidante favorecen el metabolismo celular. Colirios vitaminados (Vit A, E, B1, B6, B12 y C) • - Agentes estimulantes de la secreción lagrimal: • Eledoicina (Eloicín) 0.04% (colirio) 3 veces al día • Drogas antiglaucomatosas: pilocarpina, carbacol. - Uso de lentes de contactos blandos hidrofílicos con soporte escleral: Retardo en el tiempo de evaporación de lágrimas, evitar simblefaron y favorecer la desaparición de los filamentos en las queratitis filamentosas; precaucion por el elevado potencial para la infección, ulceración y precoz vascularización , disminuyen la oxigenación y perfusión corneal

33. - Suero autólogo Factor de crecimiento epidérmico, TGF-b y vitamina A - Sustitutos de lágrima que contienen lípidos Ungüento ocular lipídico (ofloxacino) en el margen del párpado aumenta el grosor de la capa lipídica de la película lagrimal precorneal y por lo tanto reduce la evaporación lagrimal - Rebamipida derivado de la quinolinona Aumentó significativamente el contenido mucínico de la membrana y secretor por medio del aumento de la expresión génica de MUC1 y MUC4 - Tapones puntales • Estabilizadores de los mastocitos y agentes antiinflamatorios • como terapias

34. Inductores de lágrimas: • Andrógenos y gammaglobulinas humanas

36. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS * Lin PY, Tsai SY, Cheng CY, Liu JH, Chou P, Hsu WM. Prevalence of dry eye among an elderly Chinese population in Taiwan: the Shihpai Eye Study. Ophthalmology 2003; 110: 1096-1101. * Tomlinson A, Thai LC, Doane MG, McFadyen A. Reliability of measurements of tear physiology. Adv Exp Med Biol 2002; 506: 1097-1105. * Araki H, Takamura E, Sinozaki K, Murata M, Nishi K, Hirokawa Y, Hori S. Th1/Th2 cytokine levels in the tear fluid of patients with Sjogren's syndrome. Presentado en la 77ª reunión anual de la ARVO en Fort Lauderdale, Florida, celebrada del 1 al 5 de mayo de 2005 * Bazan H, Esquenazi S, Bui V, He L, Kim H. Topical combination of NGF and DHA increases corneal nerve regeneration after PRK in rabbits. Presentado en la 77ª reunión anual de la ARVO en Fort Lauderdale, Florida, celebrada del 1 al 5 de mayo de 2005.

37. * Casavani J, Ousler III GW, Wilcox KA, Welch DL, Abelson MB. A correlation between the signs and symptoms of dry eye and the duration of dry eye diagnosis. Presentado en la 77ª reunión anual de la ARVO en Fort Lauderdale, Florida, celebrada del 1 al 5 de mayo de 2005. * De Paiva CS, Corrales RM, Villareal AL, Farley WJ. Anti-inflammatory therapy preserves corneal barrier function in experimental murine dry eye. Presentado en la 77ª reunión anual de la ARVO en Fort Lauderdale, Florida, celebrada del 1 al 5 de mayo de 2005. * Dunn JP, Csaky KG, Kim H, Gilger BC, Tremblay M, Monasterio F, Tansy G, Yuan P, Robinson MR. A novel episcleral cyclosporine implant for keratoconjunctivitis sicca. Presentado en la 77ª reunión anual de la ARVO en Fort Lauderdale, Florida, celebrada del 1 al 5 de mayo de 2005.

38. GRACIAS