RADYASYON TEDAVISININ GE D NEM YAN ETKILERI VE DESTEK TEDAVISI

1. RADYASYON TEDAVISININ GE� D�NEM YAN ETKILERI VE DESTEK TEDAVISI Dr. Meltem Nal�a Andrieu Ankara �niversitesi Tip Fak�ltesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dali

2. RT Ge� D�nem Komplikasyonlari Etkileyen Fakt�rler Yan etki g�r�len doku ve organin radyasyona toleransi Isin alanina giren organ vol�m� Radyobiyolojik etkiler Kisisel fakt�rler Kombine tedaviler

3. TD5/5: Bir organin t�m�n�n veya bir b�l�m�n�n, normal organ fonksiyonu temel alinarak, adjuvan ila� veya cerrahi m�dahale olmaksizin, �ocuk ve yaslilar hari� tutularak konvansiyonel fraksiyonlarla isinlandiginda 5 yilda olusan %5 komplikasyon olasiligini tanimlar. TD50/5: Bir organin t�m�n�n veya bir b�l�m�n�n, normal organ fonksiyonu temel alinarak, adjuvan ila� veya cerrahi m�dahale olmaksizin, �ocuk ve yaslilar hari� tutularak konvansiyonel fraksiyonlarla isinlandiginda 5 yilda olusan %50 komplikasyon olasiligini tanimlar.

4. Ge� Yan Etkilerin Degerlendirilmesi LENT-SOMA (RTOG-EORTC) NCI WHO-CTC QOL: RTOG�nin 1991�de kurdugu Quality of Life Subcomittee, yasam kalitesi ile ilgili endpointleri i�eren klinik �alismalar yapar. Late Effects Subcomittee: Ge� toksisite analizleri ile ilgili �alismalar yapar.

5. Late Effects Consensus Conference: RTOG/EORTC Overgaard J, Bartelink H. Rad. Oncol. 35:1-82, 1995 Special issue: Late effects of normal tissues (LENT) consensus conference, including RTOG/EORTC SOMA scales, San Francisco, California, August 26-28, 1992 Rubin P. : IJROBP 31:1035-1360, 1995 RTOG/EORTC Late Radiation Morbidity Scoring Schema RTOG Meeting, June 26-29, 2003, Delta Centre-ville Montreal, Canada

6. Kranial Isinlamalarda G�r�len SSS Ge� Yan Etkileri Vask�ler degisikliklere bagli gliosis ve nekroz, oligodendrositik �l�me bagli demyelinizasyon Beyin nekrozu, yetiskinlerde konvansiyonel fraksinasyon ile 55-60 Gy�in �zerindeki dozlarda %1-5 oraninda g�r�l�r. �ocuklarda t�m beyin i�in esik doz 30-35 Gy�dir. Fokal etkiler i�in TD50/5 70-80 Gy�dir. L�koensefalopati:MTX+20 Gy dozlarla ortaya �ikabilir, 35 Gy�in �zerinde %50 hastada g�zlenir. �nlemler: Stereotaktik radiosurgery, 3-boyutlu konformal radyoterapi, IMRT Destekleyici Tedavi: Analjezik, antikonv�lzan ila�lar, y�ksek doz kortikosteroid

7. Medulla Spinalis-1 Hemorajik nekroz, enfarkt�s, yaygin demyelinizasyon Klinik olarak doz siniri konvansiyonel fraksinasyon ile 45 Gy, tedavi edilen kord segmenti 10 cm�den kisa ise maksimum 50 Gy�dir. (TD5/5=57-61 Gy, TD50/5=68-73 Gy) En sik 2-4 ayda ortaya �ikan ge�ici demyelinizasyona bagli ge�ici myelopati (L�Hermitte send.) Kronik progresif radyasyon myelitinde 9-15. Aylarda baslayan parestezi ve duyu degisiklikleri

8. Medulla Spinalis-2 Semptomlar: L�Hermitte sendromu, motor zayiflik, sfinkter kontrolkaybi, kord seviyesine g�re Brown-Sequard sendromu RT ile konkomitant Mtx,Cis-P, VP-16,cytarabin toksisiteyi arttirir. �nlemler: Fraksiyon dozunun d�s�k, toplam tedavi s�resinin uzun, toplam dozun d�s�k, tedavi edilen kord uzunlugunun kisa tutulmasi. Destek Tedavi: Kortikosteroidler, rehabilitasyon.

9. Hipofiz Bezi Radyoterapiden 2-20 yil sonra hipopituitarizm 45 Gy ve �st� dozlarda En sik:GH eksikligi �ocuklarda 30 Gy �zerindeki dozlarda GH eksikligine bagli ciddi b�y�me geriligi Tedavi: Hormon replasmani

10. Bas-Boyun Isinlamalarinda G�r�len Yan EtkilerG�z G�zde radyasyona en duyarli doku lenstir. 5-10 Gy radyasyon sonrasinda bile lenste opasite g�r�lebilir. Katarakt i�in TD50/5 tek doz ile 10 Gy fraksinasyon ile 18 Gy�dir. Retinada mikroanevrizma, hemoraji, neovask�larizasyon ve trombozlarla seyreden ve g�rme kaybina yol a�an etkiler meydana gelebilir, TD5/5=45 Gy ve TD50/5=65 Gy�dir. 50 Gy�in �zerindeki dozlarda optik sinir ve kiazma hasari olabilir.

11. MUKOZA ETKILERI Mukoza altindaki k���k damarlarin trombozuna ve ilerleyici skatrislere bagli gelisen iskemi, mukozal epitel kaybi, solukluk, telenjektazi ve �lser g�r�lebilir. �lser i�in fraksiyone radyoterapi ile TD5/5=65 Gy, TD=50/5=75 Gy�dir. 6 ay-5 yil i�erisinde gelisir ve kalicidir. Isin alan mukoza vol�m�n� azaltmak ve dozu d�s�k tutmak gereklidir.

12. T�kr�k Bezleri Radyoterapinin ilk haftasindan sonra t�kr�k azalmaya baslar, 40 Gy�in �zerinde kalici hasar olusur. TD5/5=32-50 Gy, TD50/5=46 Gy�dir. Tedavi alani i�erisindeki gland�ler doku vol�m� �nemlidir. Kserostominin neden oldugu degisiklikler: *Dis ��r�kleri *�igneme ve yutma g��l�g� *Konusma g��l�g�

13. Kserostomi-1 Kserostomi gelismesini �nlemek i�in ?3-boyutlu konformal radyoterapi ?IMRT ?Amifostin ?Pilokarpin

14. Kserostomi-2 Dis ��r�kleri: ?Oral hiyjenin saglanmasi ?Florlu dis macunu ?Tuz ve soda solusyonu ile gargara ?Kalsiyum fosfattan zengin mineralizan ajanlar ?Klorhekzidin ?Y�ksek sekerli sivi ve besin aliminin azaltilmasi ?Oral islatma ?Plaklarin temizletilmesi ?T�kr�k benzeri yapay maddeler

15. Kserostomi-3 Beslenme bozuklugu ?Uygun kalori ve protein i�eren diyet ?Vitamin, mineral destegi Kalici tad bozuklugu ?�inko s�lfat Konusma ve iletisim bozukluguna bagli sosyal problemler ?Psikososyal destek

16. Kemikler Mandibulada osteoradyonekroz Mandibulanin 1/3 b�l�m� tedavi alani i�erisinde ? TD5/5=65 Gy TD50/5=75 Gy Tedavi: Hiperbarik oksijen tedavisi (HBO)

17. Larenks Larenks �demi: TD5/5=45 Gy TD50/5=70 Gy Tedavi:Steroid Kondronekroz: TD5/5=70-79 Gy

18. Tiroid Ge� d�nem bulgusu: Hipotiroidi 40 Gy Mantle isinlamasi yapilan Hodgkin Lenfomali �ocuklarda: ?%10 g�r�l�r. ?4 yilda ortaya �ikar. ?Doz bagimlidir. Tiroid b�lgesine 10 Gy ve �zerinde doz alan hastalara tiroid testi yapilmalidir.

19. Pulmoner Etkiler-1 Radyasyon Pn�monisi: ? Doz, zaman ve vol�m fakt�rleri �nemlidir ? T�m akcigere tek doz tedavi ile TD5/5 = 8 Gy, konvansiyonel fraksinasyon ile %30�dan az sinirli vol�m isinlandiginda ise TD5/5 = 45-50 Gy�dir. ? Tedaviden 2-6 ay sonra fibrosis, kalp yetmezligi semptomlari, pulmoner fonksiyonlarda azalma

20. Pulmoner Etkiler-2 Nadiren radyasyona bagli olarak BOOP ve bazi sitotoksik ajanlar ile �Recall Fenomeni� Sitotoksik ajanlar, total k�m�latif dozlarda radyasyonla birlikte letal komplikasyonlara yol a�abilir. Radyasyon Pn�monisi Tedavisi: Y�ksek doz steroid (en az 3-4 hafta) Akciger fibrozisinin tedavisi yoktur, �nlemek i�in: Akciger vol�m�n�n azaltilmasi Toplam doz ve fraksiyon dozunun azaltilmasi Toplam isinlama s�resinin kisaltilmasi

21. Kardiak Etkiler-1 Perikardiyal ef�zyon:6 ay-1 yil i�inde en sik g�r�len yan etki, tedavi vol�m�ne g�re 45-60 Gy sinirlayici dozdur. Fibrosis Konstriktif perikardit Gecikmis akut perikardit Ates Dispne Pl�ritik g�g�s agrisi Friksiyon bulgusu EKG degisiklikleri Periferik asit ve �dem ?Di�retikler Tamponad ?Perikardiosentez Konstriktif perikardit ?Perikardektomi

22. Kardiak Etkiler-2 Pankardit: 60 Gy �st�ndeki dozlar Konjestif Kalp Yetmezligi Myokardiyopati?Doxorubisin Y�ksek doz radyoterapi alanlarin % 80�inde otopside fibr�z valv�ler endokardial kalinlasma

23. Kardiak Etkiler-3 Koroner Arter Hastaligi (CAD): 24 Gy ve �st� dozlarda, RT�den 10-15 yil sonra ortaya �ikar. ? Sismanlik ?Obesite ?Sigara ?Hipertansiyon ?Erken evre sol meme kanserli hastalar ?20 yas alti radyoterapi g�ren �zellikle Hodgkin Lenfomali kizlar Tedavi: Cerrahi

24. Kardiak Etkiler-4 Yan Etki Olusumunu Engelleyen Fakt�rler: ?Tedavi alan kardiak vol�mun azaltilmasi ?Kalbin aldigi dozun azaltilmasi �n agirlikli alandan ka�inmak subkarinal bloklama ?Es zamanli KT uygulamalarinda doz modifikasyonu

25. �zafagus En sik semptom: Disfaji ?fibrosis ve strikt�r olusumuna bagli ?RT�den 3-6 ay sonra ?Strikt�r ve �lserasyon olusmasinda 1/3 �zafagus i�in TD5/5= 60 Gy ?Es zamanli KT ?Benign darliklarda dilatasyon %85 basari ?Cerrahi tedavi

26. Abdominopelvik Isinlama Abdominopelvik radyasyonunun ge� komplikasyonlarini engelleyen �nlemler: 1-Postoperatif pelvik RT uygulanacak hastalarda operasyon sirasinda ince barsaklarin alan disina �ikarilmasi (sling mesh, silikon protez, peritoneal flepler ve pelvik doku genisleticilerinin kullanilmasi) 2-Uygun doz ve fraksinasyon semasi, pron pozisyonda dolu mesane ile tedavi ve belly-board kullanilmasi 3-Sulfasalazin,amifostin,mesalazin,sukralfat,misoprostol

27. Mide 15-20 Gy ile olusan mide asit ve pepsinojen azalmasi 1 yil i�inde d�zelir. 40-50 Gy dozlarda %20 gastrit olusur. 50 Gy �st�nde %15 gastrik �lser, %10 perforasyon gelisir. Tedavi: Cerrahi

28. Ince Barsaklar Ince barsak disfonksiyonu ve mezenterik kramplar Diyare, malabsorbsiyon, ileus Ciddi komplikasyonlar ?TD5/5=50 Gy G�nl�k fraksiyon dozu 2 Gy�in �zerinde Ge�irilmis cerrahi m�dahale Adhezyon Ge� etkilerin ortaya �ikmasi ?10 yil Tedavi: Diyare ? Kolestramin Resin Malabs. ? Eksik madde ve vitamin Ileus ? Acil cerrahi girisim

29. Kolorektum Tedaviden 6-12 ay sonra g�r�len agrisiz rektal kanama, segmental kolit ve rektal strikt�rlere bagli daralma Tolerans dozu y�ksek oranda tedavi vol�m� ile ilgilidir. 5-FU ile birlikte verilen 45-50 Gy dozlar iyi tolere edilir. 80 Gy �zerinde siddetli proktit %8, siddetli rektal kanama %15-20, nekroz fist�l oranlari da artar. Es zamanli Cis-P ile risk artar. 3-boyutlu konformal RT veya IMRT?Rektal doz ve vol�m azaltilir. Tedavi:Kortikosteroidli enemalar, sodyum pentosan s�lfat, antioksidanlar, formalin uygulamalari, hiperbarik oksijen tedavisi (HBO)

30. Karaciger Santral ven okluzif hastaligi (VOD):RT sonrasi 2-6 ayda Karacigerin t�m� ?20-30 Gy, 1/2�si ? 40Gy KT alan hastada yan etki ?. Agresif KT+TBI sonrasi 1-2 haftada ?VOD Sag �st abdominal agri, hepatomegali, anikterik asite bagli abdominal sislik, kilo artimi, kc enzim ?. Tedavi:Antikoag�lan, di�retik, parasentez, karaciger nakli

31. B�brekler-1 Mikroanjiopatik glomer�loskleroz, glomer�llerde tam obliterasyon Her iki b�brek isinlandiginda TD5/5=20 Gy Tek b�brek ?25-30 Gy �ocuklarda ?12-14 Gy Kombine kemoterapi ile radyoterapi, yan etki g�r�lme esik dozunu d�s�r�r (10 Gy)

32. B�brekler-2 Akut radyasyon nefropatisi: 6-12 ayda. Dispne, bas agrisi, �dem, anemi, hipertansiyon, albumin�ri, �re artisi olabilir. Ilerleyerek pulmoner �dem, plevral ef�zyon, hepatik konjesyon, kronik �remi ve sol ventrik�l yetmezligine gidebilir. Kronik radyasyon nefropatisi: 18 aydan sonra. Benign, malign veya hiperreninemik, hipertansiyon seklindedir.Ayrica protein�ri, azotemi ve hafif renal atrofi g�r�lebilir.

33. B�brekler-3 Tedavi: ? Yatak istirahi ? B�brek y�k�n�n azaltilmasi ? Proteinden fakir diyet ? Sivi ve tuz aliminin kisitlanmasi ? Anemi i�in eritropoetin ? Dializ ? Renal transplantasyon

34. Mesane B�y�k vol�m isinlandiginda ?60-65 Gy Sinirli vol�m isinlandiginda ?75-80 Gy Sistit, hemorajik sistit, �lser, fibrosis, �retral strikt�rler, retroperitoneal fibrosise bagli obstruktif �ropati, fist�ller Hemorajik sistit?Lavaj, intravesikal formalin, g�m�s nitrat, HBO, arteriyel embolizasyon Interstisiyel sistit?Sodyum pentosan s�lfat, hiperbarik oksijen Hidronefroz, kortikal atrofi?�reteral dekompresyon, perk�tan t�pler, stentler veya nefrostomi

35. Gonadlar Konvansiyonel fraksiyonlarla toplam 24 Gy ve �zerindeki dozlarda kalici fonksiyon bozuklugu Over ablasyonu i�in tek dozda 6-10 Gy veya 4x3.5 Gy.Klinikte menapoz bulgulari Tedavi:Hormon replasmani Testis ve overlerde sterilite i�in tek doz ile TD5/5=2 Gy, TD50/5=6 Gy, fraksinasyon ile TD5/5=6 Gy,TD50/5=10Gy

36. Vajen Vajinal mukoza toleransi?100 Gy? Vajinal atrofi ve stenoz ?�strojenli kremler ?D�zenli yapilan dilatasyon Fist�l:Antibiyotik, debritman Cerrahi

37. Kemik Iligi-1 Sinirli vol�me uygulanan isin sonrasi ge� d�nemde kalici supresyon?30-40 Gy ve ? B�y�k miktarda KI vol�m� isinlanirsa, hipoplastik veya aplastik ilik olusabilir, n�tropeni ve trombositopeniye bagli semptomlar gelisir. %25-50 vol�m isinlandiginda?Kalici ablasyon %50-75 vol�m isinlandiginda?KI 1-2 yil i�inde uzun kemiklere dogru uzanim Isinlanan kisimda rejenerasyon:1-5 yil

38. Kemik Iligi-2 Kemoterapi alanlarda doz red�ksiyonu gerekebilir. Tedavi: ? b�y�me fakt�rleri ? Kan �r�nleri transf�zyonu, ? periferik kan stem cell transf�zyonu ile aferez ? hematopoetik stem cell trans.

39. Cilt Etkileri-1 Yan etki insidansi?RT dozu ?Uygulanan b�lge ?Vol�m Kuruluk, kirisiklik, telenjektaziler, pigmentasyon degisiklikleri,y�zeyel atrofi, subk�tan�z fibrosis, kronik yaralar, citte �lserasyon, nekroz 100 cm2�lik cilt alaninda nekroz i�in TD5/5=55 Gy TD50/5=70 Gy, 10 cm2 i�in TD3/5=69 Gy

40. Cilt Etkileri-2 CMF+RT ? Subkutan�z fibr�z reaksiyonda? Tamoksifen + RT ? Telenjektazi ? Yan etkileri azaltmak: Cildi sik sik nemlendirmek Tras ve deodorant kullaniminin yasaklanmasi Cildi g�nesten, yaralanma ve enfeksiyondan korumak Kronik Yara Tedavisi: Biopsi ile t�m�r (-) ise ? yara debritmani Hipoksi?Anjiogenez stim�lasyonu, HBO Subkutan�z fibrosis ? Masaj, fizik tedavi, oral triiodothyronine. Cilt nekrozu ve �lserasyonda ? cilt greftleri.

41. Kemik Osteoporoz, avask�ler nekroz, kirik Humerus, femur basi TD5/5=52 Gy TD50/5=65 Gy Tedavi: Yatak istirahati, kalsiyum, D vitamini, hiperbarik oksijen, cerrahi girisimler �ocuklarda?gelisme geriligi, skolyoz, atrofi, hipoplazi, oturma y�ksekliginde azalma (35 Gy?) �ocuklarda RT�nin az uygulanmasi, epifizler alan disinda ve simetrik uygulanmasi