EQUILIBRIO ACIDO BASICO

1. EQUILIBRIO ACIDO BASICO Dr. Luis Alberto Alvarez Carmona M�dico Internista e Intensivista UTI 2003 Hospital Nacional Hipolito Unanue

3. INTRODUCCION (2) PRODUCCION DE ACIDO 1.-Vol�tiles: CO2 producido por el metabolismo aer�bico celular. 2.-No Vol�tiles o �cidos fijos: Acido sulf�rico Acido fosf�rico Producci�n / d�a 40-60 mmol

4. Los hidrogeniones [H +] se encuentran en los fluidos corporales en concentraciones extremadamente bajas : 40 nEq/ L. El rango de las concentraciones extracelulares de H+ compatible con la vida es relativamente peque�o, de 16 a 160 nEq/L ( equivalente a un pH de 7.8 a 6.8)

5. INTRODUCCION (3) La Historia cl�nica: Consumo de f�rmacos, VM, SNG, la existencia de patolog�as previas. El examen f�sico: Tetania normocal�mica ?alcalemia grave Cianosis ? acidosis respiratoria, o a. lactica Respiraciones r�pidas y profundas: a. metab�lica Fiebre alta? alcalosis respiratoria

6. INTERPRETACION DE AGA 1.El pH dice si existe acidosis o alcalosis como el evento primario; la compensaci�n del cuerpo es el evento secundario. 2.Observar el valor del CO2: Si el CO2 es alto el paciente tiene acidosis respiratoria (pH< 7.4) o est� compensando para alcalosis metab�lica (pH>7.4) Si el CO2 es bajo, el paciente tiene alcalosis respiratoria (pH>7.4) o est� compensando para acidosis metab�lica (pH<7.4). 3.Observar el valor del HCO3: Si est� alto es una alcalosis metab�lica (pH>7.4) o el paciente est� compensando para una acidosis respiratoria Si esta bajo es una acidosis metab�lica (pH<7.4) o est� compensando para una alcalosis respiratoria (pH>7.4)

7. ANION GAP ANION GAP = Na - (Cl + HCO3) VN. Es de 10 a 14 mEq/ L. Un AG elevado ? acidosis metab�lica x sobreproducci�n end�gena de �. org�nicos (�. l�ctico y ceto�cidos) o x la ingesti�n de t�xicos (salicilatos, metanol y etilenglicol.) Una acidosis metab�lica con AG normal es por p�rdida de HCO3 del LEC( a trav�s del TGI o renal).

8. DEFINICIONES ACIDO-BASE

9. CASOS CLINICO (1) Paciente var�n de 32 a�os, norteamericano, retorna de Cuzco con �diarrea profusa�, debilidad general, p�rdida de peso, calambres. Al examen incremento de FR, FC, p�lido con sequedad de mucosas Laboratorio: Na: de132 mEq/L, CL: 112 mEq/L y K de 2.3 mEq/L AGA: pH=7.25; pCO2=24; HCO3 =10 mEq/L

10. Respuesta (1) Primero: Acidosis x pH bajo Segundo: Metab�lica x HCO3 bajo Tercero: Pura o Mixta.? Pura x pCo2 compensatoriamente bajo AGAP: Normal de 10.

11. CASOS CLINICO (2) Paciente de 17 a�os llega a emergencia con compromiso del sensorio, familiares refieren una crisis sentimental, y traen con ella un frasco nuevo de aspirina vac�o. PA 90/60 mmHg. FC: 112x� FR:22x� T� 36�C Palida, diafor�tica, cianosis distal. Taquic�rdica. Laboratorio: Glicemia 123 mg/dl. pH =7.45 pCO2= 20mmHg HCO3= 13 mEq/L Na: 142 k: 3.9 mEq/L Cl:102

12. Respuesta(2) Primero: pH alto= alcalosis Segundo: alcalosis, x ?[ HCO3] o pCO2 bajo , dado que solo se da esta �ltima, el dx inicial ser� alcalosis respiratoria aguda . Tercero: El HCO3 ? 2 mEq/L x c/? de 10mmHg de pCO2. Por consiguiente debe bajar de 24 a 20 mEq. Sin embargo el paciente tiene 13mEq/L, mas bajo de lo esperado, lo que sugiere una combinaci�n de alcalosis respiratoria y acidosis metab�lica.

13. CASOS CLINICO (3) Paciente var�n de 65 a�os, diab�tico, hipertenso, acude a emergencia con 6 meses de evoluci�n, actualmente confuso, con debilidad general, p�rdida de peso, calambres. Al examen: PA 180/90 mmHg FR:22x� FC: 100x�, muy p�lido, disneico. MV abolido en bases. Edema de MMII Laboratorio: Hb: 4.5 g/dl Glicemia: 134 mg/dl. Urea: 54 mmol/L Creatinina: 1053 umol/L Na: de138 mEq/L, Cl : 101 mEq/L y K de 7.3 mEq/L AGA: pH=7.20; pCO2=20 HCO3 =7 mEq/L

14. Respuesta (3) Primero: acidosis Segundo: metab�lica, x HCO3 bajo Tercero: Puro x Niveles de CO2 compensatorio entre 16.5 y 20.5 (7x1.5+8+/-2) Cuarto: AGAP: 20 ? elevado.

15. CASOS CLINICO (4) Paciente de 66 a�os m�dico fumador desde los 16 con EPOC y diagnostico de Cardiomiopatia dilatada, hace 2 a�os en tratamiento con furosemida. PA 138/88 mmHg FC 100 FR 22x� Afebril Laboratorio: Na 139 Cl: 101 K: 3.9 pH = 7.40 pCO2= 60 mmHg .HCO3 =36 mEq/L

16. Respuesta (4) Primero : pH � normal� compensado Segundo : pCo2 elevado? Acidosis respiratoria. HCO3 elevado? Alcalosis metab�lica Tercero: Anion GAP normal

17. REGLA I �Determinaci�n del pH calculado

18. REGLA II-C�lculo del HCO3 compensatorio en disturbios respiratorios

19. REGLA III-C�lculo del pC02 compensatorio en disturbios metab�licos ACIDOSIS METABOLICA

20. REGLA III-C�lculo del pC02 compensatorio en disturbios metab�licos ALCALOSIS METABOLICA

21. ACIDOSIS METABOLICA Disturbio �cido-base caracterizado por una disminuci�n primaria del HC03 plasm�tico ? disminuci�n del pH arterial hiperventilaci�n compensatoria disminuci�n del pCO2.

22. ACIDOSIS METABOLICA RESPUESTA A LA SOBRECARGA DE ACIDOS: 1.Amortiguaci�n Extracelular 2.Amortiguaci�n intracelular y �sea 3.Compensaci�n respiratoria 4.Excreci�n renal de la sobrecarga de H+

23. Acidosis Metab�lica-Causas 1.Producci�n de �cidos en exceso 2. P�rdida de HCO3 3. Disminuci�n de excreci�n.

24. Acidosis Metab�lica-Causas 1.Producci�n de �cidos en exceso de la capacidad del ri��n para su excreci�n y regenerar bicarbonato. 2. P�rdida de HCO3 del LEC a trav�s del ri��n o TGI. 3. Disminuci�n de la capacidad de un ri��n enfermo para excretar �cido y regenerar HCO3.

25. CONSECUENCIAS DE SEVERA ACIDEMIA Cardiopulmonares: ?Alteraci�n en la contractilidad cardiaca. ?Dilataci�n arteriolar, venoconstricci�n ?Incremento de la resistencia vascular ?Reducci�n del GC, PA, FRenal y Hep. ?Disminuci�n a la respuesta a catecolaminas. ?Hiperventilaci�n

26. CONSECUENCIAS DE SEVERA ACIDEMIA

27. INDICACIONES DE TERAPIA La terapia con HCO3 debe ser reservada para pacientes con : Acidosis Metab�lica severa caracterizada por inestabilidad hemodin�mica , pH < 7.15 o HCO3 < 12mEq/L. El objetivo no es normalizar el HCO3 sino mejorar la funci�n del sistema nervioso central y cardiocirculatorio y la acidemia severa. La dosis de HCO3 debe ser calculada para incrementarlo a 15 mEq/L o el pH a 7.15

28. ACIDOSIS METABOLICA TERAPIA CALCULO DEL DEFICIT DE BICARBONATO DEFICIT DE HCO3 = [HCO3 deseado-HCO3 actual] x Peso (Kg) x0.6

29. COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON BICARBONATO HIPOKALEMIA HIPERNATREMIA SOBRECARGA DE VOLUMEN ALTERACION DE CONCIENCIA CONVULSIONES

30. ALCALOSIS METABOLICA Es un disturbio �cido-base caracterizado por un incremento del pH , primariamente debido a un aumento en la concentraci�n plasm�tica del HCO3.

31. TRANSPORTE MAXIMO TUBULAR DE BICARBONATO Factores que incrementan el Tm de HCO3: 1.La deplecion del volumen EC 2.Hipokalemia 3.Hipercapnia 4.Incremento de la actividad mineralcorticoide

32. ALCALOSIS METABOLICA CAUSAS: 1.Depleci�n de volumen extracelular con p�rdida de fluido rico en cloruro: v�mitos, uso de diur�ticos. 2.Incremento primario en la actividad mineralocorticoide 3.Administraci�n de alcali en pacientes con insuficiencia renal.

33. ALCALOSIS METABOLICA SINTOMAS SINTOMAS LIGADOS A LA DESHIDRATACION Y A LA HIPOCALEMIA: -ASTENIA -CALAMBRES MUSCULARES - MAREOS -POLIURIA -DEBILIDAD MUSCULAR

35. REGLA III-C�lculo del pC02 compensatorio en disturbios metab�licos ALCALOSIS METABOLICA

36. ALCALOSIS METABOLICA EJEMPLO Paciente var�n , 45 a. de edad, fumador cr�nico, se present� a la EMG con v�mitos recurrentes de 5 d�as de duraci�n. Los resultados de AGA son: pH=7.49 pCO2= 55 mmHg [HCO3]=40 mEq/L PaO2= 68mmHg

37. ALCALOSIS METABOLICA El trastorno primario es alcalosis Neumopatia cr�nica+alcalosis metabolica con elevaci�n plasm�tica de bicarbonato, e hipercapnea La hipoxemia refleja acidosis respiratoria cr�nica El pCo2 elevado puede reflejar tanto la compensaci�n respiratoria de una alcalosis metab�lica, como una neumopatia subyacente. En estos pacientes es util calcular el grad. A-a �o2

38. ALCALOSIS METABOLICA-TRATAMIENTO SE PUEDE CORREGIR MEDIANTE LA EXCRECION URINARIA DEL EXCESO DEL HCO3- CASOS DE ALCALOSIS SAL-SENSIBLE SE TRATAN CON LA ADMINISTRACION ORAL/ IV DE NaCL. EL SEGUIMIENTO SE HACE CON MEDICION DEL pH URINARIO. SUELE ESTAR POR DEBAJO DE 5.5 ANTES DEL TX, A CAUSA DE LA SECRECION AUMENTADA DE H+. SIN EMBARGO CUANDO LA RESTAURACION DE VOLUMEN Y DE Cl- SE PRODUCE, PERMITEN LA EXCRECION DEL EXCESO DE HCO3 , Y EL PH URINARIO LLEGA A 7

39. CAUSAS DE ALCALOSIS METABOLICA SEG�N SENSIBILIDAD A TERAPIA CON NaCl

40. ALCALOSIS METABOLICA-TRATAMIENTO SAL-RESISTENTE: ACETAZOLAMIDA V.O. I.V. ES UN INHIBIDOR DE LA ANHIDRASA CARBONICA QUE PROVOCA UN AUMENTO EN LA EXCRECION RENAL DE HCO3Na, TRATA TANTO EL EDEMA COMO LA ALCALEMIA.

41. ACIDOSIS RESPIRATORIA Causada por una disminuci�n en la frecuencia rspiratoria y retenci�n de CO2. ?pCO2 arterial es el tratorno primario causando un incremento en [H+] y [HCO3] La compensaci�n renal consiste en el aumento de excreci�n de H+ y NH4+ y aumento en la reabsorci�n de HCO3.

42. ACIDOSIS RESPIRATORIA- CAUSAS INHIBICION DEL CENTRO RESPIRATORIO AGUDA: 1.F�rmacos opi�ceos, anest�sicos, sedantes. 2.Oxigenoterapia en hipercapnea cr�nica 3.Apnea central del sue�o 4.Paro cardiaco. CRONICA: 1.Obesidad extrema 2.Lesiones del SNC

43. CAUSAS DE ACIDOSIS RESPIRATORIA TRASTORNOS DE LA MUSCULATURA RESPIRATORIA OBSTRUCCION DE LAS VIAS AEREAS SUPERIORES ALTERACIONES DEL INTERCAMBIO GASEOSO CAPILAR: NEUMOPATIA, SDRA, EDEMA PULMONAR CARDIOGENICO AGUDO, ASMA SEVERO ,NEUMOTORAX,ETC. EPOC

44. ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA - SINTOMAS ALTERACIONES NEUROLOGICAS: VISION BORROSA CEFALEA AGITACION ANSIEDAD DELIRIO SOMNOLENCIA AUMENTO DE LA PRESION DE LCR AUMENTO DE FLUJO SANGUINEO CEREBRAL (RESPUESTA A LA ACIDEMIA, QUE ELIMINA EL CO2 AUMENTANDO EL pH CEREBRAL)

45. ACIDOSIS RESPIRATORIA CRONICA SINTOMAS SINTOMAS MENOS FRECUENTES POR LA COMPENSACION RENAL QUE RECTIFICA EL pH . SE ASOCIA A COR PULMONALE Y EDEMA PERIFERICO.

46. ACIDOSIS RESPIRATORIA DIAGNOSTICO PH ACIDO + HIPERCAPNEA HISTORIA CLINICA PRECISA ES IMPRESCINDIBLE. IDENTIFICAR EL TRASTORNO SUBYACENTE. VALORES DEL HCO3 EN HIPERCAPNEA AGUDA DEBEN ESTAR ENTRE 24 Y 29 mEq/L. (Valores fuera de este intervalo indican un trastorno metab�lico a�adido)

47. ACIDOSIS RESPIRATORIA TRATAMIENTO TRATAMIENTO DE PATOLOGIA SUBYACENTE VENTILACION MECANICA EN HIPOXEMIA REFRACTARIA, HIPERCAPNEA SINTOMATICA O PROGRESIVA Y EN DEPRESION DEL CENTRO RESPIRATORIO.

48. CASO A Paciente con edema agudo pulmonar severo con pH=7.02, pCO2= 60 mmHg, HCO3 = 15 mEq/L, pO2= 40 * [HCO3] deber�a subir 1mEq/L x c/ ? de 10mmHg de pCO2, por lo tanto una elevaci�n aguda del pCO2 a 60 deberia subir la [HCO3] a 26 mEq , en consecuencia este caso representa un trastorno mixto de acidosis respiratoria y metab�lica= MUERTE POTENCIAL

49. CASO B Paciente de 54 a. con historia de EPOC, sufre un episodio de disnea y expectoraci�n de 2 d�as de duraci�n, la RX de t�rax revela una neumon�a del LII AGA: pH=7.25 pCO2= 70mmHg [HCO3]=30 mEq/L pO2= 80mmHg Se le administra oxigeno nasal y aminofilina endovenosa, se le realiza un nuevo AGA: pH= 7.18 pCO2=86mmHg [HCO3]=31mEq/L pO2=62mmHg

50. CASO B A PARTIR DE LA HISTORIA Y DATOS DE LABORATORIO EL Dx MAS PROBABLE ES ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA SOBREA�ADIDA A UNA ACIDOSIS RESPIRATORIA CRONICA. PACIENTES CON HIPERCAPNEA CRONICA DEPENDEN DEL ESTIMULO DE LA HIPOXEMIA PARA LA VENTILACION, DESAPARECE CON LA ADMINISTRACION DE OXIGENO, PRODUCIENDO MAS HIPOVENTILACION Y ? PCO2.

51. ALCALOSIS RESPIRATORIA TRASTORNO CARACTERIZADO POR INCREMENTO DEL pH , pCO2 BAJO (HIPOCAPNIA) Y DISMINUCION VARIABLE DEL NIVEL PLASMATICO DEL HCO3-.

52. ALCALOSIS RESPIRATORIA- CAUSAS HIPOXEMIA A. ENFERMEDADES PULMONARES B. ICC C. ANEMIA ESTIMULACION DIRECTA DEL CENTRO RESPIRATORIO MEDULAR: A. HIPERVENTILACION PSICOGENA B. SEPTICEMIA POR GRAM NEGATIVOS C. INTOXICACION POR SALICILATOS D. EMBARAZO VENTILACION ARTIFICIAL

53. ALCALOSIS RESPIRATORIA-SINTOMAS RELACIONADOS A ? EXCITABILIDAD DEL SNC Y SNPeriferico: Mareos, alteraci�n del conocimiento, parestesias, espamos carpopedales, arritmias supraventriculares y ventriculares. Reducci�n del flujo sangu�neo cerebral (35 a 40% si el pco2 cae a 20 mmHg)

54. DIAGNOSTICO La cl�nica y el proceso fisiopatol�gico orientan para sospechar el tipo de disturbio presente. Se tiene que considerar que existe una alteraci�n primaria y otra compensatoria la cual trata de mantener el pH dentro de los l�mites normales

55. DIAGNOSTICO

59. DESEQUILIBRIOS ACIDO-BASE MIXTOS COEXISTEN MAS DE UNO DE LOS TRASTORNOS PRIMARIOS . Supongamos que tenemos un paciente con un pH arterial bajo,es por tanto acid�tico. Si su HCO3 est� bajo, indica que tiene una acidosis metab�lica, y si su pCO2 est� elevada,una acidosis respiratoria. Si presenta ambas circunstancias, entonces tiene una acidosis mixta metab�lica y respiratoria.

60. DESEQUILIBRIOS ACIDO-BASE MIXTOS Si conocemos el grado de compensaci�n renal o respiratoria podemos diagnosticar trastornos m�s complejos. Caso 2 Un paciente con una sobredosis de salicilatos . AGA: pH =7.45 pCO2= 20mmHg [HCO3]= 13 mEq/L

61. DESEQUILIBRIOS ACIDO-BASE MIXTOS Primero: La evaluaci�n de la situaci�n �cido base comienza con la medici�n del pH. Segundo: El valor del pH ligeramente elevado indica alcalosis, esto puede deberse a una ?[ HCO3] o pCO2 bajo , dado que solo se da esta �ltima, el dx inicial ser� alcalosis respiratoria aguda . Tercero: El HCO3 ? 2 mEq/L x c/? de 10mmHg de pCO2. Por consiguiente debe bajar de 24 a 20 mEq. Sin embargo el paciente tiene 13mEq/L, mas bajo de lo esperado, lo que sugiere una combinaci�n de alcalosis respiratoria y acidosis metab�lica.

62. DESEQUILIBRIOS ACIDO-BASE MIXTOS Caso 4 Paciente de 66 a�os m�dico fumador desde los 16 con EPOC y diagnostico de IRC moderada, hace 2 a�os en tratamiento con furosemida. AGA: pH = 7.40 pCO2= 60 mmHg [HCO3]=36 mEq/L

63. DESEQUILIBRIOS ACIDO-BASE MIXTOS El valor del pH normal, en presencia de alteraciones de la pCO2 y los niveles plasm�ticos de HCO3, sugiere un trastorno del tipo mixto. Es una combinaci�n de acidosis respiratoria (pCO2 ?) y alcalosis metab�lica (HCO3? ). Este trastorno se observa con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad pulmonar cr�nica severa en tratamiento con diur�ticos.

64. Buenas Noches Muchas gracias.