INSUFICIENCIAS

1. EVALUACION DE LAS VALVULOPATIAS: INSUFICIENCIAS MILNER G. GRANADOS MEDINA MR4 CARDIOLOGIA

2. DEFINICION RM es un flujo sistólico retrógrado del VI a la AI, debido a una gradiente de presión sistólica y a una inadecuada coaptación de las valvas mitrales. La coaptación adecuada implica la integridad morfológica y funcional de todo el aparato VM :Valvas mitrales, anillo mitral , cuerdas, músculos papilares y Morfología integral de VI Y AI.

3. ETIOLOGIA

4. ANATOMIA: APARATO VALVULAR MITRAL

5. FISIOPATOLOGIA RM cronica RM Aguda Sobrecarga crónica en el VI Sobrecarga Aguda de volumen en el VI Incremento progresivo del vol de fin de diastole Incremento Progresivo vol AI y de la presión venosa Incremento Agudo vol VI y de la presión venosa Incremento Agudo vol Incremento FEVI X Mecanismo de F. Starling Dilatación progresiva de la AI, con buena Incremento FEVI X Mecanismo de F. Signos y sintomas de falla Mantenimiento del GC. FEVI >60% Estadio asintomático prolongado del GC y del vol/ Mantenimiento del GC. FEVI 70% Disminucion del GC y del vol/min Mayor dilatacioin y > stress diastolico final del VI Mayor dilatación dede AI Asintomático evoluciona hacia la RM crónica Disfuncion sistólica miocardica irreversible Disminución progresiva de la FEVI <60% Comienzo de los sintomas

6. CLACIFICACION DE CARPENTIER TIPO I Dilatación, deformación anular o perforación de la valva TIPO II Movilidad excesiva de las valvas mas desplazamiento del borde libre de una o ambas valvas mas allá del plano del anillo mitral. TIPO III a. Movimiento restringido ( retracción ) de las valvas en diástole y sístole TIPO III b. Movilidad restringida sístole (desplazamiento apical)

7. Valvas evaluación modo M y 2D Modo M Arqueamiento tardio de 3mm o mas debajo de las lineas C y D(flechas) Modo 2D Vista paraesternal eje largo Desplazamiento sistolico de 1 o ambas valvas hacia la AI por debajo del anillo mitral.

8. Evaluación visual del flujo color doppler Evaluación Doppler Color , se basa en la suposición de cuanto más grave sea la regurgitación, más importante será la expansión del chorro en AI. Depende de factores técnicos (ajustes de ganancia, escala de flujo de color, dirección del chorro excéntrico vs centrales) Gradiente de presión asistólica en VI /VI. La intensidad de jet de regurgitación no sólo depende de la severidad de RM. La dirección del jet de Regurgitación Los jets centrales siempre parecerán más severos. Los jets excéntricos, debido al efecto Coanda, serán atraídos hacia la pared y parecerán mas leves

9. Vena contracta (VC) 2D VC < de 3 mm indica RM leve. VC entre 3-6,9 mm necesitan confirmación por un método cuantitativo. VC > de 7 mm indica RM severa. Refleja el diámetro del área del orificio regurgitante, EROA, asumiendo que este orificio regurgitante es de forma circular. VC. área mas estrecha del jet de regurgitacion, medido a nivel o bajo del orificio regurgitante. VC 3D, MR severa se define como un área de de 0,41 Componentes del jet de regurgitación deben verse en el mismo plano de corte La superficie de convergencia del chorro La VC. La expansión del chorro en la AI. Modo zoom Tres mediciones Algunos autores recomiendan medir en vistas 2 y 4 cámaras asumiendo la forma elíptica del Orificio regurgitante . el área de VC, evaluado mediante ecocardiografía 3D, ha demostrado ser más precisa en la evaluación de RM

10. Evaluación de la Severidad PISA Congelar la imagen e identificar el marco con el PISA más claro, teniendo todos los 3 componentes de Jet en el plano de corte. Paso 5 Paso 1 Obtener una buena imagen en 2D, corte plano a través de lo que parece la superficie de coaptación de las valvas más estrecho Medir el Radio PISA perpendicular al plano de la Vena Contracta a la superficie, con cambio claro de azul a rojo, hacer un promedio de 3. Paso 6 Identificar los 3 componentes del chorro regurgitante Paso 2 Utilice el modo Zoom para mejorar la velocidad de fotogramas. Usar el Doppler color para medir la Velocidad Máxima(Vmax) y el VTI del jet regurgitante (VTI RM) Paso 3 Paso 7 Desplazar la linea de base de la escala de flujo color, en dirección del flujo para identificar claramente el cambio de azul a rojo Paso 8 Paso 4 Aplicar las formulas EROA =2πPISArad2*va/Vmax RV = EROA* VTI MR

11. METODO PISA

12. Volumen Regurgitante VR. 3 metodos 1.Dif. Flujo de Vol Trans Ao y Trans Mitral 2. Dif. Entre 2D Volumen Sistólico y forward stroke Volumen 3. PISA Parámetros Valores de referencia Volumen regurgitante (ml) <30 / 30-59 />60 EROA <0.20 /0.20 -0.39/ >40

13. Fracción Regurgitante Relación entre el flujo regurgitante y el flujo anterogrado de la válvula

14. Volumen Regurgitante

15. Flujo Pulmonar Retrogrado • ETT desde la proyección apical de las cuatro cavidades en la vena pulmonar superior derecha. • inversión o atenuación del patrón normal del flujo venoso pulmonar en la AI en sístole. • La densidad de la curva de la insuficiencia mitral en Doppler OC, comparada con la densidad del flujo anterógrado, indica la gravedad relativa de la insuficiencia mitral. • la ausencia de inversión del flujo sistó- lico en la ETT no descarta insuficiencia grave.

17. INSUFICIENCIA AORTICA VALVULOPATIA REGURGITANTE POR INCOMPETENCIA VALVULAR QUE DETERMINA SOBRECARGA DE VOLUMEN AL VI.

18. ETIOLOGIA Por lo general se desarrolla de manera insidiosa, pero puede ser aguda, por enfermedad primaria de las valvas de la válvula aórtica, por alteraciones la pared de la raíz aórtica. MAS COMUN MENOS COMUN Injuria Traumatica Enfermedades del Colageno Aortitis sifilitica Osteogenesis imperfecta Sindrome Ehlers Danlos Membrana sub Aórtica Drogas anorexigenas AGUDAS Endocarditis Infecciosa Disección de Aorta ascendente Trauma Degeneración y calcificación Enfermedad Reumatica Endocarditis infecciosa BAV Dilatación cortica idiomática Degeneracion Mixomatosa HTA Disección de aorta ascendente Sindrome de Marfan

19. FISIOPATOLOGIA REGURGITACION AORTICA AGUDA REPENTINO GRAN VOLUMEN REGURGITANTE SOBRE EL VI DE TAMAÑO NORMAL (O PEQUEÑO) CON FUNCION NORMAL (O DISMINUIDO) RAPIDO AUMENTO DE LVEDP Y AUMENTO LAP, LV INTENTA MANTENER GC AUMENTANDO LA FC Y CONTRACTILIDAD INTENTO DE MANTENER ADECUADO GC Y VOLUMEN SISTOLICO SON INDAECUADOS SHOCK CARDIOGENICO (DISMINUCION DEL GC/VS) AUMENTO DE LA DEMANDA EDEMA PULMONAR /AUMENTO DE LVEDP Y AUMENTO LAP) ISQUEMIA MIOCARDICA /DISMINUCIONDE LA PRESION DE PERFUSION

20. FISIOPATOLOGIA REGURGITACION AORTICA CRONICA CARGA DEL VOLUMEN DEL MECANISMOS COMPENSATORIOS DILATACION Y AUMENTO DEL VI ==> AUMENTO DEL LVEDV Y AUMENTO DE LA COMPLIANCE DE LAS CAMARAS MECANISMOS COMPENSATORIOS MANTIENEN UN RELATIVO BAJO LVEDP ADECUADO VOLUMEN SISTOLICO Y GC CON BUENA PRESION DE PERFUSION DESCOMPENSACION EL CONSTANTE AUMENTO DE LA CARGA DEL VOLUMEN REGURGITANTE DILATACION VENTRICULAR ADICIONAL===> AUMENTO DEL STRES PARIETAL INCAPACIDAD DE CONTINUAR MAYOR HIPERTROFÍA POR DISMINUCCIÓN DE LA POST CARGA DISFUNCION CONTRACTIL ====> DISMINUCION FE/VS/GC FALLA CARDIACA CRONICASINTOMATICA (DEBIDA A LA CONGESTION Y DISMINUCION DEL GC ANGINA DISMINUCION DE PRESION DE PERFUSION CORONARIA Y GRAN HVI

22. CLACIFICACION adaptacion de la clacificacion de Carpentier

23. ECOCARDIOGRAFIA 2D Evaluación doppler Cualitativa Regurgitación aguda Evaluación por 2d Válvulas Ancho del jet por doppler color vs el LVOT Motiliodad de las valvas , prolapso de una o mas valvas Vena contracta Numero de valvas /Regurgitacion excéntrica Ao Bicuspide. THP Buscar vegetaciones De ser posible evaluar calcificación Inversión del flujo diastólico en la aorta Cuantitativo Dimensiones de la Raiz Aórtica Evaluar las estructuras de soporte de las valvas PROXIMAL ISOVELOCITY SURFACE AREA (PISA) Buscar evidencia de Dissección(Raiz dilatada) VOLUMEN REGURGITANTE Dimensiones del Ventrículo Izquierdo FRACCION REGURGITANTE Reg. Cronica esta dilatado el Ventrículo ? AREA DEL ORIFICIO EFECTIVO REGURGITANTE Evaluar diámetros Funcion del V

24. EVALUACION DE LA SEVERIDAD

25. Evaluacion de raiz de aorta

26. Medición del diametro del VI MODO M Y BIDIMENSIONAL

27. EVALUACION DEL JET DE REGURGITACION POR EL DIAMETRO DEL TSVI • Menos preciso con jet excéntricos (sub estima) • Medido en paraesternal eje largo y corto (zoom) • En la vista 120 grados eje largo ETE. • La longitud del jet no debe ser usado para evaluar severidad. • >25% = moderado • > 65%= severo

28. Vena contracta •Diámetro más estrecho de flujo regurgitante, reflejo del orificio regurgitante. •Es independiente del grado de flujo. •Para una medición precisa debemos ser capaces de identificar 3 componentes del chorro regurgitante •Convergencia del flujo proximal •vena contracta • Amplando el LVOT •Evita la sobreestimación de Vena Contracta midiendo sólo la anchura de color de alta velocidad VC <0.3cm = moderada AR >0.6cm = severo AR • •

29. TIEMPO DE HEMIPRESION PRESURE HALT TIME (PHT) Se toma tiempo para que la diferencia de presión entre la aorta y el ventrículo izquierdo disminuya a la mitad durante la diástole. Usar Doppler continuo en vista de 3 o 5 cámaras . La intensidad /densidad de señal de doppler regurgitante es un signo cuantitativo del grado de regurgitación. Es influenciado por multiples factores (compliance del VI, person del llenado ventricular, regurgitación mitral) PHT < 200ms= severo PHT >500ms= leve • •

30. Flujo Diastolico Reverso en Aorta Se mide con dopler Pulsado en la parte proximal de la aorta descendente, en vista supresternal o en la aorta abdominal. Sugiere severidad cuando el flujo reverso se aproxima al flujo directo en la aorta.

31. Proximal Isovelocity Surface Area(PISA) No es de uso frecuente, vista apical de 5 camaras La severidad se determina combinando metodos cuantitativos en 2D. El flujo regurgitante acelera en capas o superficies a medida que se acerca a el orificio regurgitante. Disminuir Aliasing para identificar la interfaz azul-roja. La distancia entre la interfase rojo- azul y el orificio regurgitante es el radio de PISA. PISA e la superficie de la sangre que se mueve hacia atrás desde la aorta hacia la válvula aórtica cerrada PISA= 2π  X (PISA radio) 2

32. Volumen Regurgitante ➢ Cuando la válvula se abre, a través de ella pasa el volumen total de flujo. ➢ Cuando se cierra en el siguiente latido, parte del flujo continua por la circulación. ➢ Esta parte de flujo es el volumen efectivo. La otra parte del flujo se fuga por la insuficiencia y es el volumen regurgitante, este exceso de flujo permite cuantificar la insuficiencia • En la fórmula: - D es el diámetro de la válvula. - ITV es la integral del flujo que se obtiene con Doppler pulsado a la altura del anillo de la válvula Valores • Vol. Reg. <30 ml/lat= leve • Vol .Reg. >60ml/lat= Severo

33. Calculo de la Fracción Regurgitante • FR. es el cálculo del porcentaje que supone el volumen regurgitante con respecto al volumen total • Frac. Reg. <30% leve • Frac. Reg. > 50% severa

34. Area del Orificio Regurgitante Efectivo • Usar la fórmula básica del cálculo de flujos para calcular el área del orificio regurgitante. • que es el tercer parámetro importante para cuantificar las insuficiencias valvulares EROA < 0.1 cm2 = Leve EROA > 0.3 cm2 = Severo

35. GRACIAS