URGENTE GINECOLOGICE ATITUDINEA SALVATORILOR IN PRESPITAL

SAJ BRAILA URGENTE GINECOLOGICE ATITUDINEA SALVATORILOR IN PRESPITAL MASA ROTUNDA CU ASISTENTII MEDICALI AI SAJ BRAILA DR.IUGA VIORICA - Medic Primar Medicina Generalǎ, Medic Specialist Medicina de Urgențǎ Asistent medical: NEGOTEI ELENA

CUPRINS: URGENTE GINECOLOGICE 1.DISMENOREEA SEVERA…………………………………………………………pag.2 2. INFECTII SI INFLAMATII GENITALE………………………………………..... pag.6 BOALA INFLAMATORIE PELVINA……………………………………..… pag.6 ANEXITA ACUTA……………………………………………………………. pag.10 PELVIPERITONITA…………………………………………………………... pag.15 3.HEMORAGII GENITALE………………………………………………………..... pag. LEZIUNI GENITALE IN CAZUL UNOR ACCIDENTE…………………..… pag. LEZIUNI DETERMINATE DE ACTUL SEXUAL……………………….….. pag. TORSIUNEA ANEXIALA…………………………………………………...... pag. FIBROMATOZA UTERINA HEMORAGICA…………………………….…. pag. ENDOMETRIOZA…………………………………………………….……..... pag. ADENOMIOZITA…………………………………………………………...… pag. CARCINOAMELE GENITALE HEMORAGICE…………………………..... pag. AVORTUL SPONTAN…………………………………………………….….. pag. AVORTUL PROVOCAT…………………………………………………........ pag. SARCINA EXTRAUTERINA……………………………………………........ pag. 4. STARI DE SOC …………………………….……………………………….….….. pag. SOCUL HIPOVOLEMIC…………………………………………….…….….. pag. SOCUL SEPTIC……………………………………………………….…….…. pag. BIBLIOGRAFIE…………………………………………………………………….…..... pag. 1 | P a g e

În fiecare an aproximativ 2,5 milioane de femei sunt afectate de dereglări menstruale, care pot avea un impact profund asupra calităţii vieţii lor. Cu toate că o etiologie definitivă nu a fost încă stabilită, se consideră că fluctuaţiile nivelului de estrogeni şi progesteron, cât şi factorii genetici, contribuie la dezvoltarea acestora. Dismenoreea, sau menstruaţia dureroasă, afectează 40- 95% din femeile care menstruează şi cauzează probleme grave pentru sănătatea personală, contribuie la un grad înalt de absentare de la serviciu şi duce la pierderi economice mari. Abordarea pacientelor. Influenţele culturale, cum ar fi statutul social, vîrsta, religia, educaţia şi ocupaţia, determină femeia să solicite sau nu ajutorul medical pentru problemele menstruale, cât şi semnificaţia personală a dismenoreei. Evaluarea pacientelor implică aprecierea durerii, simptomelor asociate, efectul asupra modului de viaţă şi activităţilor zilnice, evaluarea psihosocială şi culturală. Managementul implică tratamentul specific al patologiei de bază, suportul psihosocial şi tratamentul individualizat în corespundere cu impactul durerii, simptomele asociate, etapa reproductivă, costul, valorile personale şi atitudinile femeii. Există două tipuri de dismenoree: primară şi secundară. Dismenoreea primarăeste caracterizată prin crampe menstruale dureroase, fără o patologie organică pelvină depistabilă macroscopic. De obicei debutează în adolescenţă, la scurt timp (6-12 luni) după menarhă, şi este caracterizată prin durere pelvină sub formă de crampe, care apare imediat înainte sau o dată cu debutul menstrelor şi care durează de la 48 până la 72 de ore, fiind mai severă în primaşi a doua zi a menstruaţiei. Circa 50% din femeile postpubertare suferă de dismenoree primară, iar 10% sunt private de capacitatea de muncăde la una până la trei zile lunar. Dismenoreea secundara sau dismenoreea dobandita (este prezentă o leziune vizibilă în structurile pelviene, care explică durerea), apare mai rar si este cauzata de o serie de afectiuni ale aparatului genital cum ar fi: Endometrioza - boala ce se caracterizeaza prin proliferarea tesutului endometrial (a mucoasei uterine) in afara uterului, cel mai adesea in trompele uterine, ovare sau in tesutul din pelvis; Boala inflamatorie pelvina - o infectie a organelor reproductive feminine, cauzata de obicei de o bacterie ce se transmite pe cale sexuala; Utilizarea unui dispozitiv intrauterin (DIU) - aceste dispozitive contraceptive sunt inserate in cavitatea uterina si pot cauza crampe intense, in special in primele luni dupa montare; 2 | P a g e

Fibromul uterin si polipii uterini - formatiuni necanceroase uterine; Tulburari hormonale; O anomalie de forma sau de pozitie a uterului; Un obstacol in scurgerea sangelui intre uter si vagin prin intermediul colului uterin. Principalul simptom al dismenoreei este durerea din abdomenul inferior, iradiata in coapse, vagin, rect. Durerea menstruala este spasmodica (sub forma unor crampe puternice), difuza sau violenta (ca o lovitura de pumnal). Ea apare de obicei in primele 4-6 ore de la inceputul menstruatiei si poate dura pana la 48-72 ore. Durerea în dismenoreea secundară începe, de obicei, cu câteva zile înainte de debutul menstruaţiei şi durează mai mult timp pe parcursul ciclului menstrual. Factorii de risc frecvent asociati aparitiei dismenoreei: varsta mai mica de 20 ani; inceputul precoce al pubertatii (sub 11 ani); fluxul menstrual abundent (menoragie); depresie sau anxietate; regimurile de slabire (la femeile cu varste intre 14 si 20 ani); lipsa sarcinilor (nuliparitatea); fumatul; lipsa efortului fizic - contribuie la amplificarea durerilor; stresul emotional - creste disconfortul provocat de durere. 3 | P a g e

Semnele asociate cu dismenoreea pot fi relativ numeroase: tulburari digestive (varsaturi, greata, diaree); transpiratii abundente (diaforeza); cefalee (dureri de cap); stare de lesin (lipotimie); dureri de spate; ameteli; dureri la nivelul sanilor. In cazuri mai grave este nevoie de vizita medicala, pentru diagnosticare si tratament. Pe langa examenul fizic, medicul poate efectua urmatoarele teste: Teste imagistice - aceste teste neinvazive permit vizualizarea organelor pelvine si sunt frecvent utilizate pentru diagnosticarea cauzei dismenoreei secundare sunt ecografia, tomografia computerizata (TC) si imagistica prin rezonanta magnetica (IRM). Laparoscopia - in cadrul acestei proceduri chirurgicale, medicul vizualizeaza cavitatea abdominala prin practicarea unei mici incizii in abdomen si apoi inserarea unui tub prevazut cu un sistem optic. Histeroscopia - este o procedura in cadrul careia medicul insereaza un dispozitiv prin vagin si colul uterin pentru a vizualiza cavitatea uterina. Tratamentul dismenoreei secundare este cel al cauzei, recomandat de catre medicul specialist si necesita supraveghere medicala. Pacientele cu dismenoree primara pot lua unele masuri pentru a calma durerile si a reduce disconfortul. Masurile de autoingrijire pot reduce disconfortul. Modificarea stilului deviata poate fi benefica. Odihna si un regim echilibrat sunt obligatorii la persoanele cu dismenoree. Programul de somn si de weekend regulat, cu perioade de relaxare sunt foarte importante la adolescente. Dupa 20 de ani, minim 8 ore de somn sunt recomandate. Dieta: Evitarea grasimilor nesaturate (grasimi vgetale, uleiuri de peste) intrucat din acestea se sintetizeaza prostaglandine. Trebuie de asemenea evitata constipatia (fructele, legumele, cerealele nu trebuie sa lipseasca din alimentatie). Efortul fizic regulat poate ameliora simptomatologia. Alte masuri complementare pot fi: reducerea consumului de cafea, administrarea de calciu, baile calde, sticle cu apa calda, comprese calde aplicate local. Durerea din dismenoree poate fi redusa prin utilizarea unica sau in asociere de No-Spa® si/sau antiinflamatorii nesteroidiene, precum: ketoprofen, ibuprofen,paracetamol. In cazul unor crampe menstruale severe, numai medicul poate recomanda contraceptive orale pentru intreruperea ovulatiei, ceea ce poate reduce sinteza de prostaglandine si prin urmare severitatea crampelor. 4 | P a g e

O serie de interventii ginecologice pot corecta unele modificari organice, factori etiologici ai dismenoreei secundare: dilatatii cervicale, cura sinechiilor uterine, rezectia nervului presacrat, corectarea tulburarilor de statica, extirparea tumorilor etc. Terapii de viitor - Două opţiuni pot deveni disponibile în viitorul apropiat: 1) un antagonist al receptorilor vasopresinei este în curs de testare. Deoarece vasopresina pare să fie implicată în patogeneza dismenoreei, antagoniştii receptorilor vasopresinei ar fi, teoretic, utili. 2) un dispozitiv intrauterin care conţine levonorgestrel a fost introdus în Europa, unde este utilizat în managementul dismenoreei primare şi secundare. Dispozitivul intrauterin reduce fluxul menstrual şi exercită o eficacitate contraceptivă similară cu cea a steriletelor disponibile curent. E bine de stiut ca durerile menstruale tind sa scada in intensitate pe masura inaintarii in varsta si dispar uneori dupa prima sarcina. 5 | P a g e

Boala inflamatorie pelvina reprezinta infectia polimicrobiana a tractusului genital superior al femeilor. Procesul infectios se extinde la nivelul endometrului determinand astfel endometrita, la nivelul trompelor uterine determinand salpingita, la nivelul ovarelor determinand ovarita, la nivelul peretilor uterini provocand miometrita si la suprafata mucoasei uterine. Infectia se poate raspandi si la nivelul unor zone din peritoneul pelvin cauzand astfel instalarea peritonitei. Afectiunea este frecvent inregistrata la femeile tinere active din punct de vedere sexual, la femeile care nu au nascut niciodata sau care au intretinut contacte sexuale cu parteneri multiplii. In urma studiilor statistice efectuate s-a constatat ca patru din cinci femei au fost afectate cel putin o data de aceasta afectiune. Riscul dezvoltarii de recidive este destul de crescut daca tratamentul instituit este incorect sau daca actiunea factorilor favorizanti pentru desfasurarea bolii persista. Un numar mare de femei afectate de boala inflamatorie pelvinasunt asimptomatice, astfel ca nu realizeaza ca au o problema si nu apeleaza la ajutorul medicului specialist. Din acest motiv, boala inflamatorie pelvina poate fi depistata tardiv, in momentul cand persoana incearca sa ramana insarcinata si nu reuseste sau atunci cand se formeaza abcese tubo - ovariene. Abcesele tubo - ovariene sunt colectii purulente adesea voluminoase, care cuprind trompele uterine si ovarul corespondent din cauza extinderii inflamatiei purulente de la nivelul trompelor uterine. Boala inflamatorie pelvina poate sa se complice cu urmatoarele afectiuni cu caracter cronic: Obstructiile tubare - caracterizate producerii obstructiilor tubare creste la 40 % dupa desfasurarea a trei episoade de anexita. Sarcinile ectopice sau extrauterine - Riscul instalarii unei sarcini extrauterine este de sase ori mai mare la femeile afectate de anexita. Boala inflamatorie pelvina reprezinta un factor determinant important al instalarii ectopice. Astfel, ovulul fertilizat nu poate parcurge trompele uterine pentru a ajunge la nivel uterin si pentru a reusi sa se implanteze la nivelul mucoasei. Sarcinile ectopice pot determina importante care pot pune in pericol viata si in cazul carora trebuie sa se instituie masuri medicale de urgenta. prin infundarea trompelor uterine. Riscul sarcinilor sangerari 6 | P a g e

Sindromul de durere pelvina cronica - Durerile pelvine cronice survin in cazul anexitei in proportie de 20 %. Aproape jumatate dintre femeile care manifesta simptome specifice bolii inflamatorii pelvine resimt senzatii dureroase cu caracter cronic la nivelul pelvisului. Durerile pot fi resimtite pe parcursul a cateva luni sau a catorva ani de zile. De asemenea, durerile pelvine pot fi declansate in cursul raporturilor sexuale, a diferitelor activitati fizice sau in perioada ovulatiei, caurmare a formarii tesutului cicatricial in regiunea trompelor uterine sau a altor organe din cavitatea pelvina. Infertilitatea - Circa o femeie din opt afectate de boala inflamatorie pelvina dezvolta probleme de sterilitate. Amanarea instituirii tratamentului pentru boala inflamatorie pelvina sporeste riscul instalarii infertilitatii. Boala inflamatorie pelvina poate sa afecteze organele reproductive si sa contribuie la instalarea infertilitatii. DIAGNOSTIC Investigatiile paraclinice efectuate in acest caz ofera rezultate precum valoarea crescuta a vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH), leucocitoza, valorile fibrinogenului si a proteinei C reactive crescute. Testele de sarcina si examenele urinare se realizeaza cu scopul formularii unui diagnostic diferential pentru senzatia dureroasa. Este recomandata efectuarea testarii pentru infectii luetice sau HIV. Prin intermediul laparoscopiei se pot depista leziuni de tip inflamator si se poate formula un diagnostic concret. Examenele bacteriologice si cele determina depistarea germenilor infectiosi implicati. Prin intermediul examenului ecografic se pot identifica potentiale colectii pelvine sau se pot efectua punctii dirijate la acest nivel. Rezonanta magnetica nucleara sau tomografia axiala computerizata se folosesc rareori. O mare parte dintre inflamatiile pelvine evolueaza rapid, raman nediagnosticate sau sunt tratate gresit ori incomplet. Diagnosticul diferential se stabileste fata de apendicita, in special fata de formele cu caracter unilateral pe partea dreapta, fata de sarcinile ectopice, avorturile in desfasurare, endometriozele, hemoragiile corpului galben, chisturile ovariene, torsiunile anexelor, colitele, bolile inflamatorii intestinale, ocluziile intestinale, infarctele entero - mezenterice, limfadenitele mezenterice, pielonefritele sau alte boli cu desfasurare la nivelul cavitatii abdominale. Criteriile de care trebuie sa se tina cont in mod special pentru stabilirea diagnosticului de boala inflamatorie pelvina sunt urmatoarele: Sensibilitate crescuta la nivelul zonei inferioare a abdomenului, cu sau fara rebound. serologice 7 | P a g e

Sensibilitate crescuta la mobilizarea colului uterin. Sensibilitate crescuta uterine. De asemenea, este necesara eliminarea oricaror alti factori ce pot determina manifestarea unei astfel de simptomatologii. Depistarea principale in simptomatologia pacientei este suficienta pentru instituirea tratamentului. Criterii cu importanta minora folosite pentru confirmarea diagnosticului: Temperatura corporala care depaseste 38,3° C. Secretiile vaginale anormale. Masa de la nivelul anexelor uterine evidentiata clinic sau prin examen ecografic. Valoarea leucocitelor mai mare de 10.500 / mm3. Cresterea valorii vitezei de sedimentare a hematiilor sau a proteinei C reactive depistate prin PCR. Coloratia Gram care evidentiaza diplococii gram - negativi intracelulari specifici in caz de gonoree. Pozitivitatea testului pentru Chlamydia sau orice alte dovezi ale infectiei. Diagnosticul laparoscopic sau biopsia endometriala. Prezenta leucocitelor si a bacteriilor la culdocenteza. in regiunea anexelor acestor trei criterii TRATAMENT Conduita terapeutica destinata bolii inflamatorii pelvine consta in: administrarea antibioticelor, a analgezicelor, antiinflamatoarelor, repausul sexual, repausul fizic, evitarea expunerii la frig, evitarea mediilor cu umiditate ambientala crescuta, a ortostatismului prelungit, a practicarii sporturilor de performanta si indepartarea dispozitivelor intrauterine precum steriletul. Terapia hormonala prin administrarea progestativelor de sinteza se justifica in cazurile de anexite cu meno - metroragii. Medicatia contraceptiva orala secventiala sau combinata, administrata pentru o perioada de 3 - 6 luni, poate corecta tulburarile menstruale si poate determina remiterea proceselor congestive insotite de durere. In functie de stadiul evolutiv al bolii, tratamentul se poate institui in regim ambulatoriu sau in regim intraspitalicesc. Trebuie retinut faptul ca in cazul aplicarii unui tratament corect si prompt, prognosticul bolii inflamatorii pelvine este favorabil, iar procesul de vindecare se desfasoara normal. Un efect benefic asupra organismului il are si balneofizioterapia. Balneoterapia actioneaza asupra axului hipotalamo - hipofizo - suprarenal prin imbunatatirea metabolismului local si general. Astfel, se produce stimularea circulatiei, eliberarea substantelor de tipul heparinei, histaminei si al substantelor fibrinolitice care imbunatatesc troficitatea utero - anexiala. Statiunile de tratament potrivite pentru acest tip de terapie sunt Slanic Moldova, Sovata, Govora, Baile Felix, Techirghiol si Lacul Sarat. 8 | P a g e

Este importanta respectarea duratei de 14 zile a tratamentului. Un tratament corect si instituit precoce poate sa impiedice instalarea tulburarilor ireversibile la nivelul sistemului reproducator. Supravegherea din punct de vedere clinic si bacteriologic trebuie continuata pentru o perioada de cel putin trei luni de la finalizarea tratamentului. Tratamentul chirurgical Interventia chirurgicala se recomanda pacientelor afectate de forme rezistente si recurente la tratamentele medicale, pacientelor afectate de forme dureroase sau cu caracter pseudotumoral. Femeilor care doresc sa faca copii in viitor li se recomanda interventiile prin tehnici de microchirurgie speciale precum salpingoliza, sau rezectia segmentara asociata cu anastomoza tubara termino - terminala. Rezultatele bune ale reproducerii medicale asistate au inlocuit in mare microchirurgia tubara. Femeile care nu mai vor sa aiba copii, pot fi supuse interventiilor de salpingectomie, histerectomie, anexectomie sau extirparea unuia dintre ovare. Tulburarile staticii pelvine vor fi corectate sau se va proceda la efectuarea operatiei Cotte care consta in rezectia de nerv presacrat. salpingostomia, fimbrioliza In cazul in care tratamentul nu se intituie rapid sau deloc, se poate produce agravarea bolii inflamatorii pelvine. In acest sens se pot produce abcese cu caracter rezidual precum piosalpinxul sau abcesele tubo - ovariene. Infectia poate sa se propage la nivelul seroasei peritoneale determinand aparitia pelviperitonitelor sau a perihepatitelor. Aceste infectii asociate si mai ales la acest nivel, se pot solda cu sechele pe termen lung. Sechelele pot consta in obstructii tubare unilaterale sau bilaterale care favorizeaza instalarea sarcinilor ectopice, starea de infertilitate sau aderente pelvine dureroase. 9 | P a g e

Inflamația ovarelor și a trompelor uterine, a anexelor uterine, este denumită anexită (inflmația trompelor uterine ca atare ar putea fi denumită ca salpingită, iar inflamația ovarelor este denumită oforită; pentru că inflamația izolată a ovarelor nu apare aproape niciodată, ci tocmai că inflamația ovarelor apare datorită inflamației trompelor uterine, în general termenul folosit este de anexită). O importanță deosebită pentru femeie în cazul inflamației ovarelor, o constituie o afecțiune cu evoluție îndelungatăcu limitarea vieții particulare precum și a celei profesionale, și nu în ultimul rând și pericolul infertilității permanente. Etiologie- Microbiana (gonococ, streptococ, stafilococ, colibacil, enterococ, mycoplasme, anaerobi, Chlamydia trachomatis). Studiile au demonstrat ca anexita este o infectie polimicrobiana in foarte multe cazuri, implicand si alti patogeni: Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Herpes simplex virus 2 (HSV-2), Trichomonas vaginalis, Cytomegalovirus (CMV), Haemophilus influenza, Streptococcus agalactiae, tulpini enterice gram-negative (eg, Escherichia coli), Enterococi (cazuri dupa montarea de sterilet), Peptococcus species, bacterii anaerobe. Caile de propagare sunt: canaliculara ascendenta; limfatica; hematogena (pentru infectiile tuberculoase sau cu mycoplasme). Din punct de vedere anatomo-patologic se descriu forme acute catarale si supurate. Factorii de risc includ parteneri sexuali multipli, istoric de BTS si istoric de abuz sexual. Folosirea frecventa a spalaturilor vaginale este de asmenea considerata un factor de risc, dar si procedurile chirurgicale in sfera ginecologica (biopsie endometriala, chiuretaj si histeroscopie) care distrug bariera cervicala, predispunand organismul infectiilor. Se par ca si varsta este asociata cu un risc crescut deoarece exista o permeabilitate a mucusului cervical mai mare, o zona mai larga de ectopie cervicala, o prevalenta scazuta de anticorpi protectori antichlamidiali. Diverse forme de contraceptie pot afecta incidenta si gravitatea anexitei; metodele contraceptive de tip bariera scad riscul de BTS. Unele studii efectuate asupra pilulelor contraceptive au relevat ca sporesc riscul de infectie endocervicala Diagnosticul bolii in faza acuta se bazeaza in principal pe istoricul medical si pe rezultatele examinarii fizice. Manifestarile clinice pot varia insa, destul de mult. Multe femei nu sunt constiente de prezenta bolii deoarece simptomele lipsesc cu desavarsire, ulterior insa pot aparea (variaza intensitatea lor de la usoara la severa): menstruatii neobisnuit de lungi si dureroase si scurgere vagiala neobisnuita (de obicei cu miros neplacut), sangerari si dureri intre menstruatii sau in timpul urinarii (sau urinari mai dese), durere in partea inferioara a abdomenului si in spate, febra, frisoane, greata, varsaturi, oboseala, diaree, durere in timpul contactului sexual. 10 | P a g e

De multe ori afectiunea este dificil de identificat deoarece se asemana cu apendicita, infectiile de tract urinar, chisturile ovariene si endometrioza. Bolile cu transmitere sexuala ce au cauzat anexita sunt foarte contagioase si necesita tratamentul cu antibiotic al tuturor partenerilor sexuali ai persoanei diagnosticate (mai ales cu Chlamydia sau gonoree), chiar daca acestia nu prezinta niciun simptom. Diagnostic clinic Simptomatologia debuteaza brutal, prin febra, frisoane si dureri abdominale, localizate in etajul subombilical si predominand in una din fosele iliace. Durerile sunt exacerbate de miscare si ortostatism, iradiaza spre membrele inferioare si in regiunea lombara, in regiunea sacrala. Durerile pot fi insotite de tenesme rectale sau tenesme vezicale (spasm – durere vie insotita de senzatia de defecatie dar fara a defeca). In aproximativ 30% din cazuri apare si metroragia, determinata de congestia pelvina si endometrita asociata. La palparea abdomenului se constata durerea provocata, mai accentuata in una din fosele iliace. In unele situatii - aparare muscular antalgica sau se percepe o impastare profunda in una din fosele iliace. Atunci cand leziunea initiala a fost la nivelul tractului genital inferior (vaginita, cervicita, endometrita) EV evidentiaza de obicei o leucoree abundenta. EVD ofera datele cele mai importante: in formele microlezionale se percepe o impastare letarouterina, difuza, foarte dureroasa, anexa respectiva nu se poate identifica. in formele macrolezionale, prin fundul de sac vaginal lateral,se constata anexa transformata intr-o masa pseudotumorala parauterina, cu sant de delimitarefata de uter, foarte dureroasa. Corpul uterin poate fi deviat si deplasat, prin volumul anexei bolnave sau prin procesul aderential. Durerile pot fi exacerbate si din cauza oboselii, insotite de febra sau stari de subfebrilitate. Stari de greata, varsaturi, menometroragie (prelungirea menstrei).Anexita in faza acuta provoaca o serie de manifestari psihice care influenteaza comportamentul. Astfel, femeia poate avea modificari de dispozitie, cu iritabilitate excesiva, repulsie fata de partener atunci cand boala a fost transmisa pe cale sexuala. Examenele paraclinice - evidentiaza hiperleucocitoza cu polinucleoza, VSH crescut. Examenul bacteriologic al secretiei vaginale si antibiograma pot evidentia germenii patogeni si sensibilitatea lor la antibiotic. Celioscopia poate fi un examen util si se recomanda pentru precizarea diagnosticului si pentru recoltarea de produs patologic direct din colectia tubara sau ovariana. Examenul ecografic, indicat mai ales in formele macrolezionale, poate indica sediul colectiei si dimensiunile acesteia. 11 | P a g e

Diagnostic diferential In formele microlezionale acute: - colecistita acuta-cand anexita este insotita de durere iradiata spre hipocondrul drep si epigastru; EVD precizeaza diagnosticul; - pielonefrita acuta, in care predomina fenomenele urinare; - enterocolita acuta, care se insoteste de fenomene digestive: diaree, vasrsaturi; - apendicita acuta, unde sensibilitatea dureroasa maxima este localizata in fosa iliaca dreapta si este insotita de aparare muscular; diagnosticul diferential este foarte important deoarece apendicita acuta impune tratament chirurgical de urgenta, in timp ce anexita se trateaza medical. In formele macrolezionale acute: -tumorile pelvine torsionate, complicatie caracterizata prin debut brusc, cu fenomene de iritatie peritoneala; tumora pelvina are un contur mai net decat o masa anexiala inflamatorie; lipsesc semnele generale de infectie (febra,frisoane); -sarcina ectopica (hematosalpinxul) unde, desi examenul local ofera informatii asemanatoare, exista istoric de sarcina, metroragie, stari lipotimice si sunt absente semnele de inflmatie; punctia Douglasului precizeaza diagnosticul. -flegmonul ligamentului larg, care se deosebeste de anexita prin continuitatea procesului inflamator cu uterul si peretele pelvin; -unele afectiuni intestinale (sigmoidita, diverticulita sigmoidiana). Evolutie si complicatii Sub tratament corect si instituit precoce se obtine vindecarea. In unele cazuri, desi vindecarea este aparenta clinc, persista microleziunii salpingo-ovariene si perianexiale, care determina dureri, infertilitate. Recidivele si cronicizarea infectiei sunt relativ frecvente in prezenta factorilor favorizanti (frig, eforturi fizice, ortostatism prelungit). Uneori cand puterea de aparare a organismului este scazuta, infectia poate lua un caracter extensiv, evoluand catre pelviperitonita sau peritonita generalizata - infectia si inflamatia se pot raspandi la abdomen, incluzand structurile perihepatice (sindromul Fitz-Hugh-Curtis). Daca diseminarea se face pe cale sanguina complicatiile pot imbraca aspect de septicemie. Formele chistice ale anexitelor se pot complica prin torsiunea anexei si ruptura pungii chistice, cu instalarea fenomenelor clinice de abdomen acut chirurgical, care impune interventia de urgenta. Infertilitatea consituie insa cea mai mare preocupare a femeilor cu istoric de anexita. Infectia si inflamatia pot conduce la cicatrizare si adeziuni in cadrul lumenelor tubare. 12 | P a g e

Studiile din Taiwan au demonstrat de asemenea ca anexita constituie si un factor independent de risc pentru infarct miocardic la persoanele peste 55 ani (cu risc crescut de infarct in urmatorii 3 ani dupa anexita), dar si de cancer ovarian (in special la femeile cu cel putin 5 episoade de anexita). Prevenire - Educatia pacientului trebuie sa se concentreze pe metode de prevenire a anexitei si a BTS, inclusiv prin reducerea numarului de parteneri sexuali, evitarea practicilor sexuale nesigure si folosirea mijloacelor contraceptive de tip bariera. Deoarece adolescentele prezinta risc crescut, trebuie sfatuite sa intarzie debutul vietii sexuale pana la cel putin 16 ani. Tratament - Este in majoritatea cazurilor medical si conservator si consta in administrarea de antibiotice si antiinflamatoare, repaus la pat obligatoriu, punga cu gheata pe abdomen. Tratamentul cu antibiotic trebuie sa fie instituit precoce, utilizandu-se asocieri care sa permitaacoperirea spectrului bacterian Gram-negativ, Gram-pozitiv, aerobi, anaerobi. Se vor utiliza antibiotic din grupul penicilinelor, asociate cu cele cu spectru larg, din grupul aminozidelor (kanamicina, gentamicina, cloramfenicol, tetracicline). Metronidazolul este indicat pentru actiunea sa contra germenilor anaerobi. Tratamentul va fi orientat, ulterior, in functie de antibiograma. Ca tratamente adjuvante sunt folosite: sedativele, antalgicele, vitaminele, preparatele de calciu si imunoterapia. Tratament de atac - masuri generale: repaus la pat, asocieri de AB sinergice + antiinflamator; Ampicilina 4-8 g/zi iv + Gentamicina 160 mg/zi im; 13 | P a g e

Ampicilina 4-8 g/zi iv + Gentamicina 160 mg/zi im + Metronidazol 500 mg x2/zi per oral (ineficace pe chlamydii); Tetraciclina sau Doxiciclina 200 mg/zi + Gentamicina + Metronidazol; Clindamicina, cefalosporine generatia II sau III, chinolone; Ampicilina/ Amoxicilina + acid clavulanic (gonococ); Penicilina G + Metronidazol (anaerobi); Ofloxacina 40 mg/zi + Augmentin 2-4 g/zi iv (chlamydii, mycoplasme, enterobacterii si gonococ), tratament injectabil 5-7 zile; dupa amendarea semnelor clinice, scaderea proteinei C reactive si VSH → continuarea tratamentului inca 7 zile cu ampicilina oral 3 g/zi + gentamicina 160 mg/zi im + corticoterapie (200 mg prednison cu scaderea progresiva a dozelor; limiteaza procesele inflamatorii si ajuta la distributia AB) + AINS de intretinere: -se continua cateva saptamani pana la normalizarea VSH chiar daca s-a obtinut remisia clinica; -ampicilina 2g/zi sau doxiciclina 200mg/zi sau cefalosporine de generatia II sau III sau augmentin; in cazurile severe tratament 30 de zile cu augmentin+metronidazol (obligatoriu si tratarea partenerului). Alte substante cu actiune antiinflamatorie recomandate sunt: Tratamentul chirurgical este indicat in acele cazuri la care s-a construit o colectie purulenta anexiala, fara tendinta de a ceda la tratamentul medical. Interventia va fi cat mai conservatoire posibil, urmata de drenajul larg al cavitatii peritoneale. In unele forme macrolezionale colectate se indica evaluarea prin punctie pe cale vaginala, urmata de introducerea unui antibiotic. 14 | P a g e

Abdomenul acut în ginecologieprezintă o dramă abdominală, polietiologică cu implicarea totală sau parţială a peritoneului, provocată de diverse procese patologice acute şi deosebit de grave ale organelor genitale interne, cât şi a celor extragenitale intraabdominale, cu o evoluţie rapidă, vital periculoasă şi cu realizarea sindromului MODS (sindrom de disfuncţie organică multiplă), ce poate provoca decesul pacientei. În structura morbidităţii ginecologice, peste 65-70% revin bolnavelor cu maladii inflamatorii ale organelor genital. Morbiditatea ginecologică înaltă (peste 800 cazuri la 1000 de femei); Practic mai mult de 50% dintre femei, de vârstă reproductivă sunt bolnave ginecologice; Frecvent se constată pierderea capacităţii de muncă pe timp îndelungat ca rezultat a creşterii invalidităţii. Afectarea ireversibilă a funcţiei menstruale şi reproductive; Un diagnostic corect şi tempestativ, cu efectuarea unui tratament eficace (chirurgical şi conservativ) pot salva viaţa pacientei. Abdomen acut, clasificare OMS (ed. X) I. Abdomen acut provocat de hemoragii intra-abdominale: oSarcină extrauterină (ectopică); oApoplexie ovariană; oTraumă a organelor genitale interne. II. Abdomen acut provocat de ischemie a organelor genitale interne: oTorsiunea tumorilor ovariene pe pedicul alungit; oTorsiunea nodulului miomatos subseros pe pedicul; oNecroza nodulului miomatos (submucos, intramural) uterin. III. Abdomen acut provocat de maladii inflamatorii ale organelor genitale interne superioare: oMaladii purulente ale anexelor uterului (piosalpinx, piovarium); oParametrită purulentă cu perforaţie în cavitatea abdominală; oPelvioperitonita şi abcesul spaţiului Douglas; oPeritonită generalizată. IV. Abdomen acut provocat de: oOperaţii ginecologice, naşteri, operaţii cezariene; oPatologia organelor extragenitale intraabdominale (apendicită, ulcer stomacal perforat, colecistită purulentă, pancreatită, etc.). 15 | P a g e

Peritoneul este o seroasa foarte întinsa, în raporturi cu toate organele abdominale, cu o vasta retea de vase sanguine, limfatice si seruri, careia i se confera roluri fiziologice si fiziopatologice foarte importante. Peritoneul intervine în procesele de aparare ale organismului, reactioneaza printr-o exsudatie abundenta, producere de fibra si anticorpi care tind sa limiteze infectiile. Datorita pozitiei sale în plexurile nervoase, peritoneul constituie o suprafata interoceptiva, la cei mai variati excitanti, ceea ce explica tulburarile reflexe locale la distanta si generale, care apar în îmbolnavirile acestei seroase. Suprafaţa peritoneului (visceral şi parietal) - 2 m²; Lichidul liber: 60-120ml; Inervaţia foiţei viscerale –organovegetativă, mai puţin sensibilă, pe când cea parietală – inervaţie tip somatic, alterarea căreea evocă senzaţii de durere; Vascularizaţie şi reţea de vase limfatice bogată; Ascită –transudat; în inflamaţie transudat (seros, purulent); Puterea de rezorbţie a peritoneului este extrem de pronunţată – în 24 ore ea poate absorbi o cantitate de lichid egală cu greutatea corpului pacientei; Funcţia de apărare –“o poliţie celulară fără odihnă” (G. Laurence). DEFINITIE Prin peritonita se întelege inflamatia peritoneului urmata de dezvoltarea unui sindrom patologic care impune un tratament adecvat cauzei ce a produs peritonita. ETIOLOGIE Patrunderea germenilor patogeni în cavitatea abdominala se poate face pe mai multe cai. Prin perforarea unui organ cavitar datorita unui proces patologic al acestuia (eventualitatea cea mai frecventa). Apare în: - ulcerul gastric sau duodenal perforat; - apendicita acuta gangrenoasa perforate; - colecistita acuta perforate; - ulceratii si perforatii intestinale de diferite cauze; - gangrenarea unei anse intestinale infarctizate sau ocluzionale, etc. 16 | P a g e

Mai frecvent asociaţii de microbi de la 2 la 15 tipuri. Modalitatea de difuziune •Calea directă (intraoperatorie); •Calea tubară (ascendentă); •Claea sanguină; •Difuziunea limfatică (prin limfaticele tubare – 41%; prin cele uterine – 22%; parametrale – 14%). Căile de inseminare a peritoneului in peritonitele primare A - calea genitală ascendentă; B - calea hematogenă; C - calea limfatică transdiafragmatică; D - calea transmurală; E - calea urinară. CLASIFICARE - Criteriile de clasificare a peritonitelor suntmultiple. I. Dupa faza evolutiva deosebim: a. peritonita acuta; b. peritonita cronica; II. Dupa localizare: - peritonite apendiculare; - peritonite biliare; - peritonite urinare; - peritonite enterale (intestinale), etc. - pelviperitonita:salpingita (inflamatia uneia sau ambelor trompe uterine) - peritonita ramane localizata in micul bazin. III. Dupa modul de a se produce: - peritonita localizata (circumscrisa); - peritonita generalizata; 17 | P a g e

a. Peritonita acuta localizata este acea forma în care mijloacele de aparare existente în cavitatea abdominala reusesc sa localizeze procesul infectios în regiunea în care el a aparut. De exemplu: peritonita localizata de origine apendiculara (cunoscuta si sub numele de plastron) sau bloc apendicular, peritonita localizata de origine colecistica (plastrom colecistic), peritonita localizata din regiunea pelvina (pelviperitonita). b. Peritonita acuta difuza (generalizata) este acea forma prin care se întelege un sindrom infectios complex, abdominal, determinat de patrunderea în cavitatea peritoniala a unor germeni patogeni cu virulenta foarte crescuta. IV. După natura agentului cauzal: peritonite chimice sau aseptice (Ex.: prin perforația ulcerului gastro-duodenal); peritonite microbiene (Ex.: peritonita prin perforație apendiculară-după cateva ore și peritonita chimică devine septică). V. In functie de modul de inoculare a seroasei peritoneale: primare - etiologie unimicrobiană-inocularea se face pe cale hematogenă, limfatică sau genital; secundare - etiologie polimicrobiană (apare in urma unei leziuni - perforația unui organ cavitar - la nivelul abdomenului care permite patrunderea organismelor infectioase in peritoneu, plagă abdominală penetrantă, etc.). Cauze de peritonită secundară: 1 - perforație apendiculară; 2 - perforație ulceroasă; 3 - perforație colecistică; 4 - perforație tubară; 5 - perforație tubară; 6 - perforație sigmoidiană; 7 - perforația intestinului subțire; 8 - ganglion limfatic abcedat, perforat; 9 - plagă penetrantă și perforantă. Ambele tipuri de peritonita pot fi fatale. Ca forme anatomo-patologice pot fi: lichidiana, exudativa (seroasa sau purulenta); plastica sau adeziva (răspunsul la agresiune se face printr-un proces aderenţial fibrogen, situaţie întâlnită în cazul plastronului, ca şi în cazul peritonitei date de talcul de pe mănuşi sau amidonul folosit la mănuşile de unică folosinţă). 18 | P a g e

FIZIOPATOLOGIA PERITONEULUI Rezultatele reacţiei inflamatorii sunt reprezentate iniţialde creşterea fluxului sangvin local şi influxul masiv lichidian (descărcări masive de histamină şi bradikinină, PG E2α şi LT C4) ce pot duce la acumulări intraperitoneale mai mari de 10 litri. iniţial cu caractere de transsudat, fluidul peritoneal devineexsudat (conţinut proteic crescut: imunoglobuline, factori alexinici, factori ai coagulării, autacoide şi citokine) schimburile masive de la nivelul spaţiului III şi pierderea de proteine plasmatice în peritoneu poate duce la instalarea şocului hipovolemic se adaugă efectul vasodilatator al endotoxinelor care blochează răspunsul obişnuit vasoconstrictor al organismului la agresiunea hipovolemică, ceea ce explică caracterele iniţiale ale şocului septic - şocul iniţial hiperdinamic, „cald”, este urmat însă destul de repede de epuizarea cordului, cu intrare în faza a doua, terminală, de şoc hipodinamic. Răsunetul sistemic: Funcţia cardio-circulatorie - Hipovolemie, rezistenţă vasculară scăzută, debit vascular crescut, urmate de hipotensiune, diminuarea fluxului urinar (cu oligurie); Funcţia pulmonară - e afectată precoce, secundar distensiei abdominale (cu tulburare de dinamică diafragmatică)şi alterării raportului ventilaţie-perfuzie (atelectazie bazală, shunt intrapulmonar, permeabilitate vasculară pulmonară crescută). Se manifestă prin: oHiperventilaţie, alcaloză respiratorie, hipoxemie (PaO2 < 60 mmHg); oagravarea edemului pulmonar şi a colapsului alveolar duce la constituirea sindromului de detresă respiratorie al adultului (ARDS = „adult respiratory distress syndrome”). Afectarea metabolică: oDepleţia precoce a glicogenului hepatic duce la hipercatabolism proteic muscular; oHipoxia tisulară se însoţeşte de acidoză metabolică (contribuie la decompensarea fibrei miocardice); Tulburările echilibrului fluido-coagulant - tromboze prin secreţie crescută de tromboplastină de către celulele lezate, CID; Tulburările funcţiei renale – IRA; Punctul final - insuficienţa multipla de organ (MSOF= „multiple systemic organ failure”) (MODS= „multiple organ dysfunction syndrome”). Primele ore–leziunea peritoneului se manifestă prin: - hiperemie; - apariția exudatului peritoneal (specific sursei de contaminare – lichid biliar, resturi alimentare, lichid cu miros fetid în perforația colonului). 1 | P a g e

După 6-12 ore: - peritoneul este îngroșat, acoperit cu fibrină; - anse dilatate cu pereții îngroșați; - revărsatul peritoneal – purulent, ocupând totalmente abdomenul. Peste 24 ore(peritonită terminală sau neglijată): - toată suprafața peritoneului îngroșată, acoperită cu fibrină; - ansele intestinale extrem de dilatate, pline cu lichid; - acumulări abundente de conținut purulent. Semne si simptome: alterarea starii generale, durere violenta in abdomenul inferior, greata, varsaturi, tulburari urinare, disurii – durere la urinare, retentie de urina. In cadrul examenului clinic, se va observa imobilitatea abdominala, abdomenul fiind retractat, fara a putea participa la miscarile respiratorii, tusea fiind insotita de dureri mari sau putand fi chiar imposibila. In cazul anumitor pacienti, este prezent faciesul peritoneal care se manifesta prin fata palida sau de culoare pamantie, sudori faciale reci, ochi infundati in interiorul orbitelor, nas ascutit, barbie proeminenta, cearcane de o nuanta albastruie, batai ale aripilor nazale. Durerea se intensifica in timpul palparii, punctul dureros cel mai intens sugerand locul debutului iritatiei peritoneului. Palparea abdominala va evidentia apararea musculara: contractie neprovocata si involuntara a muschilor abdomenului, fiind dureroasa si fara capacitate de remediere; aceasta poate fi generalizata sau localizata. Percutia exercitata de catre medic va evidentia hipersonaritate, in cazurile cu revarsari abundente. De cele mai multe ori aceasta manevra va provoca o durere generalizata, locul cu durere de intensitate maxima relevand zona organului a carui afectiune a declansat boala (in cazul unei peritonite apendiculare, percutia provoaca o sensibilitate crescuta in fosa iliaca dreapta). Analizele de laborator - vor sublinia nivelul de gravitate a cazului clinic si dezechilibrele din organism provocate de peritonita: numarul de leucocite din sange este crescut (peste 12.000/mm 3); pot, insa, exista si unele forme de peritonita in cazul carora numarul de leucocite este normal sau in scadere (de pilda, in cazul varstnicilor); hematocritul este crescut; din cauza problemelor renale, ureea este crescuta, iar examenul de urina poate evidentia prezenta problemelor la rinichi; glicemia se situeaza la limita superioara a normalului; sunt prezente tulburari ale Cl, K si Na. 2 | P a g e

Hemocultura poate evidentia prezenta sau absenta in sange a microorganismelor patogene, poate ajuta in depistarea starilor de septicemie, totodata, precizand care este germenul responsabil de aceasta si tipul de antiobiotice necesare pentru tratament. Examenul radiologic - O radiografie abdominala va putea evidentia ileusul dinamic cu anse le dilatate, intr- un abdomen opac fiind prezente aer si lichid. In cazul in care exista perforarea unui organ (de pilda, ulcerul duodenal perforat), in cadrul examenului radiologic, se va constata pneumoperitoneul (aer acumulat anormal in cavitatea peritoneului) daca pacientul este in stare sa suporte pozitia in picioare pentru macar cinci minute. Ecografia abdominala - Pentru a produce o imagine a organelor si a structurilor abdominale, aceasta utilizeaza unde acustice reflectate. Avantajul principal al acestei metode de diagnosticare este faptul ca nu este deloc daunatoare pentru pacient. CT (computer tomograf sau tomografia computerizata) - utilizeaza raze X in vederea evidentierii unei imagini extrem de detaliate si de o mare acuratete a structurilor din interiorul organismului. CT-ul deceleaza lichidul prezent in cavitatea peritoneala, putand evoca imagini ale organelor cum ar fi pancerasul, ficatul, rinichii, intestinele etc. Laparoscopia - examineaza organele genitale sau abdominale, oferind, astfel, posibilitatea vizualizarii cavitatii peritoneale, prin intermediul unei camere video atasata tubului. Camera va proiecta imaginile pe un ecran, iar medicul va observa intr-un mod cat mai precis starea organelor interne. Tratament Trebuie precizat că tratamentul unei peritonite impune un efort multidisciplinar (chirurg, radiolog, ecografist, anestezist reanimator, medic de laborator etc.). Cu puţine excepţii, tratamentul peritonitelor este în principal chirurgical, completat, însă, de tratament anti- microbian (antibiotice), de hidratare şi alte măsuri de terapie intensivă. Tratamentul general este de o importanta deosebita si consta in reechilibrare hidrominerala, vitaminizare, substante energetice, repaus la pat in formele acute si subacute pana la racirea procesului. Pentru sedarea durerilor este necesara administrarea de antispastice, sedative etc. Punga cu gheata pe abdomen este de folos real in formele cu evolutie spre generalizare. 3 | P a g e

Intervenţia chirurgicală îşi propune îndepărtarea cauzei care a determinat peritonita (sutura ulcerului perforat, îndepărtarea apendicelui inflamat sau perforat, îndepărtarea unui segment de intestine, etc) şi tratamentul peritonitei propriu-zise (îndepărtarea puroiului, spălarea cu ser fiziologic a cavităţii abdominale, drenajul cu tuburi. Operaţia poate fi efectuată pe cale deschisă (clasică) sau pe cale minim invazivă (laparoscopică). In formele cu colectii purulente mari, este indicata colpotomia. In formele ce evolueaza spre peritonita generalizata se indica laparotomie si drenaj. In faza acuta, medicatia chimioterapica si antibiotica va fi aplicata masiv conform antibiogramei pentru a se impiedica crearea rezistentei germenilor. In formele cu colectii purulente mari, este indicata colpotomia. In formele ce evolueaza spre peritonita generalizata se indica laparotomie si drenaj. In formele cronice se indica repausul la pat, chimioterapie cu medicamente antiinflamatorii nespecifice (Polidin, Alindor, Butazolidina), infiltratii cu antibiotice conform antibiogramei si cortizon. Balneoterapia constituie un mijloc foarte important in tratamentul inflamatiilor cronice stabilizate. Uneori starea generala este profund alterata. Evolutia este in functie de precocitatea si intensitatea tratamentului. Un tratament energic duce a vindecare completa de cele mai multe ori. Un tratament incomplet duce la colectii purulente, care determina o stare toxiinfectioasa, ce poate duce la casexie (stare generala alterata) si pot cauza decesul. Produsă de infecţia bacteriană a cavităţii peritoneale ce are origine extraperitoneală, prin însămânţare hematogenă sau limfatică. Se întâlneşte la adulţii cu ciroză alcoolică şi ascită, copiii cu sindrom nefrotic sau lupus eritematos sistemic, pacienţii cu ascită de altă cauză (insuficienţă cardiacă, malignitate, dezordini autoimune) au risc înalt de a dezvolta această boală. oLa copiietiologia peritonitei primitive este predominant streptococică (în antecedente - infecţie a tractului superior sau o otită). oLa adultsunt incriminate bacteriile coliforme (Escherichia coli); alţi germeni posibil implicaţi sunt pneumococul sau stafilococul; sunt citate cazuri cu anaerobi. oincidenţa este de 10 ori mai mare când ascita are concentraţie proteică mică (< 1g/dl). Statusul imun deficitar - (SIDA, boli maligne, administrare de citostatice, ciroză hepatică) sunt condiţii favorizante ale apariţiei bolii. 4 | P a g e

Tabloul clinic se instalează rapid la copii (mai afectaţi în perioada neonatală sau în jurul vârstei de 4-5 ani); oconstă în febră, vomă, letargie, durere şi distensie abdominală (tablou asemănător celui din peritonita secundară), posibilă diaree; oexamenul obiectiv arată prezenţa iritaţiei peritoneale, posibil însă asociat cu zgomote intestinale. la adult debutul este insidios, urmat de dureri abdominale moderate, distensie abdominală, febră joasă, sindrom hepatorenal, encefalopatie sau ascită în creştere; 30% din cazuri sunt asimptomatice. Diagnosticul La copii este rar pus înainte de operaţie (suspiciune de apendicităacută - leucocitoză şi iritaţie peritoneală); intraoperator trebuie efectuat lavaj abundent şi drenaj peritoneal. La adulţi : paracenteza diagnostică - fluid cu următoarele caracteristici: oneutrofile > 250/mm3; opH scăzut (sau valoare mare a gradientului dintre pH-ul ascitic şi cel arterial); ocoloraţie Gram insensibilă (concentraţie mică bacteriană) sau cu evidenţierea unei flore de un singur tip, absenţa de elemente de contaminare intestinală a peritoneului. criterii diagnostice la adult: tabloul clinic prezenţa ascitei neutrofile numeroase în fluidul ascitic absenţa dovezilor de perforaţie viscerală Rx abdominală simplă - fără pneumoperitoneu. (mai ales ambulatorie continuă) Cea mai frecventă şi semnificativă complicaţieasociată cu prezenţa permanentă a cateterelor de dializă peritoneală; în 2/3 din cazuri este produsă de flora cutanată (Staphylococcus aureus sau St. epidermidis); este posibilă şi etiologia piocianică, fungică sau tuberculoasă. Criterii diagnostice simptome de peritonită (durere abdominală, apărare); 100 leucocite/mm3 în dializatul peritoneal de aspect tulbure (cu predominanţa PMN); prezenţa microorganismelor la coloraţia Gram sau în mediul de cultură. 5 | P a g e

PERITONITA SECUNDARĂ Inflamaţia seroasei peritoneale - pareza tubului digestiv, cu întreruperea tranzitului pentru materii fecale şi gaze; stază gastrică, greaţă, vărsături nesistematizate (tabloul clinic de ocluzie intestinală este evident în cazul peritonitelor postoperatorii). Uneori se constată însă tranzit intestinal accelerat prin iritaţie peritoneală. Examenul fizic poate depista distensie abdominală cu hipersonoritate la percuţie (în cazul predominanţei componentei de ileus dinamic faţă de componenta de acumulare lichidiană). Pe măsură ce boala se agravează = dispariţia zgomotelor intestinale cu constatarea silenţiului abdominal. Modificări ale stării generale: febră (38-41°C), tahicardie, polipnee (respiraţie toracică), paloare tegumentară, transpiraţii profuze, alterare a stării de conştienţă (dar cu prezenţă păstrată până în final), facies hipocratic (deshidratare cutaneo-mucoasă, privire fixă, vie şi întrebătoare), oligurie şi insuficienţă circulatorie (semnează intrarea în faza de non retour vital). Disociaţia între frecvenţa şi intensitatea pulsului (tahicardie şi puls slab în fazele finale de insuficienţă circulatorie) şi temperatură (epuizare a reacţiei febrile în condiţiile epuizării capacităţii reactive a organismului) este un semn al gravităţii peritonitei. - durere(„tenderness”, element diagnostic cardinal) oiniţial localizată; osediul şi caracterul durerii la debut pot orienta asupra diagnosticului etiologic; ogeneralizare rapidă la nivelul întregului abdomen şi caracter permanent; inspecţia = abdomen imobil cu mişcările respiratorii; palpare = existenţa semnelor de iritaţie peritoneală: -durere la decompresiune bruscă („rebound tenderness”, semn Blumberg) şi apărare musculară („guarding”, „defence musculaire”); -contractură musculară („rigidity”); -forma generalizată descrisă ca „abdomen de lemn”; -clasic sunt descrise şi alte semne revelatoare cum sunt: odurerea provocată de tuse; odurerea vie produsă de percuţia uşoară a abdomenului (semn Mandel); tuşeul rectal şi/sau vaginal depistează sensibilitate dureroasă a fundului de sac Douglas. Explorările paraclinice probe bioumorale: leucocitoză cu neutrofilie şi deplasare la dreapta a formulei Arneth (leucocitoza > 25.000/mm3 sau < 4000/mm3 se asociază cu mortalitate înaltă), VSH crescut, reactanţi ai fazei acute (proteină C reactivă, etc.), anemie (40%), efectele sistemice ale agresiunii infecţioase intraperitoneale (creşteri aleureei şi creatininei sangvine, ale transaminazelor şi bilirubinemiei, semne de hipoxie sangvină şi tisulară, etc.); 6 | P a g e

radiografia abdominală simplă(examen simplu dar de mare valoare): arată prezenţa pneumoperitoneului în ortostatism (în perforaţia tubului digestiv); oin cazul examenului efectuat în clinostatism = semne mai greu de identificat: -semnul „V”-ului inversat în pelvis; -imagine aerică ovalară paraduodenală (semnul „pălăriei dogilor venetieni”); -semnul cupolei (imagine aerică în zona medială a spaţiului subfrenic); oalte posibile aspecte radiologice: distensie uniformă a anselor intestinale (consecinţă a ileusului dinamic), prezenţa unui epanşament lichidian în cavitatea peritoneală; ultrasonografia(dificilă datorită distensiei gazoase): poate constata prezenţa lichidului în cavitatea peritoneală şi poate sugera etiologia peritonitei (apendiculară, colecistică, etc.); tomodensitometriaşi RMN: sesizează acumulările lichidiene şi îngroşarea peritoneului, poate orienta diagnosticul etiologic prin descoperirea sursei de contaminare sau excluderea altor cauze de abdomen acut chirurgical (pancreatită acută, etc.); scintigrafia cu leucocite marcate cu 67Gallium sau 111Indium: depistarea eventualelor abcese reziduale postterapeutice; puncţia cavităţii peritoneale, eventual completată cu lavaj şi aspiraţie (sub anestezie locală): arată caracterele exsudatului, permite examen bacteriologic al aspiratului; laparoscopia diagnostică: poate tranşa diagnosticul diferenţial şi uneori chiar să rezolve afecţiunea de bază (sutură simplă în caz de ulcer perforat, apendicectomie). Diagnosticul etiologic - important pentru alegerea căii de abord şi stabilirea conduitei intraoperatorii. Cele mai frecvente afecţiuni cauzatoare de peritonită sunt: ulcerul gastroduodenal, apendicita acută, colecistita acută, diverticulita colonică, pancreatita acută supurată, etc. oagenţii infecţioşi = 76%sunt combinaţii de bacterii aerobe şi anaerobe (cea mai frecventă - Escherichia coli şi Bacteroides fragilis). Diagnosticul diferenţial al peritonitelor secundare se face cu: -alte afecţiuni chirurgicale abdominale: pancreatită acută, colecistită acută (urgenţă întârziată), torsiuni de organe pediculate, colică renală, boală Crohn, tuberculoză intestinală, etc. -alte cauze de abdomen acut chirurgical au deasemenea indicaţie de intervenţie chirurgicală în urgenţă imediată; -afecţiuni nechirurgicale(pot chiar să fie agravate de intervenţia chirurgicală): boli toracice: IMA mai ales localizat posteroinferior (durere accentuată de efort şi calmată de coronarodilatatoare, aspect ECG şi modificări enzimatice– CPK, GOT, LDH; pleurită sau pleurezie diafragmatică; 7 | P a g e

boli abdominale: oporfirie acută intermitentă (dureri abdominale intense, uneori cu caracter colicativ, ileus dinamic, uneori leucocitoză; identificarea porfobilinogenului în urina de culoare roşie tranşează diagnosticul); ocrize saturnine (dureri abdominale intense, semne obiective locale şterse, discordante faţă de intensitatea durerii; anamneza şi prezenţa lizereului gingival sugerează diagnosticul; dozarea plumbemiei; corectarea sub tratamentul specific cu EDTA sau D-penicilamină); ocrize tabetice, crize hiperlipidemice, falsul abdomen acut medicamentos (izoniazida sau eritromicina pot provoca dureri abdominale ce mimează abdomenul acut), nevralgiile diabetice, etc. Prognosticul peritonitei secundare este prost: rate ale mortalităţii de 10-40%; mortalitatea asociată unui proces limitat este relativ joasă (0-10% în caz de ulcer perforat sau apendicită perforată); mortalitatea asociată perforaţiei intestinale sau afecţiunilor tractului biliar este substanţial mai mare (20-40%); peritonita postoperatorie rezultată prin scurgere anastomotică este asociată cu mortalitate substanţială (în jur de 30%). Rezultatul este influenţat şi de factori extrinseci reprezentaţi de vârstă, preexistenţa insuficienţei renale, cardiace, hepatice sau pulmonare, malignitate sau diabet (fiecare poate determina o rată a mortalităţii de până la 3 ori mai mare) O întârziere de 6 ore în luarea deciziei intervenţionale poate duce la creşterea mortalităţii de la 10% la 30%. Aspecte particulare peritonita din cursul perforaţiei unui ulcer gastroduodenalare debut brutal; iniţial chimică (aseptică), cu trecerea timpului devenind infectată;sechestrarea lichidiană intraperitoneală este minimă în comparaţie cu peritonita bacteriană (unii spun că este absentă); intervenţia chirurgicală în primele 12 ore de la debut poate consta în simpla închidere a perforaţiei (evoluţia ulterioară spre o peritonită bacteriană nu mai permite acest lucru); bila are un efect iritant minor, însă acţionează ca un promotor adjuvant al infecţiei bacterine; ajungerea bilei neinfectate în cavitatea peritoneală consecutiv unei injurii sau operaţii pe tractul biliar duce la formare de ascită biliară (coleperitoneu) care este benignă atât timp cât nu apare contaminare bacteriană; opatologia tractului biliar = o prezenţă a bactibiliei de 30-100%, scurgerea biliară conduce adesea la peritonită biliară (coleperitonită); datorită conţinutului bacterian iniţial redus al inoculului, coleperitonita se dezvoltă lent, fiind dificil de diagnosticat şi conducând la o mortalitate înaltă (mortalitate de 30-50%, deci prognostic prost); 8 | P a g e

urina sterilă= iritant extrem de puternic al peritoneului (datorită hiperosmolarităţii şi acidităţii sale) şi este frecvent urmată de infecţie; sângerarea intraperitoneală nu este foarte iritantă; hemoglobina şi fierul acţionează ca adjuvanţi ai nocivităţii bacteriene; inundarea peritoneală cu sânge consecutiv efracţiei unei artere viscerale = hemoperitoneu manifestat prin durere datorată distensiei peritoneale, fără semne de peritonită. Maladie inflamatorie acută a peritoneului, care se pronunţă prin simptome generale severe cu progresarea dereglărilor funcţionale ale organelor vital importante, cât şi a celor sistemice cu realizarea ulterioară a insuficienţei poliorganice. Are ca punct de plecare infectiile acute sau chiar cronice ale anexelor, infectiile uterului postpartum, diferite infectii vulvovaginale, cat si infectii plecate de la organele invecinate. Pelviperitonita reprezinta inflamatia peritoneului zonei pelviene si a viscerelor invecinate.Din nefericire, acestea sunt suferinţe grave, cu potenţial letal. Deşi infecţia este localizată numai la nivelul peritoneului, datorită suprafeţei mari de absorbţie, are loc o resorbţie importantă de toxine şi bacterii în tot corpul. Acestea produc ulterior dereglări majore la nivelul întregului organism. Frecvenţa peritonitei după naştere variază în diverse staţionare între 0,1 şi 0,5%; În 98% cazuri peritonita apare după operaţie cezariană; În 1-2% cazuri peritonita se realizează după naştere per vias naturalis. Etiologie. Peritonita în ginecologie este complicația drenării piosalpinxului, pioovarului, tumorii tubo-ovariene în cavitatea abdominală; după operații ginecologice, inclusiv după nașteri, operații cezariene; traumelor uterului în avorturi criminale, chiuretaje uterine; necroza tumorii ovariene ca urmare a torsiunii pediculului sau rupturii capsulei tumorale. Clasificarea peritonitei I. În funcție de răspîndirea procesului inflamator și afectării peritoneului: peritonită localizată (ex. piosalpinx, pioovar, abces tubo-ovarian), nelocalizată (ex. pelvioperitonită); peritonită difuză; peritonită generalizată (implicare suprafeței totale a peritoneului). 9 | P a g e

II. În funcție de agentul patogen: infecțios non-specific (stafilococi, streptococi, E.coli; chlamidia); infecțios specific (gonococic, tuberculos, trihomonade); neinfecțios (aseptic). III.După evoluție –acut, subacut, cronic și recidivant. Tabloul clinic a peritonitei difuze evoluează în etape. În fazele inițiale ale bolii simptomele clinice apar pe fondalul mecanismelor compensatorii, prezentate de sindromul algic difuz, simptome peritoneale pozitive (semnul Blumberg, apărare musculară, contractură musculară), sindromul de intoxicație (greață, vomă, tahicardie), sindromul inflamator (febră, frisoane), tranzit intestinal încetinit. La examenul ginecologic bimanual - dificultăți de palpare a uterului și anexelor lui, bombarea și sensibilitatea fornixului posterior. În analiza de sănge generală - leucocitemie cu deplasarea formulei leucocitare spre stânga, scăderea limfocitelor și monocitelor, creșterea VSH. De menționat, că la această etapă de evoluție a bolii (primele 24 ore), simptomele locale ale peritonitei predomină asupra simptomelor de intoxicație. Faza toxică se dezvoltă odată cu creșterea sindromului de intoxicație și scădere gradată a simptomelor locale ale peritonitei: tahicardie, febră 39-40 ºC, frisoane, hipotonie, grețuri, vomă, diaree. Obiectiv abdomenul – contractură musculară, semnul Blumberg, abdomen balonat, lipsă a activității motorii intestinale (ileus paralitic). În sange se determină o continuă creștere a leucocitemiei cu deplasarea formulei leucocitare spre stanga, hipoproteinemie, dereglări a echilibrului acido-bazic și electrolitice. Faza terminală are evoluție clinică similară fazei toxice cu dezvoltarea inhibiției în SNC (adinamie, euforie, conștiință tulburată - delir, halucinații) și sindromului de disfuncție organică multiplă –insuficiență renală (oligurie/anurie), cardiacă (dereglări de ritm, hipotensiune), hepatică (sindromul citolitic, colestatic), respiratorie (tahipnee, polipnee, acrocianoză, distensie toracică), dereglări de coagulare pănă la CID sindrom. Metode de investigații I. De laborator: Microbiologice (în sânge, conținutul intrauterin și intraabdominal, eliminări din drenaj) cu aprecierea cantitativă a florei respective. Hemograma (leucocitoza cu devierea formulei în stânga); Biochimia (metabolismul proteic, acidoză metabolică și alcaloză respiratorie, metabolismul lipidic,etc.); Examinarea sistemului de hemostază: determinarea hipercoagulației, uneori a coagulopatiei de consum; Analiza urinei: proteinuria, leucocitoza, cilindruria. 10 | P a g e

II. USG organelor abdominale, starea suturilor, lichid liber în abdomen; III. Investigații radiologice; IV. Tomografia computerizată; V. Laparoscopia diagnostică. Tratamentul se efectueaza numai in spital si consta in administrarea masiva de antibiotice, vitaminoterapie si la nevoie, deschiderea abcesului pelvian prin colpotomie. Tratamentului chirurgical este o indicație absolută. Obiectivele tratamentului chirurgical îl constituie: oînlăturarea focarului de infecție prin operații radicale (ex. histerectomie totală, anexectomie uni/bilaterală); oevacuarea exudatului și fibrinei; odializa cavității abdominale și drenarea cavității abdominale. Concomitent cu terapia chirurgicală se efectuiază terapia antibacterială de spectru larg, terapia de infuzie, corecție a echilibrului acido-bazic, parezei intestinale, dereglărilor de coagulație și metode de dezintoxicare extracorporale (plasmafereză, hemosorbţie). Evolutia este lunga si vindecarea definitiva, se obtine foarte greu. Prevenirea pelviperitonitei este posibila prin tratarea precoce si intensa a inflamatiilor anexiale. Piosalpinx şi pioovarum - tumori purulente anexiale, cauze frecvente ale abdomenului acut. Piosalpinx-ul reprezintă afectarea preponderent a salpingelui, iar pioovarul- a ovarului. Tumora inflamatorie tubo-ovariană este un conglomerat/masă inflamatorie ce include piosalpinx-ul, pioovar-ul și ocazional alte organe pelvine (vezică urinară, intestin). Etiopatogenie – mai frecvent, factorul microbian ascendent. Abdomenul acut este o complicație a piosalpingelui, pioovar-ului, tumorii inflamatorii tubo-ovariene cu realizarea pelvioperitonitei apoi peritonitei difuze în rezultatul perforației și drenării intra-abdominale a conținutului lor. Tumori purulente anexiale Etiopatogenia–factorul microbian mai frecvent ascendent. Tabloul clinicale acestor patologii inflamatorii asociază: sindromul algic (durere pulsatilă cu sediu abdominal inferior și iradiere în mezogastru; simptome peritoneale locale); 11 | P a g e

sindromul de intoxicație (tulburări dispeptice –greață, vomă, uscăciune în gură; tahicardie etc); sindromul inflamator (febră˃38ºC, frisoane, leucocitemie cu deplasarea formulei leucocitare spre stanga, scăderea limfocitelor și monocitelor (sugerează inhibiție în sistemul imun), creșterea VSH. La examenul ginecologic se apreciză tumora de diferită mărime, dureroasă, alteori extrem de dureroasă la palpare (iminenţă de ruptură a piosalpinxului) sau se face imposibilă explorarea organelor genitale interne superioare ca consecință a durerii extreme. Metode diagnostice paraclinice: ecografia organelor bazinului mic, laparoscopie. Tratamentul chirurgical este una din metodele de tratament fundamentale a maladiilor purulente ale salpingelui și ovarului. Înlăturarea focarului de infecție prin salpingoophorectomie unilaterală (în abcedare bine delimitată) sau metodele radicale (histerectomie totală, anexectomie bilaterală și drenaj a cavității abdominale), ca și oportunități în caz de complicații ale piosalpingelui, pioovarului, tumorii inflamator-purulente tubo-ovariene în plan de generalizare a infecției –peritonită difuză ca urmare a perforației; sepsis; formarea de fistule cu organele învecinate (intestin, vezica urinară), abcese multiple intraabdominale. În cazul piosalpingelui fără semne de abdomen acut este posibilă puncția aspirativă prin fornixul posterior sub ghidaj ecografic cu drenare consecutivă a cavității abcesului și antibioticoterapie. Curent, există și posibilitatea management non-invaziv a abceselor pelvine delimitate prin ecografie, tomografie computerizată – plasare de cateter în scop de drenaj pe cale transvaginală, transabdominală, transgluteală sau transrectală. Chirurgical –laparotomie cu înlăturarea tumorii sau laparoscopic cu aspiraţia conţinutului purulent şi lavaj a cavităţii bazinului mic cu drenare; Conservativ –puncţia fornixului posterior cu aspiraţia puroiului, tratament antibacterian, detoxicant,desensibilizant, etc. unui Parametrită purulentă cu perforare în cavitatea abdominală - Inflamaţia parametrului cu realizarea consecutivă primară în formă de infiltrat apoi împuroiere. Clinic: - dureri în regiunea hipogastrică; - ridicarea temperaturii corpului, leucocitoză; - la tactul vaginal–aprecierea retrouterin şi/sau lateral de uter a unui infiltrat dolor de diverse dimensiuni, uneori cu semne de fluctuaţie şi risc de perforare în fornex, rect sau cavitatea abdominală; Tratament–puncţia fornixului posterior cu colpotomie ulterioară, drenare şi tratament antibacterial, detoxicant, etc. 12 | P a g e

Abces al sacului Douglas Se localizează în bazinul mic şi este deobicei o consecinţă a pelvioperitonitei; Clinic – semne caracteristice unui proces inflamator acut cu depistarea fluctuaţiei în fornixul posterior la tactul vaginal; Confirmarea prin USG; Tratament –puncţia abcesului cu drenarea prin colpotomie, tratament antibacterial, detoxicant, etc. Bacterii precum streptococul, stafilococul, E. coli, Pseudomonas, Mycoplasma sau Chlamidia, pot determina aparitia unei peritonite, la scurt timp dupa nastere. Aceste bacterii pot determina infectia peritoneului daca: membranele se rup prematur; hemoragii in timpul sarcinii sau dupa nastere; travaliul prelungit; examinari in mod repetate, dupa ce a inceput travaliul; resturile placentei nu sunt bine eliminate. Formele mai putin grave debuteaza la 4 zile dupa operatia de cezariana si la 7 zile dupa nasterea naturala. Acestea se caracterizeaza prin: stare generala usor alterata, oboseala, febra, varsaturi, durere abdominala intensa, vie sau difuza, sub forma de colici, abdomen contractat, uter dureros, polipnee (cresterea frecventei respiratorii), tahicardie, puls slab, scaderea diurezei (cantitate mica de urina in 24 de ore). Exista cazuri in care peritonita puerperala are un debut brutal, cu soc toxico-septic si cu o evolutie grava ce duce la deces. Este o urgenta chirurgicala, iar diagnosticul trebuie pus in timp util, pentru aplicarea tratamentului corespunzator. Persoanele cu peritonita puerperala vor fi internate in sectiile de reanimare si vor fi atent monitorizate. Lehuzele vor primi antibiotice, iar interventia chirurgicala va fi efectuata cat mai curand posibil (consta in drenajul abdominal larg si histerectomie, la nevoie). 13 | P a g e

Apoplexia ovariană/ruptură de ovar -conduce la hemoragie intra-abdominală apărută dintr-un vas la dehiscenţa unui folicul matur în timpul ovulației sau a ruperii cistului corpului luteinic. Apoplexia ovariană constituie 2.5% din abdomenul acut de cauză hemoperitoneu. ginecologică asociat cu Forma uşoară: - hemoragie uşoară; - semne peritoneale sau de şoc hemoragic lipsesc. AO gravitate medie: dureri în regiunea hipogastrică, slăbiciune, colaps; paliditate a tegumentelor; greţuri, vomă; semne peritoneale; şoc hemoragic gr.I. AO de gravitate severă: sindrom dolor sever, cu semne accelerate de hemoragie intraabdominală (şoc hemoragic gr.II-III); - semne accentuate peritoneale; - “frenicus simptom”. Diagnosticulapoplexiei ovariene nu prezintă dificultăți, bazat pe evoluția simptomelor clinice, examenului clinic, ecografie și/sau laparoscopie diagnostică, culdocenteză în hemoperitoneu. Criteriile diagnosticului diferențial ale apoplexiei ovariene de SE sunt constituite de debutul simptomelor clinice (mijlocul ciclului menstrual sau faza luteală) și lipsă a simptomelor de sarcină.Evoluția clinică este similară SE tubară șidepinde de forma clinică a bolii –algică, anemică sau mixtă. Managementul apoplexieiovariene depinde de forma clinică a apoplexiei și severității simptomelor clinice. În forma algică (fără semne de hemiperitoneu sau șoc hemoragic) este supravegherea pacientei, iar în forma anemică moderată și severă – tratament chirurgical endoscopic cu prezervarea ovarului (coagulare electrică, suturarea ovarului) sau metoda radicală (ovarectomie) cand sunt imposibile metodele chirurgicale conservative. recomandată 14 | P a g e

Trauma organelor genitale este o altă cauză a abdomenului acut însoțit de hemoragie intra-abdominală. traume provocate în cadrul ginecologice (masaj ginecologic, tact vaginal – ruperea chistului; dilatarea colului uterin și chiuretajul uterin - perforația uterului, fornixelor vaginului, etc.); traume ca consecință a violului (lezarea fornixelor vaginului); traume cauzate de corpi străini (masturbaţie, accidente). manipulaţiilor Tratamentul abdomenului acut ca consecință a traumelor organelor genitale este chirurgical cu implicarea altor specialişti (chirurgi, urologi, etc.). TRAUMATISME LABIALE SI VAGINALE Dilacerarea necesita sutura; pentru sutura mucoasei se foloseste material absorbabil; Deseori necesita antibioterapie. In cazul traumatismelor sexuale: ose acorda primul ajutor; ose anunta politia; ose recolteaza probe pentru VDRL, HIV, gonoree, chlamidia; ose face profilaxia bolilor venerice; ose face profilaxia sarcinii. 15 | P a g e

Sangerarea care apare neregulat, precum si sangerarile menstruale regulare excesive sunt considerate a fi hemoragii uterine anormale. Metroragia reprezinta sangerarile vaginale anormale ce apar in afara perioadei menstruale. Aceste sangerari pot sa apara la femeile aflate la menopauza, la gravide sau dupa un contact sexual. 1. Hemoragiile vulvovaginale pot fi: Traumatice: postcoituri; corpi contondenti; corpi straini (abundenta acestor hemoragii depinde de vascularizarea regiunii respective). Inflamatii: tbc (hemoragii capricioase, insotite de leucoree); cancer vegetant si papilar (hemoragii sporadice, de un rosu spalacit si fetide, cu aspect de „spalatura de carne”); fibrom pe cale de necrobioza (sangerare abundenta, capricioasa sau continua, care duce la anemie). 2. Hemoragiile uterine cervicale sunt eroziunilor de col (hemoragii rare si reduse care preced, succed sau prelungesc menstruatia); polipilor (hemoragii intermitente si mici cu sange negricios sau abundente, cu sange rosu aprins, ce apar spontan ori dupa o manevra ginecologica, dupa efort sau coit); fibromului (hemoragii mici insotite de leucoree); cancerului de col (la inceput hemoragii reduse amestecate cu leucoree, apoi mari, punand viata in pericol). 3. Hemoragiile uterine corporeale. Aici se situeaza in primul rand avortul: incipient (cateva picaturi de sange negricios dintr-un canal cervical inchis); iminent (sange rosu, abundent, dintr-un canal cervical intredeschis); in curs de efectuare (hemoragii abundente, cu cheaguri, care vin dintr-un canal cervical larg deschis si se insotesc de dureri intermitente, colicative); incomplet efectuat (sangerare abundenta, cu cheaguri, dintr-o cavitate care contine resturi; avort septic (sange modificat, mirositor, dintr-un uter moale, cu resturi vechi, organizate). Neoplasmul, traumatismul, abuzul sexual sau violul sunt cauze potentiale ale sangerarii anormale premenarhale. O examinare pelvica (posibil sub anestezie) ar trebui efectuata, deoarece au fost raportate in 54% din cauze leziuni focale ale tractului genital, iar in 21% din cauze acestea au avut un potential malign. datorate: Aceasta eventualitate indepartata, sunt luate in discutie: -mola hidatiforma (sangerarea apare din primele saptamani ale sarcinii, putand fi uneori abundenta si cu cheaguri, dar si cu vezicule; uterul depaseste cu mult varsta probabila a sarcinii); 16 | P a g e

-sarcina extrauterina (sange negricios, dar fara cheaguri, in cantitati mici si zilnic, care survin dupa o scurta perioada de intarziere a menstruatiei); -fibromul submucos (la inceput metroragii, apoi sangerari abundente si insotite de colici dureroase); -endometrita (menometroragii cu dismenoree); -cancerul corpului uterin (metroragii putin abundente si care alterneaza cu pierderile seropurulente); -metroanexita (hemoragii mici, repetate, intercalate de leucoree); -prolapsul si retrodeviatiile (hemoragii mici, intermitente, mai ales sub forma de menoragii); -ovarita sclerochistica si tumorile ovarului (metroragii). Cele mai frecvente cauze anatomice care induc astfel de sangerari sunt: fibromul uterin, adenomioza uterina, hiperplaziile de endometru, polipii endometriali, chisturile ovariene. Diagnosticul de hemoragie ginecologica se face dupa excluderea prealabila a hemoragiilor gravidice, hematuriei si rectoragiei. Pentru diagnosticul cauzal al acestui simptom dominant si frecvent intalnit in patologia aparatului genital la femeie, se cere efectuarea unei anamneze detaliate cu privire la cantitatea hemoragiei, aspectul ei, momentul aparitiei, manifestarile care au insotit-o etc. Antecedentele personale patologice ale pacientei sunt importante deoarece 30% din adolescentele care au hemoragii uterine au si coagulopatii asociate (cel mai frecvent boala von Willebrand), iar in cazurile de cicluri anovulatorii pacienta poate prezenta ca patologie de baza boli tiroidiene sau adenoame pituitare. Hemoragia uterina se poate manifesta sub forma: menoragiei (menstre abundente fibrom uterin, adenomioza, inflamatii, vibratii, trepidatii, bai fierbinti, exces sexual, boli de nutritie, carenta vit. B1, traumatisme psihice, insuficienta cardiaca, hepatica, renala); hipermenoreei (menstre prelungite); metroragiei(hemoragii survenite in afara perioadei menstruale); menometroragiei. care pot fi determinate de: Sangerarea poate apare ca simptom clinic unic, major, sau insoteste o afectiune organica genitala cunoscuta sau evidenta la examenul local. Constituie probleme de urgenta hemoragiile abundente, prelungite sau repetate, care determina anemie grava sau soc hipovolemic. 17 | P a g e

Hemoragiile ginecologice pot fi determinate de: leziuni organice vulvare, cervicale (cervicite, cancer, polipi); uterine (fibromiom, polipoza, cancer, endometrita); anexiale (parametrite, anexite, salpingite, tumori ovariene). Sangerarile mai pot fi de origine dishormonala-disfunctionala (insuficienta estrogenica, mai rar luteala) sau de cauza generala (sindroame hemoragipare).Varsta bolnavei si examenul genital orienteaza diagnosticul etiopatogenetic. Inainte de pubertate, afectiunea la aceste paciente se poate datora: Pubertatii precoce; Unei tumori maligne prezente in vagin; Unei tumori la nivelul unui ovar; Unui traumatism. In perioada de activitate genitalacele mai frecvente cauze de hemoragii abundente sunt: fibromioamele; cancerul de col uterin; endometritele; metropatia hemoragica dishormonala. a)Leziunile colului uterin pot determina menoragii sau metroragii abundente si dureroase, insotite de dispareunie (cervicite, polip endocervical) sau metroragii indolore asociate cu leucoree fetida (cancer de col uterin). b)Cancerul de col uterin, tumoare bine vascularizata si friabila, determina adesea hemoragii foarte mari prin ulceratii, sau eroziuni vasculare. c)Fibromiomul uterin provoaca menometroragii repetate sau persistente, cu cheaguri. La examenul local se constata uter mare si boselat. In caz de torsiune sau necrobioza se asociaza dureri intense. d)Cancerul uterin si endometritele determina hemoragii persistente, cu agravare progresiva. Evolueaza cu uter mare si regulat. e)Polipii intrauterini provoaca hemoragii recidivante insotite de dureri de tip exploziv. f)Cancerul si chistul ovarian pot cauza hemoragii grave, bruste si abundente. g)Metropatia hemoragica evolueaza cu hemoragii mari si persistente. Lipsesc leziunile organice locale. Deficitul de estrogeni determina frecvent hemoragii bruste si abundente, insuficienta luteala cauzeaza mai des metroragii persistente si recidivante. h)In perioada pubertara, cele mai frecvente menoragii mari si recidivante sunt cele de origine dishormonala. i)Sarcoamele uterine si sindroamele hemoragipare sunt cauze rare de metroragii. cervicitele; cancerul uterin si ovarian; 18 | P a g e

j)Tumorile ovariene se insotesc de semne de pubertate precoce. k)In perioada de menopauza si postmenopauza, metroragiile sunt cauzate frecvent de fibromiom, cancerul de col si corp uterin, disfunctii hipofizoovariene. Hemoragiile uterine din premenopauza si menopauza sunt de origine hormonala in 70% din cazuri, de cauze organice in 25%, iar in 4-5% din cazuri sunt produse de estrogenii administrati, tumori ovariene sau hiperfunctia suprarenalelor. In perimenopauza se intalnesc frecvent metroragii disfunctionale, care sunt independente de o afectiune organica locala sau generala (tumora, infectie, boli de sistem, etc.), dar consecutive modificarilor functiei ovariene, estroprogestative ce produc modificari histologice sau metabolice la nivelul endometrului, tulburari de coagulare, tulburari vasculare si musculare locale. Aceste metroragii cunosc diferite mecanisme patogenetice, aspect ilustrat de histopatologia variabila a endometrului. Ele pot fi de doua tipuri: • tipul anovulator mai frecvent, care consta intr-un simplu ciclu anovulatoriu, astfel corpul galben nu se produce si deci nici progesteronul, mucoasa neavand incitatia progesteronica si instalandu-se privatiunea estrogenica se descuameaza, sangereaza. Ciclurile sunt scurte, sangerarile uterine dese, neregulate (polimenoree); •tipul ovulator ce produce ovulatia si corpul galben, dar acesta este insuficient pentru o transformare secretorie normala a endometrului, clinic exteriorizandu-se prin anomalii ale ritmicitatii ciclului menstrual (polimenoree, menometroragii). Aceste metroragii zise functionale apar cu predominenta in premenopauza dupa varsta de 45 ani cand imbraca aproape toate formele clinice (polimenoree, oligomenoree, hipnomenoree, metroragii, menoragii, etc.). Alte cauze de hemoragii uterine in climateriu sunt: endometrul atrofie, tulburari de statica si ruptura chisturilor ovariene scleroatrofice; leziuni vulvo-vaginale cu hemoragie genitala; leziuni ale colului uterin, corpului uterin, ovarelor; cauze generale (de natura endocrina, leziuni hepatice, boli infectioase locale si generale); de natura psihica, nervoasa; tulburari metabolice locale si generale; tulburari ale circulatiei limfatice sanguine, etc. si Aceasta mare varietate de cauze ale hemoragiilor uterine ilustreaza faptul ca aproape toate afectiunile disfunctionale sau lezionale ale endometrului se manifesta prin hemoragie uterina. 19 | P a g e

Cele mai multe din hemoragiile genitale se dovedesc histopatologic a fi de cauza endometriala, sistematizate astfel: • endometrul proliferativ; • endometrul secretor; • endometrul proliferativ anovulator; • hiperplazia endometriala; • cancerul de endometru (carcinomul endometrial); • sarcomul endometrial; • altele: polipul, leiomiomul, tumori ovariene stromale. Hemoragiile legate de sarcină (în perioada a III-a și a IV-a)reprezintă cea mai importantă cauză de deces matern în România. Peste 50% din decesele materne survin în primele 24 de ore după naştere, cele mai multe fiind datorate sângerărilor masive. Definiţie: Sângerare în perioada a III-a și a IV-a care depăşeşte 500 ml la o naştere pe cale naturală.Este considerată formă severă pierderea de sânge ce depășește 1.000 ml. Epidemiologie: afectează între 5-15% dintre parturiente. HGP 3-4 pot produce decesul mamei prin şoc hipovolemic şi prin tulburări de coagulare. Etiologie: − Perioda a III-a − Retenţie de placentă − Decolată − Parţial decolată − Aderentă − Leziuni traumatice ale filierei pelvi-genitale − Coagulopatii congenitale sau dobândite. Diagnosticul de metroragie Examenul clinic generalpoate sa evidentieze cauzele organice de hemoragie uterina. Pacienta poate prezenta: - marirea in volum a tiroidei, - galactoree, - echimoze, - purpura (toate aparute in contextul unor boli sistemice). Un ciclu menstrual cu durata mai mica de 21 de zile sau mai mare de 35 de zile sau un flux menstrual cu o durata mai mica de 2 zile sau mai mare de 7 zile sunt considerate anormale. Orice sangerare vaginala aparuta in afara perioadelor de menstruatie necesita consult de specialitate pentru a se elimina cauze grave cum sunt cancerul genital sau afectiuni ale uterului. Sarcina este prima care trebuie considerata la femeile fertile care se prezinta cu hemoragii anormale. Cauzele potentiale ale hemoragiei legate de sarcina sunt reprezentate de avortul spontan, sarcina ectopica, placenta previa, ruptura de placenta si boala trofoblastica. Pacientele trebuie intrebate despre tipul de ciclu menstrual, contraceptie, activitate sexuala. Examinarea pelvica bimanuala (cauta cresterea dimensiunilor uterului), un test beta HCG (human chorionic gonadotropin test), o ecografie pelvina sunt pasii de urmat in stabilirea sarcinii si a complicatiilor acesteia. 20 | P a g e

Evaluarea endometrului (incluzand imagistica si biopsia) pentru patologia de tract genital sunt recomandate la pacientele care se afla la risc crescut pentru cancer endomertial sau la pacientele cu risc scazut care continua sa manifeste hemoragii, in ciuda tratamentului medical. La femeile fertile care au un risc crescut de neoplasm endometrial, evaluarea initiala debuteaza cu o biopsie a endometrului, sonohisterografie cu infuzie salina sau histeroscopie in scop diagnostic trebuie efectuata daca rezultatele initiale sunt neconcludente sau sangerarea continua. Femeile ferice care au un risc scazut pentru cancer endometrial pot fi evaluate prin ultrasonografie transvaginala. Femeile in postmenopauza trebuie chiuretate; daca refuza dilatarea si chiuretajul sau nu se preteaza la anestezie, trebuie investigate prin ultrasonografie transvaginala sau histerosonografie cu biopsie endomeriala tintita. Investigatii radioimagistice si de laborator Investigatii paraclinicefrecvent efectuate in cazul pacientelor cu hemoragii uterine disfunctionale sunt: hemoleucograma: cu determinarea hematocritului, a numarului de leucocite (utile in diagnosticul endometritelor) si numarului total de trombocite; teste de coagulare cu determinarea timpului de protrombina, timpului partial de tromboplastina; determinari hormonale: FSH, LH, nivelul hormonilor androgeni (testosteron, dihidroepitestosteron), al prolactinei, progesteronului; determinarea HCG serice si alte teste de sarcina; teste functionale tiroidiene. In functie de rezultatele obtinute in urma examinarii, medicul specialist poate recomanda si alte investigatii precum: Examen cito-bacteriologic al secretiei vaginale; Test Babes-Papanicolau; Ecografie endovaginala; Colposcopie; Biopsie. Proceduri care vor fi efectuate pacientelor cu astfel de patologii sunt: Biopsie endometriala - se face pentru excluderea carcinomului endometrial (se extrage un mic fragment tisular si se analizeaza de catre medicul anatomopatolog). Se realizeaza in special in cazul femeilor care au factori de risc pentru aparitia hiperplaziei endometriale: femei cu varsta peste 40 de ani sau sub 40 de ani dar care au hemoragie hemoglobinei si 21 | P a g e

vaginala recurenta. Hiperplazia atipica de endometru este considerata a fi precursorul cancerului endometrial dar este o patologie care poate fi tratata chirurgical cu mare succes. Histeroscopie - se practica concomitent cu dilatarea si chiuretajul. Histeroscopia este utila in special daca se suspecteaza un polip sau un fibrom submucos deoarece astfel se poate pune diagnosticul si se poate practica rezectia. Sensibilitatea biopsiei endometriale in detectarea anomaliilor este raportata ca avand o fidelitate de 96%. Oricum, procedura de cabinet poate pierde 18% dintre leziunile focale, inclusiv polipii si fibroza, deoarece doar o mica parte a endometrului poate fi biopsiata la o interventie. Desi biopsia endometriala are o sensibilitate inalta pentru depistarea carcinomului endometrial, sensibilitatea detectiei hiperplaziei atipice a endomerului este scazuta, de aproximativ 81%. Ultrasonografia transvaginala poate diagnostica un leiomiom, subtierea endometrului sau masele focale. Desi aceasta investigatie imagistica poate scapa polipoza sau fibroza submucoasa, este inalt senzitiva pentru detectarea cancerului endometrial(96%) si anomaliilor endometrului (92%). Comparat cu dilatatia si chiuretajul, evaluarea endometrului cu ultrasonografia transvaginala, pierde cu aproximativ 4% mai multe cancere, dar poate fi un bun test initial la femeile cu risc scazut pentru cancer endometrial care nu raspund la terapia medicamentoasa a hemoragiilor anormale. Sonohisterografia cu infuzie salina depaseste cu mult in diagnostic ultrasonografia transvaginala. Aceasta tehnica imbunatateste vizualizarea dupa instilarea a 5-10 ml de solutie salina sterila in uter. Sensibilitatea si specificitatea ei sunt comparabile cu histeroscopia. Este mai precisa decat ultrasonografia transvaginala in diagnosticarea leziunilor intracavitare si mai sensibila decat histeroscopia in diagnosticul hiperplaziei endometrului. Combinatia dintre biopsia tintita si aceasta metoda rezulta intr-o sensibilitate de 95-97% si o specificitate de 70-98% in identificarea anomaliilor endometrului. Dilatarea si chiuretajul - se folosesc in special in cazul femeilor cu hemoragii care nu raspund la tratamentul medicamentos sau la cel hormonal. 22 | P a g e

Diagnosticul diferential al hemoragiei uterine a)Sarcina si complicatii ale sarcinii -Ruptura de placenta; -Sarcina ectopica; -Avort; -Placenta previa; -Boala trofoblastica; b)Medicamente si cauze iatrogene oAnticoagulante; oAntipsihotice; oCorticosteroizi; oSuplimente naturale: ginseng, ginco, soia; oInlocuire hormonala; oDispozitiv intrauterin; oMedicamente anticonceptionale inclusiv tablete cu progesteron; oInhibitori selectivi de reincarcare cu serotonina; oTamoxifen (Nolvadex); c)Hormoni tiroidieni d)Boli sistemice -Hiperplazia adrenergica si boala Cushing; -Disincrazii sanguine, inclusiv leucemia si trombocitopenia; -Coagulopatii; -Boala hepatica; -Supresie hipotalamica (datorata stresului, scaderii ponderale, exercitiu fizic excesiv); -Adenom pituitar sau hiperprolactinemia; -Sindromul ovarelor polichistice; -Boala renala; -Boala tiroidiana; e)Patologia tractului genital Infectii: cervicita, endometrita, miometrita, salpingita; Neoplasme; Anomalii anatomice benigne: adenomiosis, leiomiomata, polipi ai cervixului sau endometriali; Leziuni premaligne: displazie cervicala, hiperplazie endoteliala; Leziuni maligne: carcinom cervical cu celule scuamoase, adenocarcinom endometrial, tumori ovariene producatoare de estrogen sau testosteron, leiomiosarcom; Traumatisme: corp strain, fisuri, dilacerari, abuz sexual sau viol. f) Sangerare uterina disfunctionala (diagnostic de excludere). 23 | P a g e

Management medical Abordarea terapeutica a hemoragiilor este complexa si poate implica tratament hormonal, medicamentos sau chirurgical. Hemoragia uterina disfunctionala anovulatorie Managentul medical al sangerarii disfunctionale uterine anovulatorii poate include anticonceptionale orale sau pilule progestative. Metroragia este cel mai uzual tratata cu antiinflamatoare nesteroidiene sau dispozitiv contraceptiv intrauterin care contine levonorgestrel. Contraceptivele orale combinate sunt folosite pentru regularizarea ciclului menstrual si pentru preventia sarcinii. La paciente cu cicluri neregulate secundare anovulatiei cronice sau a oligo-ovulatiei, COC ajuta la prevenirea riscului asociat cu expunerea prelungita la stimularea estrogenica necontracarata a endometrului. COC pot trata efectiv hemoragia anovulatorie in premenopauza sau perimenopauza. Tratamentul ciclic cu progestin pentru 5-12 zile pe luna este preferat atunci cand COC sunt contraindicate, cum ar fi la fumatoare sau la femeile peste 35 de ani cu risc pentru tromboembolism. Adolescentele cu astfel de sangerari nu sunt tratate daca sunt insa la inceputul pubertatii decat daca sangerarea are consecinte sistemice importante cum ar fi anemia. In acest caz hemoragiile se numesc menometroragii pubertare. Adolescentele beneficiaza in principal de tratament antianemic si transfuzie sangvina, vasoconstrictoare si agenti fibrinolitici. Specialistii recomanda multa atentie in abordarea terapeutica a acestor paciente si prefera sa evite realizarea chirurgicala a hemostazei prin chiuretaj uterin sau electrocauterizare. Tratamentul hormonal poate fi incercat cu anticonceptionale orale in doze mult scazute. S-a observat ca pacientele sunt foarte compliante la acesta tratament, ceea ce usureaza mult si munca medicului, dar are si o serie de avantaje asupra organismului lor tanar. Tratament hormonal Scopul tratamentului este controlul ciclurilor menstruale si regularizarea lor. Pentru aceasta se administreaza anticonceptionale orale si progesteron. In cele mai multe cazuri hemoragiile raspund bine la tratamentul hormonal cu estrogen, progestin sau combinatia celor 2. Tratamentul se alege in functie de durata hemoragiei, varsta pacientei si preferinta personala a acesteia. Tratamentul cu progestin este considerat a fi de prima alegere deoarece majoritatea femeilor cu hemoragii uterine disfunctioanale au si cicluri anovulatorii. In lipsa progesteronului apare o proliferare anormala a endoteliului sub stimulii estrogenici. De aceea, prin administrarea unor astfel de tratamente se intentioneaza refacerea echilibrului hormonal dintre estrogeni si progesteron si tinerea sub control a proliferarii. 24 | P a g e

O alta metoda hormonala este reprezentata de introducerea steriletului impregnat cu progesteron (acesta reduce sangerarea cu pana la 95%). Tratamentul cu anticonceptionale orale este utilizat in special in cazul pacientelor tinere cu episoade acute. Hemoragia se opreste in 24 de ore de la initierea terapiei. Administrarea de doze crescute de estrogeni - opreste hemoragia in 12-24 de ore prin initierea trombozarii vaselor sangerande. Dupa oprirea procesului acut se recomanda administrarea de contraceptive orale inca 3 luni. Hemoragia disfunctionala ovulatorie Terapia medicala pentru menoragie include in primul rand medicamente antiinflamatorii nonsteroidiene si un dispozitiv intrauterin de eliberator de levonorgestrel (Mirena). Specific pentru menoragie este un AINS numit acid mefenamic (Ponstel); acest agent este bine tolerat. Dispozitivul intrauterin eliberator de levonorgestrel a demonstrat scaderea fluxului menstrual semnificativ si s-a dovedit a fi superior progesteronului ciclic folosit in acelasi scop. Desi efectul COC asupra metroragiei a fost bine studiat, un studiu mic randomizat care compara COC, acidul mefenamic, naproxenul si danazolul nu a demonstrat diferente semnificative ale eficacitatii lor in tratarea metroragiei. Efectele adverse si costul limiteaza folosirea androgenilor cum ar fi danazolul sau antagonistii de hormon GRH( gonadotropin- releasing hormone), in tratamentul menoragiei, dar acesti agenti pot fi folositi pe timp scurt, pentru subtierea endometrului inainte de efectuarea ablatiei. Antifibrinoliticele reduc semnificativ hemoragia abundenta. Oricum, acesti agenti sunt folositi inconstant deoarece riscul de efecte adverse este foarte mare (au potential tromboemboligen). Administrarea intravenoasa a estrogenilor conjugati (premarin) poate fi necesara la femeile cu hemoragie acuta, abundenta. Management chirurgical Atunci cand terapia medicala se dovedeste a fi insuficienta sau contraindicata, interventia chirurgicala este necesara. Bolnava se transporta in cel mai apropiat serviciu de specialitate. Tratamentul chirurgical consta in dilatare si chiuretaj cu sau fara histeroscopie. Nu este totusi un tratament de prima alegere in hemoragiile uterine disfunctionale; se aplica pacientelor cu sangerari refractare la tratament sau in cazul celor care nu tolereaza terapia hormonala. Histerectomia este indicata doar in cateva situatii, cum ar fi: femei care au deja copii si care nu isi mai doresc, iar sangerarile sunt importante cantitativ si ridica probleme clinice; femei care nu pot tolera din diverse motive tratamentul medicamentos sau hormonal; femei care au fost diagnosticate cu hiperplazie atipica de endometru (si care au risc crescut de a dezvolta cancer). 25 | P a g e

Ablatia de endometru- este o optiune chirurgicala (metoda introdusa de curand in practica medicala, de aproximativ 15 ani) in cazul pacientelor care nu sunt candidate pentru histerectomie din cauza unor probleme medicale asociate, care doresc sa evite histerectomia sau nu vor tratament hormonal. Ablatia se realizeaza utilizand laserul, electrocauterul sau tehnica de distructie termica a tesutului. La peste 50% din paciente apare amenoreea dupa aceasta interventie, iar la peste 90% se amelioreaza hemoragia. Asociaza insa un risc mai mare de incidente, cum ar fi perforatii uterine (la aproximativ 1,5% din paciente) deoarece este o tehnica efectuata in orb. De aceea se recomanda verificarea histeroscopica anterioara si ulterioara efectuarii interventiei. Prognostic Prognosticul este favorabil, in cele mai multe situatii tratamentul hormonal rezolvand problema. Daca pacienta sufera insa de alte patologii ginecologice, prognosticul este rezervat si depinde foarte mult de tratarea boli de baza. Complicatii Femeile cu hemoragii uterine disfunctionale pot suferi: infertilitate (in cazurile anovulatorii); anemii severe ca rezultat al sangerarilor menstruale intense; hiperplazie endometriala (cu risc de aparitie a cancerului endometrial). Consult de specialitate Pacientele sunt sfatuite sa apeleze la un medic ori de cate ori apar tulburari in frecventa sau intensitatea menstruatiilor sau sangerari intermenstruale. Conduita si tratament de urgenta in spital Intraspitalicesc se pot aplica, la nevoie: chiuretaj hemostatic, electrocoagularea suprafetei sangerande, ligatura arterei hipogastrice, In continuare se efectueaza explorari complementare necesare diagnosticului cauzal si tratament etiopatogenetic corespunzator (interventie chirurgicala, tratament hormonal etc.). In cazul pacientelor instabile hemodinamic, in stare de soc hipovolemic din cauza pierderilor de sange se poate practica (se impune chiar) tratamentul de sustinere cu plasma, crioprecipitat, factori ai coagularii si transfuzii sangvine. Hemoragiile grave, indiferent de etiologie, se trateaza de urgenta cu medicatie uterotona (Ergomet, Methergin), mijloace terapeutice vasoconstrictoare si hemostatice (Adrenostazin, Venostat, Dicynone, Etamsilat, tamponament uterovaginal cu mesa imbibata in apa oxigenata si solutie de trombina sau fibrina, eventuala sutura a unui vas erodat, transfuzii de sange sau plasma). histerectomie subtotala hemostatica. 26 | P a g e

Torsiunea ovariana este o afectiune intalnita cu precadere la femeile tinere, aflate in perioada reproductiva. Este o afectiune rara. Considerata o urgenta ginecologica, torsiunea ovariana reprezinta rotatia ovarului intr-un anumit grad, astfel incat artera si vena ovariana se blocheaza. Apare cu o prevalenta ridicata pe partea dreapta (aproximativ la 60% dintre cazuri). Principalele cauze si factori de risc ai aparitiei acestei afectiuni sunt: Sarcina– aparitia unei sarcini este asociata, in aproximativ 20% dintre cazuri, cu torsiunea ovariana. Malformatia trompelor falopiene. Modificarile anatomice– atunci cand dimensiunea ovarului altereaza pozitia trompelor uterine, permitand rasucirea. Tumorile ovariene– determina, in proportie de mai mult de jumatate dintre cazuri, torsiunea anexelor. Tumorile dermoide sunt cel mai des intalnite, iar tumorile maligne determina mai rar torsiune in comparatie cu cele benigne. Pacientele cu flux sanguin ovarian scazut sunt predispuse la torsiunea de ovar. Cresterea regulata a chisturilor ovariene luteale, in anii reproductivi, reprezinta unul dintre factorii de risc pentru rotatie. Simptome de torsiune ovariana Durerea cauzata de torsiunea de ovar este foarte intensa, severa si debuteaza brutal, iradiind in tot abdomenul, în porțiunea inferioară a abdomenului, deseori, în timpul sau în urma unui efort fizic susținut, coborand apoi pe picior. De obicei, un chist ovarian isi modifica dimensiunea, creste mult, ducand la torsiunea ovarului de pe aceeasi parte a corpului. Daca se ajunge la oprirea circulatiei sangelui, este necesara interventia chirurgicala atat pentru a salva ovarul afectat, cat si a pacientei. 27 | P a g e

Un alt simptom este reprezentat de aparitia starii de greata si varsaturi in aproximativ 70% dintre cazurile de torsiune de ovar. Cand ovarul devine necrotic pot aparea si starile febrile. Majoritatea pacientelor primesc un diagnostic întârziat și numai 10% dintre acestea reușesc să salveze ovarul și să evite necroza ovariană. Ceea ce conduce la întârzierea diagnosticului, sunt simptomele nespecifice. Investigatii radioimagistice si de laborator Studiile de laborator nu certifica diagnosticul de torsiune de ovar, ajuta in schimb la excluderea altor cauze de durere pelvina. De asemenea, testul de sarcina este unul important de facut. Ecografia joaca un rol important atunci cand exista suspiciunea de torsiune de ovar. Descoperirea chisturilor ovariene creste suspiciunea de torsiune ovariana. Lipsa sangelui ovarian in timpul ecografiei Doppler este considerat un indicator foarte bun pentru diagnosticarea torsiunii ovariene. Tomografia computerizata poate arata situatia ovarelor si anexelor, dar nu poate evalua prezenta sau absenta fluxului de sange in zona dureroasa, dar poate exclude alte cauze posibile ale durerii. RMN-ul poate arata dimensiunea ovarelor si indica prezenta fluidului intraperitoneal, a pedicului rasucit. O alta investigatie ce poate fi folosita pentru confirmarea diagnosticului, dar si pentru tratament, este laparoscopia, procedura chirurgicala putin invaziva folosita pentru a diagnostica si vindeca diverse afectiuni ginecologice. Diagnosticul de torsiune ovariana Examenul fizic este variabil si aceasta pentru ca sensibilitatea la palpare este comuna mai multor afectiuni. Totusi, diagnosticarea prin aceasta metoda se inregistreaza doar la 30% dintre paciente. 28 | P a g e

Cele mai importante 2 simptome - mărirea ovarelor și/sau afectarea circulației sanguine – sunt observate cu ajutorul următoarelor investigații: Ecografia Transvaginală: aceasta joacă un rol important în caz de suspiciune de torsiune de ovar deoarece diagnosticul de chisturi ovariene crește probabilitatea apariției torsiunii ovariene. Ecografia Doppler: ecografia evidențiazăprezența sau absența fluxului de sânge în zona dureroasă - lipsa sângelui ovarian, un indicator eficient pentru diagnosticarea torsiunii ovariene. Combinarea celor două investigații crește acurațețea diagnosticului! Tomografie computerizată: aceasta evidențiază (dimensiunea ovarelor, prezența fluidului intraperitoneal și a pedicului răsucit), și poate exclude alte cauze posibile ale durerii. Laparoscopia: este utilizată de regulă pentru confirmarea diagnosticului și tratament și este o procedură chirurgicală minim invazivă cu ajutorul căreia este vizualizată cavitatea abdominală. situația ovarelor și anexelor Evolutie, Complicatii, Profilaxie Cand durerile sunt brutale, pacienta este bine sa se prezinte de urgenta la spital. Daca se intervine rapid,in primele sase orede la declansarea crizei, interventia chirurgicala consta in detorsionarea chistului si indepartarea lui. Daca au trecut mai mult de sase oresi trompa este necrozata, pacienta isi poate pierde anexa. O alta complicatie este hemoragia intrachistica sau ruptura unui chist cu semne de ascita, acesta fiind un caz care se confunda usor cu o sarcina extrauterina, dar si in acest caz, singura solutie care se impune este interventia chirurgicala de urgenta. 29 | P a g e

Alte complicații pot fi: osângerare; opelvioperitonită; oobstrucție intestinală acută; oboala adezivă a organelor pelvine; odureri pelviene cronice; oinfertilitate; oriscul de sarcină ectopică. Consultația ginecologică, împreună cu ecografia transvaginalășitestul Babeș - Papanicolau permit diagnostic și tratament precoce pentru chisturi la ovare, tumoră ovariană și alte afecțiuni care pot duce la apariția rotației de ovar. Tratamentul pentru torsiune ovariana Tratament medicamentos - Analgezice și antiemetice Tratamentul cu analgezice este administrat pacientei preoperatoriu/postoperatoriu pentru a ameliora durerea, iar stările de greață și vărsături se recomandă a fi ținute sub control cu antiemetice. acetaminofen (paracetamol); ibuprofen (Advil); naproxen (Aleve). Daca durerea este mai severă, medicul poate prescrie opioide, cum ar fi: oxicodona (Oxycontin); oxicodon cu acetaminofen (Percocet). Tratament chirurgical Intervenția chirurgicală presupune detorsionarea ovarului răsucit și eliminarea acestuia atunci când se ajunge la compromitere vasculară severă ori la peritonită, caz în care se recomandă salpingo-ooforectomia (extirparea unuia sau ambelor ovare). Intervenția chirurgicală are scopul de a restabili fluxul sanguin și de a elimina zonele afectate de hipoxie (lipsa prelungită a oxigenului). În perioada precoce a bolii, atunci când pacientei îi este depistată torsiunea în stadiu neavansat, este posibil un tratament conservator laparoscopic pentru derularea ovarului torsionat. Interventia laparoscopica asupra ovarului torsionat face posibila fixarea chirurgicala a ovarului. 30 | P a g e

Fibromiomul uterin desemnează hipertrofierea benignă, circumscrisă, a muşchiului uterin. Tumoarea este atât de benignă încât în circa 50% din cazuri evoluează asimptomatic (fibromiomul „mut”). Etimologia mixtă provine din latinescul „fibro –fibră” şi din grecescul „orna –umflătură” cu semnificaţia de tumoare, tumefacţie. În general, fibromul defineşte hipertrofierea benignă, dură, pseudo –încapsulată a ţesutului conjunctiv. În evoluţia naturală, tardiv, fibrele conjunctive devin preponderente, motiv pentru care, în practică, se întâlnesc termeni variaţi, toţi desemnând, în fond, acelaşi substrat mixt mioconjunctiv: miofibrom, fibromiom, miom, leiomiom, leiomiofibrom, fibroid, histerom (corespunzător dezvoltării pur uterine, pentru a-l diferenţia de alte fibroame localizate în ovar, retroperitoneal pelvian şi/sau lombar). Fibromiomul grevează uterul femeii adulte, între 20 –50 ani. Se întâlneşte excepţional sub vîrsta de 20 ani şi în climacteriu. Peste 90% din fibromioame sunt decelate între 35 – 45 ani (atinge 1 femeie din 5, după vîrsta de 35 ani, frecvenţă care sporeşte în premenopauză) şi numai 3 – 5 % sub 30 ani. La aproximativ 20% dintre femeile care solicită un examen ginecologic, după 35 ani şi la circa 35% dintre ginecopate, se constată fibromiom uterin, fie manifest, fie „mut” şi/sau asociat altor leziuni utero – anexiale. Etiologia F. U. este necunoscută. Descris încă din antichitate („pietrele uterului” – Hippocrate, 460 – 375 î.e.n.), a suscitat de-a lungul vremii, numeroase dispute şi a generat, în anumite privinţe, lipsă de consens. Aşa cum afirmă Neuwirth R. S., 1985 şi Malinas Y, 1991, cu toate că nu i se cunoaşte nici până în prezent etiologia, faptul nu a împiedicat pe majoritatea clinicienilor să impute F. U. incidenţa mare a meno – metroragiilor, după vârsta de 35 ani. Sancţionarea chirurgicală a femeii purtătoare, fie conservator, fie mutilant, de multe ori, abuzivă, împreună cu incontinenţa de urină la efort, a făcut din aceste două maladii, entităţile cărora, în ginecologie, le-au fost consacrate cele mai multe procedee şi tehnici operatorii. Factorii favorizanți pentru apariţia fibromatozei uterine cum ar fi obezitatea, sedentarismul, nuliparitatea la vârste înaintate şi tratamentele hormonale, sunt, în ziua de astazi, din ce în ce mai des întâlniţi în populaţia feminină. În acest context, fibromatoza este doar o parte a unui întreg, devenind o consecinţă a unor tulburări endocrine şi fiind însoţită frecvent de multiple patologii ca tumori ovariene sau de sân, endometrioza sau hiperplazia de endometru. 31 | P a g e

URGENTE GINECOLOGICE ATITUDINEA SALVATORILOR IN PRESPITAL

URGENTE GINECOLOGICE ATITUDINEA SALVATORILOR IN PRESPITAL

Presentation Transcript

Urgente!

Urgente...

Slide 1 - Vida Urgente

Bajar De Peso Urgente

Urgente chirurgicale neonatale

SOLICITAÇÃO URGENTE!

Apelación urgente

IMPORTANTA IMAGISTICII IN URGENTE

ECOGRAFIA URGENTE EN PEDIATRIA

Quiere decir: Mensaje urgente

(Peritonitele ginecologice, sepsisul)

PATOLOGIA APARATULUI RENOURINAR. URGENTE IN PEDIATRIE

AIDE MEDICALE URGENTE

Urgente!

Cães para adoção urgente!

COMUNICADO DIAN URGENTE

COMUNICADO SUNAT URGENTE

URGENTE

URGENTE

URGENTE

URGENTE

Urgente!