Tumeurs carcino des intestinales diagnostic et traitement

1. Tumeurs carcinoïdes intestinales diagnostic et traitement XII éme Séminaire atelier de formation de gastro - entérologie Drs : TAMOUZA Pr NAKMOUCHE BEY-OMAR AISSAOUI CHU Bab el Oued Alger le 04/11/09

2. introduction tumeurs endocrines bien différenciées Évolution lente Phénotype histologique commun: NSE, chrA, Synaptophysine Produits de sécrétion humorale Imagerie: Diagnostic et thérapeutique Trt approche multidisciplinaire

3. épidémiologie Tumeurs rares Incidence: 1-2 cas/100000/an Age:50-60 ans Siege: 30% broncho-pulmonaire 55% gastro-intestinale: -Intestin grêle: 45% -rectum: 20% -appendice : 17% -colon: 11% -estomac: 07% modlin et al:A 5-decade analysis of 13715 carcinoid tumors2003;97:934-959

4. diagnostic

5. circonstance de découverte: 

6. Exploration biologique: il faut éviter durant la collection des urines certain aliments (banane, noix ,avocat, aubergine,tomate…) et Mdts Chr A: N’est pas en rapport avec la sécrétion de la sérotonine ? utilisée en cas de Tm non secrétant ou atypique il faut éviter durant la collection des urines certain aliments (banane, noix ,avocat, aubergine,tomate…) et Mdts Chr A: N’est pas en rapport avec la sécrétion de la sérotonine ? utilisée en cas de Tm non secrétant ou atypique

7. l’étude histologie La Tm: massifs et de lobules de taille ?,bien limitée un abondant stroma fibreux bien vascularisé architecture :solides, trabéculaires, glandulaires Les cellules tumorales : cytoplasme abondant ,noyaux réguliers et peu d’atypies cytonucléaires

8. IMMUNOHISTOCHIMIE

11. Exploration morphologique

12. Imagerie conventionnelle: TG: sensibilité <60 % ( lacune endoluminale, signes indirects..) TDM: examen de base, il permet: -apprécie la diffusion de la maladie et son évolution -détecte la Tm primitive: 20 à 70 % les métastases gg abd :46% les métastases hépatiques :46 à 70 %

13. EnteroTDM: Meilleure détection des lésions de l’IG IRM: meilleures performances dans la détection des métastases hépatiques et osseuses AngioTDM et angioIRM: la vascularisation des lésions et surtout les rapports de la masse tumorale L’échographie abdominale: détection des métastases hépatiques L’échographie cardiaque: syndrome carcinoïde

14. L’endoscopie Intérêt: Biopsies +++ Carcinoïdes rectale et coliques: * Rectosigmoidoscopie, coloscopie: aspects variables * Echo-endoscopie rectale: l’envahissement pariétal , locorégional (taux de détection:90%).

15. Carcinoïde du grêle: *iléo-coloscopie: derniers Cms de l’iléon * Enteroscopie: couteuse et peu sensible (21 à 52 %) *Capsule endoscopique: La sensibilité :42 % à 76 %. 2/3 des T.C de IG

16. Imagerie fonctionnelle (1) Scintigraphie aux récepteurs de la somatostatine (octréoscan): La sensibilité : 90% T. primitives: 50%-70% M. hépatiques : 52-95% et la spécificité :86% La détection de l’envahissement ganglionnaire ou des métastases à distance est cependant moins bonne, respectivement 48 % et 67 % l’octréoscan a une meilleure sensibilité que la MIBG, 76 % contre 50 % Scintigraphie au MIBG (métaiodobenzylguanidine) Le taux de détection:50%, Sensibilité:76% et la spécificité :86% La détection de l’envahissement ganglionnaire ou des métastases à distance est cependant moins bonne, respectivement 48 % et 67 % l’octréoscan a une meilleure sensibilité que la MIBG, 76 % contre 50 % Scintigraphie au MIBG (métaiodobenzylguanidine) Le taux de détection:50%, Sensibilité:76%

17. INDICATIONS DE LA srs: Détection et localisation de la tumeur primitive devant un syndrome carcinoïde Bilan d’extension pré-thérapeutique des patients porteurs de carcinoïdes connues Sélection des patients pour le traitement par analogues marqués Suivi après traitement et/ou détection des récidives Philippe ROUGIER : Cours Intensif de Cancérologie Digestive Alger, 8 octobre 2009

18. Tomographie par émission de positons  (PET scan) La sensibilité du 18 F-DOPA > TDM la détection : * TED primitive 88 % * l’envahissement ganglionnaire 87 % mais pas pour les foyers métastatiques 32 % . La sensibilité du18 F-DOPA semble meilleure que celle de la TDM pour la détection de la TED primitive 88 % La sensibilité du18 F-DOPA semble meilleure que celle de la TDM pour la détection de la TED primitive 88 %

19. Technique de fusion: La fusion d’image, superposant les données de l’imagerie fonctionnelle + conventionnelle (TDM,IRM) * les seuils de détection:100 % pour l’octréoscan+ TDM 99 % pour 18 F-DOPA-PET + TDM ou l’IRM * localisations des foyers de fixation

20. Description par organes

21. L’intestin grêle 45% Représente 1/3 de tous les Tm de L’IG Le + souvent l’iléon distal Multiple (30% des patients)

22. Symptômes: Dlrs abdominales, obstruction intestinale ischémie intestinale syndrome carcinoïde : 5 à7 % des patients Survie a 5 ans: 65 % en cas d’extension locorégionale 35 % localisations distales

23. Rectum: 13-20% Le + svt asymptomatique de découverte fortuite (TR, rectoscopie) Ou symptômes: dlr rectale ,rectorragie , constipation Syndrome carcinoïde est exceptionnel Association a un autre kc 15% des cas *MODLIN IM An analysis of 8305 cases of carcinoid tumors cancer 1997;79:813-829

24. l’agressivité et le potentiel métastatique sont corrélés avec la taille: Tm< 1 cm: rarement des métastases Tm > 2 cm :70% d’envahissement gg et métastases hépatique Survie a 5ans: 82 % : si atteinte localisée, 50 % : si extension locorégionale 18 % : métastases à distance Modlin et al. A 5 decade analysis of 13 715 carcinoid tumors. Cancer 2003;97:934—59. Modlin et Al. Current status of gastrointestinal carcinoids. Gastroenterology 2005;128:1717—51.

25. appendice La plus freq des Tms appendiculaire 4-5 éme décade Femmes ++ Syndrome carcinoïde < 1% Localisation : 75 % pointe Taille: 60-80 % <1 cm 20-30 % 1-2 cm 5-15 % >2 cm

26. colon Extrêmement rare <11% de ts les TM carcinoïdes,1% des tm coliques Souvent asymptomatiques ,Dc tardif 2/3 malade avec envahissement gg ou métastases a distance Syndrome carcinoïde est rare < 5% Survie a 5 ans :21-41 %* SIPPEL RS et al.carcinoid tumors.surg oncol Clin N Am 2006;15:463-478

27. Prise en charge thérapeutique

28.

29. Les moyens thérapeutiques Médical : analogue de la somatostatine chimiothérapie biothérapie Endoscopique: tumeur rectale Chirurgical Radiologie interventionnelle: Chimio-embolisation Radiothérapie métabolique

30. Traitement du syndrome carcinoïde +++ Référence: Analogue de la somatostatine à doses adaptées

31. ALTERNATIVES: Interféron alfa: Réponse sympt ? 40 à 70 % Réponse bioch ? 40 à 60 % effets secondaires et tolérance TRT anti tumoral en cas d’échec du traitement symptomatique chirurgie ou chimio-embolisation chimio-embolisation : effet symptomatique +++: 80-100 %

32. Cardiopathie carcinoïde Médical: régime pauvre en sel; diurétique Chirurgical (curatif) : remplacement valvulaire en absence de remplacement valvulaire le Pc est mauvais

37. Métastases hépatiques resecables résection des métastases hépatiques

39. métastases hépatiques peu ou non évolutives PROMID: temps jusqu'à progression (TTP) Survie sans progression

41. Métastases hépatiques non resecables progressives ou symptomatiques

42. Chimio-embolisation intra-arterielle hépatique: effet antitumoral

44. Si contre indication a la chimio-embolisation ou métastases extra-hepatiques Chimiothérapie Interféron alfa Analogue de la sms Autres : radiothérapie métabolique thérapie ciblée

45. Chimiothérapie: Peu chimiosensible 5 FU – STREPTOZOTOCINE Réponse objective:15-30 % Essai Better en cours: capécitabine + bevacizumab

46. Interféron alfa: (expérience suédoise ) Limites: effets secondaires, tolérance Analogue de la somatostatine: 40 à 60 % de stabilisation

47. Radiothérapie métabolique Alternative thérapeutique en développement Principe: Destruction par radiations ionisantes vectorisée par un analogue à la somatostatine Octréotide marquée par Yttrium 90 ,Lutetium LU-177 

48. RE:radio-element utilisé, rc:reponse complete ,rp:reponse partiell sup a 50%,ms:maladie stable;mp:mdie progressivRE:radio-element utilisé, rc:reponse complete ,rp:reponse partiell sup a 50%,ms:maladie stable;mp:mdie progressiv

49. Thérapie ciblée: les antiangiogéniques Tumeur très vascularisée exprime fortement le VEGF 2 types d’antiangiogénique: -Ac monoclonal humanisé anti-VEGF (bevacizumab) - inhibiteur de la tyrosine kinase du VEGFR (sunitinib…) résultats phase II encourageants

50. Transplantation hépatique Peu d’études si métastases non évolutives, non résécables l’absence de métastases extra-hépatiques sujet jeune

51.  Surveillance post-thérapeutique

52. Points forts: Tumeurs rares ,d’évolution lente Dc +++:nouvelles techniques d’exploration intérêt de l’immuno-histochimie +++ Pc dépend de :la taille Tm, la présence de métastases, moment du DC TRT : RCP perspectives: thérapie ciblée radiothérapie métabolique (développement de nouveaux radiopharmaceutiques) autres pistes thérapeutiques?

53. Merci