20 de Febrero del 2007

1. Instituto Nacional de Cardiología“Ignacio Chávez” Terapia de Reperfusión Dr. Marco A. Alcántara M. R3C • 20 de Febrero del 2007

2. Aterosclerosis y Obstrucción

3. Reperfusión

4. Reperfusión Mecánica Farmacológica Cirugía Angioplastía Fibrinolisis

5. Reperfusión Miocardica Objetivos del Tratamiento Restablecer la permeabilidad de la ARI Limitar el tamaño del Infarto  Mortalidad

6. Generalidades • Cuando se administró tratamiento fibrinolítico, el grado de beneficio esta relacionado con la rapidez con la que se logra la reperfusión

7. Reperfusión en el Infarto Agudo del Miocardio

8. Generalidades • Por cada 30 minutos de retraso hay un 8% de incremento en el riesgo relativo de mortalidad a un año.

9. Establecimiento tardio de la permeabilidad del vaso infartado • Los beneficios de tener una arteria permeable • Efecto favorable en el remodelado ventricular • Promueve colaterales • Mejora función sistólica y diastólica • Aumenta la estabilidad eléctrica • Reduce mortalidad a largo plazo

10. ¿Cómo restablecer el flujo coronario?

11. Fibrinolisis Coronaria • En el primer estudio GISSI • 11,000 pacientes en 1986 • Estreptokinasa IV mostró reducción significativa en la reducción de mortilidad en paciente tratados dentro de las primeras 6 hrs de inicio de los sintomas. • Este fue el pilar en el que estableció la terapia fibrinolítica como tratamiento del IAM

12. Dependencia del Tiempo en la Terapia de Reperfusión Adapted from Tiefenbrunn AJ, Sobel BE. Circulation. 1992;85:2311-2315.

13. Relación entre la perfusión calculada coronaria y la mortalidad en pacientes tratados con fibinolíticos y angioplastia primaria

14. Fibrinolisis Coronaria • Ahora es claro que la fibrinolisis recanaliza la oclusión trombótica asociada con el IAMCEST • La restauración del flujo coronario reduce el tamaño del infarto y mejora la función miocárdica y la sobrevida tanto a corto como a largo plazo.

15. Fibrinolisis Coronaria • La mayor parte del beneficio obtenido en la mortalidad vista a 10 años de seguimiento en el GISSI fue en pacientes trombolizados a la hora de iniciada la sintomatología • No hubo diferencias en la sobrevida en pacientes trombolizados y pacientes control cuando el tratamiento se daba después de la primera hora de iniciada la sintomatología.

16. Perfusión Miocárdica • Aunque hay un gran interés en el desarrollo de regimenes de reperfusión que normalicen el flujo epicárdico en las arterias responsables de un IAM. • La meta real de la reperfusión en pacientes con IAMCEST es mejorar la perfusión miocárdica en la zona infartada.

17. Perfusión Miocárdica • Aun pacientes con flujo TIMI 3, no logran una perfusión miocárdica adecuada • Los dos impedimentos más importantes son • Daño microvascular • Daño por reperfusión

18. Flujo TIMI Flujo TIMI

19. Perfusión Miocárdica • La obstrucción de la microvasculatura distal es consecuencia de microembolia plaquetaria y trombo • La microembolización de agregados plaquetarios puede inclusive exacerbarse con la fibrinolisis por la exposición de trombina unida a coagulos (potente activador plaquetario)

20. Efecto del tratamiento fibrionolótico en la Mortalidad • No hay duda de que la fibrinolisis intravenosa mejora la sobrevida del paciente con IAMCEST • Mientras más temprano, mejor • Los mejores resultados se ven con la administración a menos de 2 hrs de inicio de la sintomatología

21. Trombolisis en IAM Relación Tiempo de Tx-Mortalidad Análisis de estudios aleatorios Reducción de la mortalidad absoluta por 1000 Pts. Inicio de los síntomas a la aleatorización (Hrs) Fibrinolytic Therapy Trialists. Lancet 1994;343:311.

22. No. de vidas salvadas por 1000 pacientes tratados con fibrinolisis Tiempo desde el inicio de los síntomas

23. Morrow desarrolló un a escala de riesgo que predice la mortalidad a 30 días

24. Trombolíticos Mecanismos de Acción

25. Fibrinogeno

28. Comparación de los Fibrinolíticos

29. Trombolisis en IAM Contraindicaciones relativas • Hipertensión descontrolada al ingreso ( > 180/110) • EVC en el último año • Anticoagulación previa INR > 2-3; hemorragia activa • Trauma reciente (2-3 semanas) • Venopunciones no compresibles • Hemorragia interna reciente 4 semanas • Embarazo • Ulcera Péptica Activa • Exposición previa a Estreptoquinasa-APSAC 5 dias a 2 años

30. Trombolisis en IAM Contraindicaciones Absolutas • EVC hemorrágico reciente • Neoplasia Intracraneal • Hemorragia Interna Activa- No la Menstruación • Sospecha de Disección Aórtica

31. Comparación de los Agentes Fibrinolíticos • t-PA (Activador del plasminógeno tisual) • El régimen aclerado de t-PA produce trombolisis más rápidas que la infusión de 3 hrs • 15 mg bolo IV • Infusión de 0.75 mg/kg (max 50 mg) en 30 min • Infusión de 0.50 mg/kg (max 35 mg) en 1 hora INC 20 mg en bolo 80 mg para una hora

32. Comparación de los Agentes Fibrinolíticos • La manipulación de la molécula de t-PA ha producido una tercera generación de fibrinolíticos • Una propiedad común • Depuración prolongada • Una sola dosis

33. Comparación de los Agentes Fibrinolíticos • TNK • Mutante del t-PA • Sustituciones específicas en los dominios • Kringle 1 • Proteasa de serina • Aumenta la especificidad a la fibrina • Menor sensibilidad al inhibidor del activador del plasminogeno 1 • Mayor tiempo de depuración

34. Comparación de los Agentes Fibrinolíticos • TNK • Dosis de 0.53 mg/kg en una sola dosis • ASSENT 1 y ASSENT 2 evaluaron la seguridad • Se concluye • Igual margen de seguridad que t-PA • Igual margen de eficacia en cuanto a tasa de reperfusión

35. Complicaciones del Tratamiento Trombolítico • La exposición reciente (<1 año) al estreptococo o estreptokinasa produce una resistencia mediada por anticuerdpos a la acción de estreptokinasa • Es preferible no administrar este trombolítico si el paciente fue tratado previamente (un año).

36. Complicaciones del Tratamiento Trombolítico • Compliaciones hemorrágicas son más frecuentes y más serias • La mayoría de las complicaciones hemorrágicas son menores • Hemorragia intracraneal es la complicación más seria

37. Recomendaciones para el tratamiento fibrinolítico • La evidencia acumulada muestra que el tratamiento fibrinolítico es subutilizado en los pacientes con IAMCEST • La duda en cuanto a la prescripción de fibrinolíticos es por la incertidumbre de complicaciones hemorrágicas • Los pacientes con un riesgo basal más alto son los que más se benefician de la terapia fibrinolítica

38. Recomendaciones para el tratamiento fibrinolítico • En contra del beneficio de la terapia fibrinolítica se debe ponderar el riesgo de complicaciones hemorrágicas • Usando el compuesto del beneficio clínico de mortalidad a los 30 días y evento vascular no fatal • Hay un beneficio pequeño pero significativo en el uso de t-PA acelerado en comparación con estreptokinasa

39. GUSTO 3 y ASSENT 2 • El uso de rt-PA es tan efectivo como TNK • En ASSENT 2 los eventos hemorrágicos intracraneanos fueron menors con TNK que t-PA • Mayor especificidad por la fibrina del TNK

40. Elección del Trombolítico • El beneficio clínico neto y costo efectividad del t-PA vs. estreptokinasa no rinde recomendaciones clínicas directas ya que hay que valorar el riesgo de muerte vs. riesgo de sangrado • En el subgrupo de pacientes que se presentan a 4 hrs de haber iniciado la sintomatología, la velocidad de reperfusión del vaso responsable es de especial consideración.

41. Elección del Trombolítico • En este contexto el uso de un fibrinolítico de alta intensidad se prefiere excepto en auello en los que el riesgo de muerte es bajo (paciente joven con infarto inferior) y el riesgo de hemorragia es alto (hipertensión aguda) • Estreptokinasa y rt-PA son equivalentes

42. Elección del Trombolítico • Ahora en aquellos considerados buenos candidatos para rt-PA • Tambien se debe considerar TNK • Adminsitración en bolo • Menor error de dosificación • Facilidad de administración

43. Tratamiento tardio • LATE y EMERAS • No hubo beneficio en pacientes con 12 a 24 hrs de evolución de la sintomatología • Es pertinente considerar el tratamiento aun en pacientes con más de 12 hrs de evolución • Persistencia de dolor • Persistencia de elevación del segmento ST

44. Tratamiento tardio • La persistencia del dolor >12 hrs • Correlación con mayor colaterales • Correlación con flujo anterogrado en la zona infartada • Es un marcador indirecto de viabilidad • Pacientes mayores trombolizados tardiámente tiene aumento del riesgo de ruptura cardiaca por lo que no se recomienda trombolizar tardiámente pacientes > 65 años

45. Tratamiento tardio • Sobretodo infarto anterior • Si la instalación de vias IV (catéter de flotación, línea arterial, marcapasos) demorará más de 30 minutos • Primero hay que trombolizar

46. Cateterismo • Combinación de angioplastía + uso de inhibidores IIb/IIIa y tienopiridinas + stents • Tirofiban • Abciximab • Clopidogrel

47. Cirugía • 10 a 20% con IAMCEST son referidos a cirugía • Persistencia del dolor pese a fibrinolisis o PCI • Anatomía coronaria de alto riesgo • Tronco o equivalente • Complicación del IAMCEST • Ruptura ventricular • CIV • Insuficiencia mitral por disfunción del músculo papilar

48. Cirugía • Se reserva para aquellos que ya fueron a cateterismo pero en este procedimiento no logró revascularización • Enfermedad multivascular • Tronco

49. Cirugía • Pacientes trombolizados pero que quedaron con estenosis significativa y difusa son candidatos para cirugía • Mortalidad del 4% (no emergente) • Mortalidad del 12 al 15% (emergente)

50. Selección de la Terapia de Reperfusión • Existe controversia acerca de la terapia óptima de reperfusión • Evidencia dinámica y rápidamente cambiante en torno al mejor manejo de reperfusión • Farmacológicamente hablando • Nuevos fármacos • Nuevas dosis • Combinaciones de tratamiento adjuvante