임종 환자의 신체적 이해와 보살핌 (II)

1. 임종 환자의 신체적 이해와 보살핌(II) 청주성모병원 경 부 순

2. 목 차 • 서론 • 본론 -임종이 임박했을 때 신체증상 -임종시기의 환자관리 원칙 -임종 후 관리 -DNR • 결론

3. 서 론 죽음은,,, • 누구나 죽음을 맞이한다. • 죽음에는 말기라는 시기가 존재한다. -인생의 총결산 시기, 매우 중요한 시기 -환자와 가족의 고통을 이해하고, 함께하며, 품위 있는 죽음을 맞이할 수 있도록 도와주는 것이 의미가 있다.

4. W. 오스: 왕진 시 장미꽃으로 죽음이 가까운 것을 가르쳐 줌 • C. 존더스: ”사람이 어떻게 죽는가 하는 것은 남겨진 가족들의 기억 속에 계속 머물러 있다. 우리들은 마지막 고통의 성질과 그 대처에 관해서 충분히 알아야 한다. 마지막 몇 시간에 일어나 일들이 남겨진 가족들에게 마음의 치유가 되기도 하고 상실의 슬픔에서 회복하는 데 방해가 되기도 한다”

5. 기본적인 태도(Best practice) • 진료현장의 주역은 환자와 가족이다. 환자를 중심에 두고 가족들이 간호 • 한 사람의 인격을 가진 사람이라는 것을 잊지 않는다. 데이터의 집합처럼 취급 하지 말기, “진찰하겠습니다, 혈압을 재겠습니다” • 지금까지의 인생을 긍정하는 자세를 갖는다. 가족들의 시중을 위로하고 그로 인해 영혼이 평안하고 안락함을 기도하기

6. 기본적인 태도(Best practice) • 후회 없는 간호는 없다:가족을 옹호 • 잘 견디셨습니다:환자와 가족의 위로,신체접촉 • 곁에 있을 것(doing 보다 being) 말 시키기, 신체접촉,음악(청각,촉각)

7. 임종시기의 관리원칙 1)임종시기에 대한 기본적인 견해 (1)생의 존중과 죽음의 과정에 대한 경의 최후까지 한 사람의 인간으로서 인간답게 사는 것을 돕고 어떤 상태가 되어도 그 사람이 갖고 있는 생명의 신성함을 존중해야 함 죽음으로의 각 단계를 수용하고 자연스럽게 다음 단계로 넘어갈 수 있도록 도와야 함.

8. 임종시기의 관리원칙 (2)자연스런 죽음을 유지 부자연스런 연명을 피할 것과 자연스런 죽음이 찾아오기 전에 죽음을 서두르는 것을 피하는 두 가지를 실현시키는 것

9. 임종시기의 관리원칙 (3)불쾌한 신체증상의 완화 통증, 오심,구토,호흡곤란,전신권태감 등 말기에 나타나는 주요 신체증상을 적극적 으로 완화시킬 것.

10. 임종시기의 관리원칙 (4)전인적 돌봄 신체적 증상, 정신적, 사회적,영적 간호도 중요시할 것 (5)가족 돌봄 가족의 슬픔에 대한 지지, 사별 후 슬픔에 대한 지지 등 가족간호도 중요함.

11. 임종이 임박해진 것을 판단하기 위해서 • 24시간 동안 환자의 신체증상, 일상생활 동작의 관찰필수. • 생명예후를 예측하고 적절한 치료방침 결정

12. 임종이 임박해 있을 때의 예측 • 출현 증상 . 1개월 이상: 통증 . 1개월: 전신권태감, 식욕부진, 변비,불면 . 2주: 망상, 불안, 사전천명 (2) 잔여생명의 추측 . 1개월 이상: 검사, 방사선 검사 . 1주일-48시간:객관적 검사, 신체소견, 일상 생활 동작의 평가, 영양상태 평가 =>충분한 환자관찰과 팀의 검토

13. 임종이 임박해 있을 때의 예측 • 사망 전 1주일 이내 1)화장실에 갈 수 없게 된다. 2)물을 마실 수 없게 된다. 3)말이 줄어든다. 4)외견상 급격하게 약해진다. 5)눈의 힘이 없어진다(주시능력의 저하) 6)의식장애, 수면경향 출현

14. 임종이 임박해 있을 때의 예측 • 사망 전 48시간 이내 1) 하루 종일 반응이 적어진다. 2) 맥박이 약해지고 확인이 어려워진다. 3) 혈압이 저하된다. 4) 손발이 차가워진다. 5) 손발에 청색증이 확인된다. 6) 식은 땀을 흘린다. 7) 안색이 변한다. 8) 사전천명: 꾸륵꾸륵하는 불쾌한 소리 9) 손발이나 얼굴 등을 계속 흔들게 된다.

15. 임종과 관련된 실제적인 문제들 사망 전 48시간(200명이 호소한 증상)

16. 말기 암 환자의 임종증상 • 연구결과 1) 고수진 외(한국 호스피스.완화의료학회지,11권 2호) 수축기 혈압의 감소, 호흡곤란, 진정, 혼수, 청색 증, 호흡이상, 가래 끓는 소리, 눈을 뒤로 젖힘 2) 심윤수 외(한국 호스피스. 완화의료학회지,10권 4호) 의식혼탁, 통증,발열,호흡곤란,전신 쇠약감,불안, 구토,출혈,식욕저하,복부팽만감,부종

17. 급변의 원인 • 출혈 31% • 호흡부전 29% • 심부전 8%

18. 임종 전 48시간의 환자관리 원칙 (Adam) • 고통 완화가 가장 중요하다. • 불필요한 의학적 개입을 피한다. • 정기적으로 모든 투여약제와 증상을 평가한다. • 환자,가족과의 효과적인 의사소통을 유지한다. • 가족,보호자의 보살핌도 행한다.

19. 임종시기에 유의해야 할 점 • 절박한 죽음에 대한 인식: 증상설명 • 가족의 참가: 영양수액, 수혈,검사,진정제 사용, 몸을 닦아주기, 가래 받아내기 • 팀 접근:조직적으로 민감하게 접근 • 환자의 요구: 의식적으로 생각하기 • 증상의 조절: 약물요법 중심(진통제,항경련 제, 진정제), 구강치료, 피부치료 중요 (6) 가족의 요구: 환자의 고통,불안,섭취의 설명

20. 임종시기에 유의해야 할 점 (1)절박한 죽음에 대한 인식 죽음이 가까운 환자에게 나타날 수 있는 다양한 증상들을 통해 죽음에 대한인식을 정확하게 가질 수 있도록 설명해 주어야 함.

21. 임종시기에 유의해야 할 점 (2) 가족의 참여 고칼로리 수액, 수혈, 검사, 진정 등을 할 것인지 여부를 가족이 참여하여 결정하도록.. 몸을 닦아주는 것, 가래 받아내기 등 가족이 환자의 치료에 참여할 수 있도록 하는 것도 중요!! (3) 팀 접근

22. 임종시기에 유의해야 할 점 (4) 환자의 요구 환자의 요구가 무엇인가 의식적으로 생각하기 (5) 증상의 조절 부작용을 유발 할 위험이 적을 것 약물요법이 중심 경구섭취 줄이고, 가능한 약제는 중지

23. 임종시기에 유의해야 할 점 (6) 가족의 요구 환자의 상태를 충분히 가족에게 알릴 것. 환자의 증상에 대해 가족이 불안하게 생각하고 있을 수 있으므로 충분히 설명할 것. (7) 심리사회적 지지

24. 임종시기에 유의해야 할 점 (8) 여러 환경에서의 돌봄 • 환자가인생의 총결산을 어디에서 하는가가 중요 • 병원에서의 사망하는 경우 증가 -사망자 중 51% (미국; 우리나라도 유사)

25. 임종시기에 유의해야 할 점 ** 임종이라는 최대의 난관에서 가족이 때를 맞추지 못하는 일이 없도록 한다. ** 평소에 가족과 의사소통을 잘하여 임종이 가까운 점, 환자의 변화 등을 수시로 전달 해 둔다.

26. 얼마나 살까요? • 여명예측의 원칙(서상연,2005) -기능저하의 속도는 일정하다 (수개월,수주,수일) • 여명예측의 인자 암의 종류, 합병증, 환자의 수행상태,환자의 증상과 징후, 임상병리 결과, 의사의 예측 • 환자의 기능은 계단모양으로 진행하여 급격한 변화를 보인다. • 여명예측의 본질적 한계를 감안하여 범위를 넓게 잡는다. • 예후지수도 적극 활용한다.

27. 여명예측 지수도구 • ECOG(Eastern Cooperative Oncology Group)

28. Karnofsky Score • 완화의료 수행지수(Palliative Performance Scale;PPs) • 완화의료 예후지수(PPI) • 완화의료 예후점수(PaP) • Taiwan 예후지수

29. 임종시기에 유의해야 할 점 • 모니터 확인: - 병실에 가지고 들어가지 말 것(가족과 함께하기) - 호흡이나 맥박으로 사망을 확인 • 심 정지 시에 가족의 부재: -소생술 실시여부 확인 -가족이 사망확인 후 사망시각 정하기

30. DNR(심폐소생술 시행하지 않음) • DNR: 말기상태에서 심장마비, 호흡정지인 경우 심폐소생술을 어떻게 하는가? • DNR목적: -무의미한 연명치료 하지 않음으로써 고통을 주지 않음 -가족이 환자의 죽음을 준비하고 받아들이는데 도움을 줌

31. DNR(심폐소생술 시행하지 않음) • DNR의 시기: -시기가 문제 -가족이 나쁜 소식을 받아 들일 준비 • DNR의 확인내용: -가족 부재 시 어떻게 할까? -누구까지 기다릴 것인가? -기계적이 아니고 가족의 심정을 헤아리면서

32. 관찰할 수 있는 임종의 징후 • 호흡이 완전히 멈춘다. • 심박동과 맥박이 멈춘다. • 흔들거나 소리쳐도 전혀 반응하지 않는다. • 동공이 고정되고,눈꺼풀은 열리거나 닫혀있다. • 피부 색깔이 창백해지고, 납빛으로 변한다. • 체온이 떨어진다. • 근육 및 괄약근이 이완된다.

33. 임종의 판정 • 사망 판정의 3징후: 호흡정지,심정지,동공산대 및 대광반사 소실 • 사망시각: 탁상시계 이용. 가족이 죽음을 받아들였을 때

34. 사망 확인 후 • 환자에게 장착되어 있던 관(줄)을 정리 • 출혈경향이 있는 부위 지혈 • 눈에 띄는 창상은 살색 테이프 사용 • 손은 합장하고 팔,다리는 곧게 편다 • 머리는 약간 올리고 턱 밑에는 수건을 고인다. • 이별의 시간 허락

35. 임종후의 복장 • 가족이 준비할 수 있는가의 여부 확인 -현실직시 • 환자가 좋아했던 옷, 잘 어울렸던 옷,추억이 있는 옷 준비

36. 사후 처치 전에 • 종교,관습에 따라 희망하는 대로. • 가족이 함께 참여할 것인가?

37. 임종후의 생리적인 변화 • 사후한랭:사후에 체온이 점차 떨어지는 것 • 사후강직:사후 2-4시간에 신체가 경직되는 것 자연스럽고 편안한 모습으로 보이도 록 사후강직이 오기 전에 체위를 반 듯이 해주고, 의치를 끼워주며,눈을 감기고,입을 다물게 해주는 것이 중요 • 사후시반:순환이 정지되면서 적혈구가 파괴되 어 주위조직을 변색시켜 피부색이 변하 는 현상

38. 결 론 • 환자가 가정에 있거나 의료기관에 있거나돌봄의 원칙은 같다(의료기관에서는 독립적 공간 필요). • 삶의 마지막 시기를 총체적으로 돌보기 위해 -팀 접근 필요 -주의 깊은 관심 -공감적인 격려 -조건 없는 배려 -신뢰와 긍정적인 자세

39. 중요한 것은 얼마만큼 많은 것을 했는가가 아니라 얼마만큼 마음을 담았는가 입니다. -테레사수녀-

40. 하루 두 번의 병실 방문으로 “Doing 보다 Being”

41. 참고문헌 • 가톨릭대학교 호스피스교육연구소.호스피스 완화간호.군자출판사.서울 • 허대석,조현(옮김).임종을 맞이하는 1주일.군자출판사.서울 • 한국호스피스 완화의료학회. 2007년도 의료인을 위한 연수강좌 자료집 • 한국호스피스 완화의료학회지.10(4).p190-194 • 한국호스피스 완화의료학회지.11(2).p99-105 • 김영성.말기 암 환자에서 여명 예측지수의 타당도 검증

43. 죽음에 임박했을 때의 증후들 • 숨을 가쁘고 깊게 몰아쉬며, 가래가 끓다가 점차적으로 깊게 천천히 쉬게 된다. • 손발이 차가워지고, 식은땀을 흘리며, 점차로 피부색이 퍼렇게 변한다. • 맥박이 약해지고 혈압이 떨어진다. • 대소변을 의식하지 못하고 싸며, 항문이 열린다. • 의식이 점차적으로 흐려지고 혼수상태에 빠진다.