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第六章 循证医学与证据检索

第六章 循证医学与证据检索. 前言. 循证医学是在医学实践中发展起来的一门新兴学科，它将预防医学中群体医学的理论与观念应用于临床医学实践，旨在帮助临床医师在对具体病人诊断、治疗等决策之前如何收集提供充分的、最佳的、科学的证据。 循证医学的兴起，标志着医学实践的决策已经由单纯临床经验型进入遵循科学的原则和依据阶段。. 第一节 概述. Evidence Based Medicine （ EBM ）， 遵循证据的医学 循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参照最好的研究证据、临床经验和病人的意见。

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第六章 循证医学与证据检索

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  1. 第六章 循证医学与证据检索

  2. 前言 • 循证医学是在医学实践中发展起来的一门新兴学科，它将预防医学中群体医学的理论与观念应用于临床医学实践，旨在帮助临床医师在对具体病人诊断、治疗等决策之前如何收集提供充分的、最佳的、科学的证据。 • 循证医学的兴起，标志着医学实践的决策已经由单纯临床经验型进入遵循科学的原则和依据阶段。

  3. 第一节 概述 • Evidence Based Medicine（EBM）， 遵循证据的医学 • 循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参照最好的研究证据、临床经验和病人的意见。 ——David L. Sackett

  4. 起源与发展 • 20世纪70年代兴起一种以治疗病人为目的的自我学习和实践活动。 • 通过不断获得有关疾病的病因、预防、筛检、诊断、治疗、预后、康复、医疗质量等方面与健康有关的重要信息，加强对医生的继续教育。 • 它与医生的经验进一步相结合，为正确的临床诊疗决策提供真实、有效、可靠的依据。

  5. 20世纪80年代初McMaster 大学Sackett教授举办了首期循证医学培训班。 • 1992年起Sackett教授相继在JAMA发表了一系列关于对临床医师进行循证医学培训措施的总结性文献。 • 1992年10月，英国流行病学专家Archie Cochrane建立了第一个Cochrane中心。 • 1993年10月，来自于11个国家的77名EBM倡导者联合成立了Cochrane协作网。

  6. Cochrane协作网 性质： 国际性非赢利民间学术团体，旨在总结各地随机分组对照的临床试验的结果，并使其电子化。其评论文章的摘要在其网站上可以查到。 hppt://www. cochrane.org 目的： 通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域防治措施的系统评价结果，帮助人们制定证据的医疗决策。

  7. Cochrane协作网

  8. 我国的循证医学 • 1999年3月31日，经国际Cochrane协作网指导委员会正式批准，我国的循证医学中心注册成为国际Cochrane协作网的第十五个中心。总部设在四川大学华西医学中心。 • 2004年4月，建立循证医学教育部网上合作研究中心（http://www.ebm.org.cn/），下设北京、上海、广州三个分中心。上海分中心设在中山医院。

  9. 教育部网上合作研究中心

  10. 循证医学的基础 1. 高素质的临床医师 • 临床医师是实践循证医学的主体。 • 医师的水平，包括医学理论知识及其临床经验都至关重要，并且要不断更新和丰富。 • 必须具备崇高的医德

  11. 2. 最佳的证据研究 • 对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法，经过认真的分析和评价获得的新近的最真实可靠且有临床重要应用价值的研究成果。

  12. 3.临床流行病学的基本方法和知识 • 是实践循证医学的学术基础 • 筛选最佳证据时，要判断其研究的设计是否科学合理。 • 判断研究结果的真实性时，要分析文献中是否存在有关偏差和混杂因素的影响及可被接受的程度。 • 定量测试指标的准确程度及临床价值的统计学分析和评价。

  13. 4. 患者的参与 • 医患间平等友好合作关系是成果实践循证医学的又一关键。 • 医师要充分关心爱护病人，尊重病人的人权，才能保证有效的诊治措施的实施。

  14. 第二节 研究证据的种类 • “证”就是对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法，经过认真的分析和评价获得的新近的最真实可靠且有临床重要应用价值的研究成果。

  15. 1.系统评价(Systematic Review)与Meta-分析 是针对某一具体临床问题，全面搜集相关文献，并从中筛选出符合标准的，运用统计学的原理和方法，对这些文献进行全新的综合和研究而产生的新文献。 [例] 非小细胞肺癌完全切除术后的放射治疗 地位不明确、存在争议 20世纪90年代，有meta分析明确表明： 术后放射治疗不适合完全切除的早期非小细胞肺癌病人。

  16. 2.随机对照实验(Randomized Controlled Trial) 是指采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象分别分配到实验组或对照组，然后接受相应的实验措施，在一致的条件环境中同步研究，对实验结果进行测试和评价。 [例] 高血压最佳治疗（HOT）随机对照实验 目的：寻找最佳降压水平和评价联合使用阿司匹林的安全有效性。入选18790例病人，26个国家、平均随访3.8年 结论：舒张压82.6mmHg，收缩138.5mmHg主要心血管事件的危险性最低 。小剂量阿司匹林可显著降低心肌梗死的发病率。

  17. 3.临床实践指南(Clinical Practice Guideline) 针对特定的临床问题，系统制定出的帮助临床医师和病人做出恰当处理的指导性意见 。 [例] 美国肝脏病学会(AASLD)乙型肝炎临床实践指导https://www.aasld.org/eweb/DynamicPage.aspx?Site=AASLD3&webcode=viralHepatitis

  18. 4.卫生技术评估(Health Technology Assessment) 是对卫生技术的技术特性、安全性、有效性（效能、效果和生存质量）、经济学特性（成本效果）和社会的适应性（法律、伦理）进行评价，为决策者提供合理选择卫生技术的证据。

  19. 第三节 证据的检索 一、循证医学数据库 二、综合类生物医学数据库 三、循证医学搜索引擎 四、循证医学其他资源

  20. 一、 循证医学数据库 （一）Cochrane Library 是获取循证医学证据的主要来源，由Cochrane协作网创建。 • 电子出版物，每年四期，可免费获取文摘。 • http://www.thecochranelibrary.com • 主要有六个子库

  21. Cochrane Library 的子库 1. Cochrane Database of Systematic Reviews（Cochrane Reviews）系统评价数据库 该库收录由Cochrane协作网50余个系统综述专业组在统一工作手册指导下完成的系统综述，包括系统综述全文(Review)和研究方案(Protocol)，并随着读者的建议和评论以及新的临床试验的出现不断补充和更新。

  22. Cochrane Library 的子库 2. Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness （Other Reviews）效果评价文摘数据库 该库包括非Cochrane协作网成员发表的普通系统评价的摘要和目录，是对Cochrane系统评价的补充，由英国约克大学的国家卫生服务部评价和传播中心提供。DARE的特点是其系统评价的摘要包括了作者对系统评价质量的评估。

  23. Cochrane Library 的子库 3. Central Register of Controlled Trials（Clinical trials) 临床对照试验注册中心 资料来源于协作网各系统评价小组和其他组织的专业临床试验资料库以及在MEDLINE上被检索出的随机对照试验（RCT）和临床对照试验（CCT）。还包括了全世界Cochrane协作网成员从有关医学杂志会议论文集和其他来源中收集到的CCT报告。

  24. Cochrane Library 的子库 4. Cochrane Methodology Register (CMR) Cochrane方法学注册库 主要收录有关对照试验方法和系统评价方法学的相关文献的书目信息。信息来源包括期刊文献、图书和会议录等；这些文献来源于MEDLINE数据库和人工查找所得

  25. Cochrane Library 的子库 5.Health Technology Assessment Database (HTA)卫生技术评估数据库 由英国约克大学Centre for Reviews and Dissemination (CRD)编制，收集来自国际卫生技术评估协会网（INHTA）和其他卫生技术评估机构提供的完成和正在进行的卫生技术评估。

  26. Cochrane Library 的子库 6.NHS Economic Evaluation Database (Economic Evaluations)NHS经济评估数据库 有关成本效益、成本效能的分析，有关成本效益的信息较难被证明、鉴定和解说，Economic Evaluations可协助决策者从全世界搜集系统性的经济性评估，并鉴定其质量及优缺点 。

  27. Cochrane Library 的检索 检索方式

  28. Cochrane Library 的检索 简单检索 MeSH检索 高级检索

  29. MeSH检索:人类病毒性肝炎的药物治疗 执行检索 选择副主题词

  30. 检索结果 点击Record,获取摘要

  31. 一、循证医学数据库 (二) EBM Reviews (Ovid) 有7个EBM子库,其中主要有： • Cochrane系统评价数据库； • Cochrane临床对照试验注册中心； • ACP Journal Club 由两本期刊组成，它按照循证医学文献要求的标准，从100多种生物医学期刊中选择和提炼相关文献，并对该文献临床应用价值进行评论。 • Cochrane效果评价文摘数据库。

  32. 关键词检索：缺铁性贫血的治疗 输入检索式 点击Search 限定检索条件

  33. 检索结果 获取全文

  34. 全文

  35. 二、综合类生物医学数据库 （一） PubMed数据库

  36. 方法一：Limits的文献类型中有Meta－分析、实践指南和随机对照试验等方法一：Limits的文献类型中有Meta－分析、实践指南和随机对照试验等

  37. 方法二：Clinical Queries

  38. 二、综合类生物医学数据库 （二）中国生物医学文献数据库 系统评价的检索策略： #1 系统评价 or 系统综述 or 系统性评价 or 系统性综 述 or 系统评述 or 系统性评述 #2 英文题目：systematic and review #3 循证医学 or 证据医学 or 实证医学 #4 meta 分析 or 荟萃分析 or 汇总分析 or 集成分析 #5 #1 or #2 or #3 or #4

  39. 三、循证医学搜索引擎 （一） SUMsearch ( http:// sumsearch.uthscsa.edu ) Sumsearch网站的最大优点是能帮助临床医生快速获得所需的证据，对临床实践很有帮助。可同时检索Cochrane系统评价（CDSR摘要，PubMed，NGC，）和AHRQ（美国卫生研究质量管理机构的资料库）等，可针对病因、诊断、治疗、预后等进行检索。

  40. （二）TRIP ( http:// www. tripdatabase. com) TRIP Database网站收录50个以上的高质量医学信息资源，既可直接检索出二级研究杂志上的系统评价等，也可对一些在线的高质量的原始研究杂志进行检索。

  41. 四、循证医学其他资源 （一）Bandolier 月刊，由英国Oxford HS R&D Directorate于1994年创办，网络版始于1995年，可免费获取全文。

  42. (二) National Guideline Clearinghouse (NGC)  NGC是由Agency for Healthcare Research & Quality、American Medical Association和American Association of Health Plans主办的循证医学临床实践指南数据库。提供全文。有检索、浏览和比较等功能。

  43. (三) CMA Infobase：Clinical Practice Guidelines 加拿大临床实践指南数据库于1995年由加拿大国家、州或地区医学卫生组织，专业协会，政府机构和专家小组共同主办并认可。它提供多种检索途径 。

  44. (四) INAHTA 国际卫生技术评估网 成立于1993年，秘书处在瑞典。 http://www.inahta.org (五) ISTAHC 国际卫生技术评估会 成立于1985年，秘书处设在加拿大。 http://www.istahc.org

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