Infecţii acute ale mâinii şi degetelor

1. Infecţii acute ale mâinii şi degetelor După reacţia tisulară şi evoluţia procesului inflamator: • celulită=fază iniţială fără tendinţă de delimitare; nu se incizează sau drenează! • supuraţie=fază evolutivă piogenă circumscrisă sau difuză; necesită obligatoriu incizie şi drenaj!

2. Infecţii acute ale mâinii şi degetelor După topografie: • panariţii=infecţii ce afectează degetele şi sunt de regulă localizate la 1 zonă • Flegmoanele mâinii=infecţii localizate la 1 lojă sau difuze, interesând mai multe spaţii

3. Clasificare panariţii Localizare: • loja (volară) sau faţa dorsală a: • falangei proximale, mijlocii, distale Profunzime: • superficiale (eritematos, flictenular, antracoid, periunghial, subunghial) • subcutanate (pulpar, al lojilor falangelor mijlocii sau proximale) • profunde (teno-sinovite, osteite, osteo-artite)

4. Clasificare flegmoane mână După localizare: • dorsale • volare După profunzime: • superficiale (supraaponevrotice) pe ambe feţe • profunde (volare, sub aponevroza superficială): - tenarian - hipotenarian - mediopalmar - comisural - sinovial

5. ETIOPATOGENIE Explicată ca interacţiune germen microbian - organism Germenul imprimă specificitatea şi gravitatea prin: • specie/tip • virulenţă Organismul influenţează instalarea şi progresiunea infecţiei prin: • rezistenţa generală • vasculo- sau neuropatii regionale • particularităţi circulatorii (terminală sau limitată) pulpare, periunghiale, tendinoase, articulare… • existenţa comunicărilor între zone anatomice

6. Cauze determinante TRAUMATISME: • plăgi minore(grataj, escor., înţep., manich.) = netratate • plăgi contuze&distr.tis.,fract.,infect. ab initio, tratate incorect • arsuri termice/chimice cu afectarea dermului ERORI DE TERAPEUTICĂ: • toaleta insuficientă/incorectă • drenaj inoportun!!! • suturi în tensiune, urmate de necroze • antibioterapie nejustificată /inadecvată GERMENI MICROBIENI • stafilococ auriu (50%!) • alţii (strepto. piogen, Gram–: coli, proteus, piocianic – 20%) • asocieri de germeni (30%)

7. Cauze favorizante Structura anatomică: • circulaţie săracă (tendoane, articulaţii, periunghial) • vascularizaţie terminală (pulpa degetului) • comunicări interregionale Tare organice: • diabet • discrazii sanguine, vasculopatii • cancer, afecţiuni caşectizante • corticoterapie, imunosupresoare Starea igienică: • contaminare telurică, biologică, chimică…

8. Mecanism • Însămânţare directă consec. trauma → inflamaţie → edem → afectare circ. →↓rezist. la progresiunea infecţiei; Hiperpresiunea → difuziunea infecţiei, durere, imobilizare antalgică Difuziunea poate fi locală (structuri adiacente), regională (limfangite, adenite) sau generală (focare septice la distanţă, septicemii, septico-pioemii) • Însămânţare hematogenă (din septicemii, leucemii…)

9. MORFOPATOLOGIE LOCALIZARE: 75% la vârf degete (periunghial, pulpar, subunghial), apoi dorsal mână, etc FAZE EVOLUŢIE: • Congestivă (invazia microbiană) • De supuraţie (apar puroi şi sfaceluri, fluctuenţă, ±izolare prin barieră fibrino-leucocitară) • De eliminare (difuziune, fistulizare, evacuare ±copletă) • De cicatrizare (vindecare ± sechele)

10. Tablou clinic . Funcţie de: • localizarea infecţiei • faza evolutivă • extinderea procesului infecţios • virulenţa germenului • teren (starea generală şi locală) • precocitatea instituirii tratamentului • corectitudinea atitudinii

11. Tablou clinic .. DEBUT: = insidios, mascat de durere //trauma. La 24-48h durerea reapare sau ↑ (arsură şi tensiune, ↑la atingere/presiune), congestie, tumefacţie, ↓mobilit. STARE: • general: febră (39-40), frison, alterarea stării generale • subiectiv: jenă → durere progresivă pulsatilă (↑ la Q, pres, declivitate) • obiectiv: diferite (la fiecare formă anatomo-clinică)

12. Diagnostic pozitiv ANAMNEZA: = corelaţia cu traumatismul, evoluţia infecţiei EX. OBIECTIV: • existenţa şi extensia inflamaţiei • aspectul şi gradul de evoluţie al leziunilor • afectarea funcţională • extinderea regională şi/sau sistemică EX. PARACLINICE : • bacteriologic – prezenţa, tipul şi sensibilitatea germenilor • radiologic – arată interesarea structurilor profunde (osteo-articulare), prezenţa corpilor străini, a fracturilor… • biochimic – leucocitoză, ↑ VSH, fibrinogen, PCR… • bioptic – în supuraţii prelungite

13. Diagnostic diferenţial PANARIŢII: • micoze unghiale • determinări falangiene în sarcoidoză • fracturi fără deplasare, fisuri osoase – dureri, tumef, ↓mobilit; Rx. caracteristic • corpi străini – tumef şi durere, fără semne inflam • alergii la înţepături insecte fără ↓mobilit • hematoame fără semne inflam sau generale • crize inflamatorii (gută, tendinită calcificantă) • spina ventosa – sediu TBC/metacarpiene sau falange • dermatită de contact – expunere, fără s. generale • antrax (pustula malignă) – contact animal, nedureros • gangrenă gazoasă – crepitaţii, evol./ore, alterare ↑↑ : FLEGMOANE MÂNĂ

14. Evoluţie Gravă fără tratament, cu sechele importante. Vindecarea fără sechele depinde de tratamentul precoce, corect şi complet COMPLICAŢII: • distrucţii profunde→ amputaţii • → antebraţ • septicemie • retracţii tendino-aponevrotice /flexori • osteomielite → sechestre, fistule • anchiloze →↓mobilit., poziţii vicioase

15. Tratament medical (conservator) . • Obiective: - retrocedarea fenom inflam - înlăturarea cauzelor - reluarea mişcărilor normale • Indicat în faza iniţială, de celulită sau forme uşoare sau asociat tratamentului chirurgical • Contraindicaţie majoră = apariţia puroiului • Metode: - poziţie proclivă ± repaus la pat - imobil /poz fiziologică/atele, mobiliz degete libere - antibioterapie, Ig, vaccinare - analgetice (NU MAJORE!) - antiflogistice (prişniţ, gheaţă, AINS, fizioRp

16. Tratament medical (conservator) .. • Iniţial antibioticul e ales empiric = f(forma clinică, aspectul puroiului, morfologia şi tinctorialitatea germenilor), apoi după antibiogramă • Antibiotice:- oxac/, penic/, amoxic/, rifampic/,cefalosporine - eritro/, oleando/, clinda/, claritromicină - genta/, vanco/, netromicină, amikacină - cipro/, pe/, ofloxacină - (tetra/), doxiciclină - metronidazol - fluco/, ketoconazol, stamicin, amfotericin B

19. Tratament chirurgical • Indicaţii: - extragere de puroi la puncţia tumefacţiei - flegmon palmar profund - faza de fistulizare sau eliminare sechestre • Contraindicat în faza iniţială, de celulită sau forme uşoare superficiale • Anestezie = f(localizare, gravitate) - /n.colaterali digitali, trunchiuri n., plex brahial sau anest gen • Incizie = f(localizare, gravitate), adecvată formei clinice • Drenaj: obligatoriu doar în formele profunde (48-72h) - imobil /poz fiziologică/atele, mobiliz degete libere - antibioterapie, Ig, vaccinare - analgetice (NU MAJORE!) - antiflogistice (prişniţ, gheaţă, AINS, fizioRp

20. Îngrijiri postoperatorii • antibioterapie – conform sensibilit., până la cedarea fenom. inflam. • pansamente – umede, antiseptice (betadină, clorhexidină, acid boric…) • imobilizare - /atelă Crammer sau gipsate, procliv, până la ↓edemului • băi antiseptice – călduţe, cu efect antialgic, antiseptic, descongestionant, revulsivant, fluidificarea secreţiilor • fizioterapie • kinetoterapie

21. Erori terapeutice • toaletă incorectă a plăgilor • antibioterapie inadecvată • analgezie majoră mascând evoluţia • precizarea tardivă a diagn de infecţie • temporizare excesivă a intervenţiei • anestezie insuficientă limitând intervenţia • drenaj inoportun sau absenţa drenajului • căldură, masaj sau compresie favorizând difuziunea • îngrijiri postoperatorii necorespunzătoare

22. Forme anatomo-clinice: PANARIŢII SUPERFICIALE • eritematos • flictenular • antracoid • periunghial / subunghial SUBCUTANATE • pulpar • al lojilor falangelor mijlocii sau proximale PROFUNDE • teno-sinovial • osos • osteo-articular

23. Forme anatomo-clinice: FLEGMOANE FLEGMOANE SUPERFICIALE: • palmar • dorsal FLEGMOANE PROFUNDE: • tenarian • hipotenarian • medio-palmar • comisural • al tecilor carpiene

24. Panariţiul eritematos = limfangita reticulară = infecţie ac strepto localiz după înţepături Clinic: zonă de congestie dureroasă (spontan şi la apăsare) ce dispare la vitropresiune Rp: pans alcoolizate Panariţiul flictenular = acum lichid între derm şi epiderm după înţep Clinic: flictena seropurulentă ± tegum infiltrate în jur. Poate fi dată de abces “in buton” Rp: excizie flictenă, toaletă AS, pans umede

25. Panariţiul periunghial = paronichia Se dezv în grosimea repliului unghial unilat sau în potcoavă (turniola) după manichiură sau panariţiu subunghial Clinic: dureri+tumef+congestie repliu→flictenă →pustulă Rp: decolarea tegum de/unghie±excizia bazei unghiale sub anest locală; pans umede

26. Panariţiul subunghial Acumul puroi subunghial la bază sau vf prin înţep sub unghie sau fuzarea p. periunghial Clinic: durere intensă, pulsatilă, ↑la Q, decliv, nocturn NeRp→evac puroi şi cronicizare cu osteită sau botriomicom Rp: extirparea unghiei sub AL şi pans AS; la vf →excizie unghie Δ cu baza extern

27. Panariţiul antracoid = carbuncul, furuncul deget =dezv inf /foliculi pilo-sebacei dorsali deget Clinic: furuncul Rp: Oxa/Eritro/Rif + AINS pans AS vaccin AStafilo

28. Panariţiul pulpar = incid cea >, consecinţa plăgilor = supur lojei pulpare cu travee inserate /periost Clinic: dureri atroce, pulsatile, >decliv, cu pulpă tumefiată, congest sau lividă (sub tens), dură, pseudofluct normală dispare, +limfangită, ±gg →fistulizare în “buton”, frecv → osteite Rp: iniţial pans AS + AB, ult incizie în focar (O) sau lateral cu sect traveelor si drenaj transfixiant Nu incizie “bot rechin” → deget insensibil (“orb”)

29. Panariţiile lojelor falangiene = frecv <, inf ţes subcut al lojei Clinic: ca p. pulpar, cu edem > fuzat dorsal sau /dors mână şi comisural (ca 1 p. profund) Rp: incizii lat Iselin + drenaj transfixiant /lamă ~, + imobilizare/atelă

30. Panariţiul osos = osteita falangei = p prof, sec difuz unei inf vecine, rar primitiv, prin inf focar fractură Clinic: fistulă trenantă / p subcut, stilet → os Rx(la 10-12z) osteită = rarefiere, la 3s →sechestru, artrită supurată sau remineralizare Rp: incizii largi + drenaj ce nu atinge osul, imobiliz, ablaţia sechestrelor, AB*, pans/lavaj AS 8-10s

31. Panariţiul articular = artrita supurată = inf sec de la alt p. sau hematogenă, rar prin inoc directă (plagă juxta-artic) Clinic: artrită acută (dureri, tumef, ↓mobilit., febră) la 3-5z după plagă sau p. Mobiliz →durere, cracm, pic de puroi în plagă Rx=cert, ştergere os şi modif spaţiul artic Rp: AB* + imobiliz 2-3z, ±artrotomie

32. Panariţiul teno-sinovial = la deget 2, 3 ,4 (cu teci sinoviale digitale) →AMF (plica palmară inf), sec difuz/vecin, pot fi şi prim Clinic: durere +provocată /pres fs prox, →traiect sinovial, deget în flexie (“cârlig”), extensia →durere sincopală. Febră+frison Ruptura →vecin, durere<, extensia=posibilă, alter> Rp: AB*+imobiliz 2-3z, ±incizia fs prox&distal sub anest gen, evac puroi, lavaj AS, sub AB, /atelă

33. Flegmon superficial palmar =inf / bursă seroasă de sub 1 clavus Clinic: dureri /clavus, flictenă seroasă, inflam rapid extinsă la mână cu edem/dors şi pliu interdigital Rp: incizie/fluct sau max tens, excizie flictenă AB/stafilo, lavaj AS

34. Flegmon superficial dorsal = rar, după plăgi minore, strepto Clinic: congestie, edem, dureri la flexie degete, tens →ulceraţii şi necroze tegum, alter gen, febră+frison Rp: incizie/bombare max (longitud║tend), debridare f s, pans umede, lavaje AS

35. Flegmon loja tenară (Dolbeau) = inf anterior de fasc int scurt abductor police Clinic: dureri, >la mobiliz police, inflam se opreşte la plica de opoziţie police, difuz dors Rp: anest gen, incizie palmară ║lat de plica opoz centrată/fluct, evac puroi, drenaj transfixiant, imobiliz/atelă, AB

36. Flegmon mediopalmar = sec inf supraaponevr sau /inoc directă în spaţiul pre&retrotendinos Clinic: tumef palmară, dureri>la extensie degete, după care apare edemul dorsal, degete în semiflexie, fără tumef comisurală Poate fuza superf (buton), tenarian, →antebraţ Rp: anest gen, incizie palmară+contraincizie dorsală în sp II, evac puroi, drenaj transfixiant, AB*

37. Flegmon lojă hipotenară Clinic: tumef marg cubitală a palmei, s inflam, edem cantonat în lojă ±teno-sinovită Rp: incizii longit sau lat, drenaj transfix, lavaj AS, imobiliz/atelă

38. Flegmon comisural = inf / spaţiu conj interdigital (2-3 → 4-5) sec clavus infectat, p. loja falanga1, p. sinovial Clinic: durere, tumef >dors, îndep degete în V Rp: anest gen sau plex, incizie palm&dors mai bine ca Y, debrid, drenaj transfix, lavaj AS

39. Flegmoane teci carpiene = tenosinovite acute supurate degete 1 şi 5 ce ajung în sp Parona-Pirogov Clinic: febra+frison, alter stării gen • forma simplă-durere>la extensie, imobiliz în flexie (“cârlig”) • forma difuză-aspect de flegmon al mâinii după ruptura tecii, cu extensie posibilă Rp: AB*, imobiliz, incizii/Pirogov, lavaj, pans