Ematopoiesi

1. Ematopoiesi

2. Iniziale Intermedia Tardiva Pro-eritroblasti (Pro-normoblasti) Policromatofili Normoblasti Reticolociti Basofili Normoblasti Ortocromatofili Normoblasti Eritrociti Sequenza di maturazione degli eritrociti

3. ESAME EMOCROMOCITOMETRICOGeneralità • Esame di base per le patologie ematologiche • In passato veniva effettuato al microscopio • Al sangue è aggiunto EDTA • Il risultato fornisce dati su: -conta eritrociti -formula leucocitaria, -ematocrito Ht, -MCV,volume medio degli eritrociti -MCH,contenuto Hb eritrocitario medio -MCHC,[Hb]eritrocitaria media -RDV,ampiezza della distribuzione dei volumi eritrocitari • In caso di anomalie deve essere completato con esame microscopico • Colorazione:May-grunwald-Giemsa(Blu di metilene,eosina,Azur II)

5. Esame emocromocitometrico(intervalli di riferimento)

7. ANEMIE Definizione:Riduzione quantità Hb circolante negli eritrociti del sangue periferico. Secondo il sistema WHO essa deve avere valori inferiori a: 11g/dl per i bambini e in gravidanza; 12g/dl per donne; 13g/dl per i maschi;

8. Definizione di Emoglobina:E’ una molecola proteicadeputata al trasporto dell’O2; E’ costituita da 4 catene polipeptidiche, che variano durante la vita dell’individuo,a ciascuna delle quali si lega un gruppo prostetico, l’EME,ferroprotoporfirina a cui si lega l’O2 reversibilmente. • Hb embrionale: cateneglobiniche γ catene globiniche ε e ξ; • Hb Fetale:α2 e γ2 • Hb Adulta: catene globiniche α,β e δγ presente in 3 diversi tipi: • Hb A(α2-β2)=96-98% • Hb A2(α2-δ2)=1.8-3.5% • Hb F(α2-γ2)=0.2-2%

10. Esami di laboratorio di routine nella diagnosi dell’anemia • Esame Emocromocitometrico • Striscio (sangue) periferico (esame morfologia eritrocitaria) • Conteggio accurato Reticolociti • Indicatori metabolismo Ferro • Bilirubina • LDH

11. Esame Emocromocitometrico Comprende: • Conta globuli rossi • Conta globuli bianchi e Formula leucocitaria • Conta piastrine • Dosaggio Hb, Ht%

12. Conta globuli rossi: il loro numero si esprime in multipli di 10^6/mm^3 La conta si può eseguire con: • Metodi manuali tradizionali • Con strumenti elettronici che si basano su due principi: • Metodo dell’impedenza; • Metodi ottici; Valori di riferimento: Maschio: 4.6-5.8x10^6/mm^3 Femmine:4.2-5x10^6/mm^3

13. Valore ematocrito (Ht%): esprime la percentuale del volume degli elementi corpuscolati (soprat.globuli rossi)sul volume totale di sangue; Valori di riferimento: Maschi: 37-54% Femmine: 33-47% Hb: si esprime in g/dl Valori di riferimento: Maschi: 13-17g/dl Femmine:12-16g/dl

14. L’approccio diagnostico di 1°livello si basa ancora sulle modificazioni dei parametri di Wintrobe: MCV, MCH, MCHC. MCV:Ht%/n°GR rappresenta il VOLUME CORPUSCOLARE MEDIO Valori di riferimento: 83-97fl; Consente di distinguere le anemie in :Microcitiche, Normocitiche e Macrocitiche. MCH:Hb/N.GR rappresenta il CONTENUTO EMOGLOBINICO MEDIO Valori di riferimento:27-31pg Distingue le anemie in :Ipocromiche, Normocromiche, Ipercromiche MCHC(%):(Hb/Ht%)x100 rappresenta la CONCENTRAZIONE EMOGLOBINICA ERITROCITARIA MEDIA esprime la percentuale di Hb nella massa totale dei globuli rossi

15. Altri parametri utili sono: RDW: indica l’eterogeneità da anisocitosi CV%=DS/MCV Valori di riferimento16% circa HDW: esprime il grado di anisocromia Valori di riferimento intorno al 29%.

16. Globuli bianchi: la conta è espressa in multipli di 10^3/mm^3(10^9/l). Nell’adulto normale il valore della conta varia tra 4.3-10*10^3/mm^3 Formula leucocitaria: Neutrofili = 35 -71% Linfociti = 20 -53% Monociti = 1 - 9% Eosinofili = 0.5 - 8% Basofili = 0 - 2%

17. CONTEGGIO RETICOLOCITI Reticolociti:globuli rossi giovani, immaturi che contengono residui di RNA. Possono essere dimostrati con la colorazione vitale del sangue. La conta reticolocitaria nell’adulto normale è: 0.5-1.5% e andrebbe sempre rapportata al numero dei globuli rossi. E’ oggi possibile contare i reticolociti per mezzo di citofluorimetri a flussoaggiungendo al sangue una sostanza fluorescente, l’auraminaT, che si lega alle ribonucleoproteine dei Reticolociti. La fluorescenza emessa è proporzionale al numero di reticolociti.

18. STRISCIO DI SANGUE L’esame microscopico dello striscio di sangue serve non solo per rendersi conto della presenza o meno nel sangue di cellule patologiche,ma anche per una dettagliata osservazione della morfologia e colorazionedegli eritrociti.

19. Alterazioni: • ANISOCITOSI: emazie di grandezza diversa

20. ANISOCROMIA: emazie con diversa concentrazione Hb e quindi disparità nella colorazione:

22. FERRO • Metabolismo

23. Indicatori metabolismo del ferro • Sideremia: valori di riferimento: 50-180μg/dl • Transferrinemia plasmatica: e’ espressa come TIBC (“capacità totale di legare il ferro”) dà la misura di ferro che il plasma è in grado di legare. Valori normali : 204-360mg/dl • Saturazione transferrinica(%): rapporto percentuale fra sideremia e TIBC Fe plasm.(μg/dl)x100/TIBC(μg/dl) Valori normali: 30-50% • Ferritina plasmatica: è in equilibrio con la Ferritina dei depositi; ci dà un’indicazione sulle riserve di ferro che possono venire mobilizzate per la sintesi dell’Hb Valori normali:30-300ng/ml

24. Bilirubina La maggior parte della bilirubina deriva dal catabolismo dell’Hb a livello delle cellule del sistema reticolo endoteliale della milza, del fegato(cell.di Kupffer) e del midollo. Parametri: • Bilirubina totale: valori normali: 0.2-1.1mg/dl Metodo di misura: ”fotometria di assorbimento” in seguito copulazione con reagente di Ehrlich. • Bilirubina diretta • Bilirubina indiretta

27. LDH LATTICO DEIDROGENASI: enzima glicolisi; è ubiquitario: miocardio,globuli rossi, reni, milza, pancreas,tiroide, linfonodi, fegato e muscoli scheletrici. Presenta 5 isoenzimi: (miocardio,eritrociti,rene,polmone) • LDH1(H4) • LDH2(H3M) (milza, pancreas, tiroide e linfonodi) • LDH3(H2M2) (fegato e muscoli scheletrici) • LDH4(HM3) • LDH5(M4)

28. Classificazione anemie In base alla causa che l’ha provocata e alla sede da cui insorge le anemie si suddividono in 4 tipi.

29. ANEMIA APLASTICA • Diminuzione di tutti gli elementi figurati del sangue normale ipercellulare ipocellulare

30. Anemia 1°tipo: Aplastiche Sono anemie in cui l’alterazione primitiva è a carico del midollo eritropoietico (alterazione cellula staminale) • Aplasia midollare o Anemia aplastica idiopatica (causa sconosciuta) • Anemia Aplastica costituzionale di Fanconi (caratterizzata da anormalità congenite e da alterazioni cromosomiche) • Anemia aplastica secondaria da: agenti fisici e chimici farmaci citotossici infez. Virali o batteriche gravidanza (per < produzione di eritropoietina)

31. Sostituzione e infiltrazione neoplastica del midollo osseo (leucemie e linfomi, mieloma, m.di Hodgkin; neoplasie metastatiche: Ca polmonare, prostatico, mammario) • Sindromi mielodisplastiche: gruppo eterogeneo di malattie caratterizzate da disordini della cellula staminale emopoietica, che possono evolvere in LEUCEMIA ACUTA NON LINFOCITICA. Comprendono:Anemia refrattaria Anemia sideroblastica acquisita idiopatica Anemia refrattaria con eccesso di blasti Anemia refrattaria con eccesso di blasti in trasf. Leucemia Mielomonocitica cronica Una delle principali distinzioni fra queste forme è la presenza e la variabile proporzione dei BLASTI nel midollo osseo e anche nel sangue periferico.

32. Diagnosi di laboratorio • Reperto di Pancitopenia, la cui gravità è variabile • E’ un’Anemia di tipo Normocromico, Normocitico, (MCV e MCH normali) • Più raramente Macrocitico ipercromica (come in sindrome mielodisplastica) per la maggiore concentrazione di Eritropoietina (è maggioresia nel plasma che nelle urine) con elementi immaturi ditipo: Megaloblastico, anisopoichilocitosi; (perché oltre ad avere una inefficace ematopoiesi, gli eritrociti sono displastici ed alterati funzionalmente) a seconda del tipo di anemia Mielodisplastica

33. I Reticolocitisaranno ridotti di numero • Sideremia, Saturazione transferrinica, Ferritinapossono essere aumentati perché il ferro non viene utilizzato. • La diagnosi di certezza si basa sull’ Esame del Midollo Osseo che è povero o anche quasi privo di cellule in base alla gravità della malattia. • Nelle SINDROMI MIELODISPLASTICHE il midollo si presenta Iperplastico con caratteristiche anomalie dei precursori eritroidi

34. Anemia 2°tipo (alterazione proliferazione e maturazione eritroblasti, minori eritrociti) Sono legate a deficit Folato, di Vitamina B12. Difetto primitivo nel metabolismo del DNA e quindi nella proliferazione e maturazione cellulare

35. B12 e Folati nella sintesi del DNA dUMP dTMP DNA Timidilato Sintetasi FH4 (Folati) Metil Cobalamina Cobalamina (Vitamina B12) N5 - Metil FH4

38. Diagnosi di laboratorio • Anemia MACROCITICA IPERCROMICA per la presenza di elementi immaturi di tipo megaloblastico: c’è una sproporzione tra citoplasma e nucleo perché la sintesi di Hb avviene normalmente ma quella di DNA è ridotta. Contengono nel loro interno inclusioni basofile e residui nucleari (Corpi di Jolly) • Eritrociti in periferia ridotti numericamente, varianti per forma (ovalociti) e volume. • MCV > (tra 100 e 150fl) • La carenza di sintesi di DNA si ripercuote anche sulle altre linee: • Piastrinopenia e alterazioni funzionali • Neutrofili con nucleo plurilobato con 5-6 lobi • Leucocitopenia

41. Vivace eritropoiesi inefficace: • >Bilirubina indiretta • >Sideremia e Ferritina; Sideroblasti ad anello nel midollo • >LDH • All’aspirato midollare :il midollo è ricco e iperplastico; si oppone deficit in periferia per maggior eritropoiesi inefficace. • TEST DI SCHILLING: assorbimento in 48 ore di Vit. B12 marcata ( ridotto assorbimento aumento di Vit. B 12 marcata nelle urine) • Dosaggio Ac Formiminoglutamico urinario: aumenta nelle urine in caso di carenza di catabolismo dell’istidina ad opera di diminuito ac. Folico)

42. Anemia di 3° tipo • Difettosa sintesi Hb: • Anemia sideropenica • Sindromi talassemiche • Disordini cronici (infiammazioni,infezioni, neoplasie) • Anemie sideroblastiche

43. Anemia Sideropenica • Anemia MICROCITICA IPOCROMICA (globuli rossi piccoli e pallidi) MCV <, con numero di globuli rossinormale o talvolta <. • Alterazioni parametri relativi al ferro: • Sideremia, Ferritina < • Transferrina >

44. Osservazionedellostriscioperiferico • Diafania della parte centrale dei globuli rossi (IPOCROMIA)

45. Eritrociti più piccoli (MICROCITOSI)

47. ANISOCITOSI e POICHILOCITOSI proprio perché l’eritropoiesi è anomala.

50. Alterazioni epiteliali Cute secca, anelastica, capelli sottili, fragili, radi. Unghie opache, fragili, appiattite o addirittura concave (coilonichia)