Virus à ARN (2) Virus de la rage Virus de la grippe

1. Virus à ARN (2)Virus de la rageVirus de la grippe Dr Ségolène BRICHLER Laboratoire de Bactériologie Virologie Hygiène CHU Avicenne – Université Paris 13

2. Les Rhabdoviridae Exemple : Le virus de la rage

3. Carte d’identité des Rhabdoviridae • Forme allongée (obus) • 1 extrémité plate • 1 extrémité arrondie • Enveloppe + spicules (trimères de glycoprotéine G) • Anticorps neutralisants • Capside tubulaire à symétrie hélicoïdale • ARN monocaténaire non segmenté, polarité (-), 12kb • Multiplication cytoplasmique • Rage : Genre Lyssavirus, 7 génotypes

4. Rage : Historique • 1ère description 23 siècles avant JC, Babylone : lien entre la rage humaine et les morsures de chien enragé • 1885 : vaccination post-exposition de Louis Pasteur sur Joseph Meister, avec un vaccin élaboré sur tissu nerveux de lapin • Depuis : • amélioration de la tolérance des vaccins • contrôle de la rage animale • 10ème rang des maladies infectieuses dans le tiers monde

5. Rage : Cycle viral Phase locale Phase neurologique Phase de dissémination • Salive Peau lésée • Peau • Muqueuses Animaux sauvages ou domestiques Salive Morsures Griffures Greffe de cornée SNC Hippocampe Lobes temporaux Neurone périphérique Cornée Conjonctive Muscles Urines

6. Rage : Cycle viral (suite) • Conséquences : • si zone d’inoculation proche du SNC • si zone richement innervée • pénétration efficace • incubation courte

7. Rage : Maladie animale • Rage furieuse ou Rage paralytique • Chiens, chats : Forme spastique, aboiement bitonal • Bovins, ovins : Forme calme, salivation excessive • installation des paralysies, décès en 15j • Animaux sauvages : perte de l’instinct de conservation • pénétration dans les villes et les habitations, morsures +++ • Chauves souris : portage asymptomatique ou incubation longue • troubles du comportement (agressions diurnes, morsures, prostrations, cris)

8. Rage : Maladie humaine • Incubation : 1-2 mois (1 semaine à plusieurs années) Prodromes : insomnie, anxiété, hyperesthésie généralisée • Hydrophobie (90%) : hyperesthésie pharyngo-laryngée • spasme pharyngo-laryngé à la déglutition des liquides • risque d’étouffement par fausse route • réflexe pavlovien à la seule vue d’eau ! • Aérophobie : spasme facio-cervical extensif déclenché par insufflation d’air derrière l’oreille • Paralysie ascendante • Mort 100%

9. Rage humaine : Conduite à tenir • Sujet mordu, premier geste : • Temps anciens : Cautériser la peau au fer rouge • Maintenant : lavage à l’eau savonneuse, rinçage, désinfection, parage sans suture (pour tenter d’éliminer l’inoculum viral) • Prophylaxie anti-tétanique et ATB • Centre de traitement anti-rabique (72 en France) • Indications de la vaccination et de la sérothérapie • Vaccination: protège mal contre les génotypes 2, 3, 4, 5 • Problème de maîtrise du risque en Afrique • Justifie le typage moléculaire de toutes les souches • Vaccin inactivé ; 2 protocoles : J0-J3-J7-J14-J28 ; J0x2-J7-J21 • Sérothérapie: Immunoglobulines d’origine humaine ou équine • Surveiller l’animal mordeur • Observation vétérinaire des carnivores domestiques apparemment sains • 3 visites légales (J1, J8, J15) • Si décès ou abattu : envoi au Centre de Référence, diagnostic direct

10. Rage humaine : Conduite à tenir • Catégorie I • Contact ou alimentation de l’animal • Léchage sur peau intacte  Aucun traitement si une anamnèse fiable peut être obtenue • Catégorie II • Peau découverte mordillée • Griffures bénignes ou excoriations sans saignement • Léchage sur peau érodée  Administration immédiate du vaccin • Catégorie III • Morsure ou griffure ayant traversé la peau • Contamination des muqueuses par la salive  Administration immédiate des Ig et du vaccin

11. Rage : Diagnostic • Indications : • Diagnostic d’une encéphalite rabique • Diagnostic chez l’animal contact • Statut immunitaire d’un individu • Pvts (emballage++)  centres de référence (I Pasteur, Paris) • Homme vivant : salive, LCR, biopsie cutanée (terminaisons nerveuses), empreinte de cornée • Homme décédé ou animal : cortex cérébral, hippocampe, bulbe rachidien, cornée • Diagnostic direct : • IF ou IP directe sur empreintes ; ELISA sur broyats • RT-PCR + typage par séquençage et analyse phylogénétique • Isolement en culture : • inoculation intracérébrale à des souriceaux, autopsie du cerveau • cellules de neuroblastome murin • Diagnostic indirect : détermination du statut immunitaire

12. Rage : Épidémiologie mondiale • Asie, Afrique : • principal vecteur : chien errant • 40000 décès / an en Inde • 500 à 6000 en Afrique ? • Sous-estimation (diagnostic clinique…) • Amérique Latine • Vecteurs : chiens et chauves souris hématophages • Programme volontariste de vaccination • 200 cas / an • Amérique du Nord • Réservoir : ratons laveurs, mouffettes, renards, coyotes • 3-5 cas / an (rôle des chauves souris)

13. Rage : Épidémiologie en Europe • Rage humaine : éradiquée • Rage canine : éradiquée • vaccination des chiens domestiques, élimination des chiens errants • Rage du renard : • diffusion, à partir de l’Europe de l’Est, après 1945 • France atteinte en 1968, front de 40kms par an jusqu’en 1989 • Vaccination par largage d’appâts vaccinaux par hélicoptère 2x par an ; derniers cas en Moselle en 1998 vigilance, concertation européenne • Rage des chiroptères : • depuis 1998, seuls des chiroptères ont été retrouvés enragés • Génotypes 5 et 6 • 10 cas autochtones en France en 10 ans

14. Rage : Attention ! • Rage d’importation • Personnes mordues dans un pays endémique • Cas déclarés en France • Importation d’animaux en incubation • Rage des chiroptères • Problème : vaccin peu efficace • Professions exposéesservices vétérinaires, fourrières, équarrisseurs, laboratoires, taxidermistes, garde chasse, spéléologues, agriculteurs… • Voyage en zone d’endémielongue durée, loin d’un centre médical Vaccin inactivé, J0-J7-J21/28 - rappel à 1 an puis tous les 5 ans

15. Rage : classification • Genre Lyssavirus, 7 génotypes • Espèces sensibles : animaux à sang chaud (mammifères terrestres ou volants) Pas de cas humains Pas de cas chez des chiroptères

18. Les Orthomyxoviridae Exemple : le virus grippal

19. Carte d’identité des Orthomyxoviridae • 80 à 120 nm • Enveloppe, glycoprotéines • Hémagglutinine (HA ou H) • Neuraminidase (NA ou N) • Hémagglutinine estérase (HE) • Capside tubulaire à symétrie hélicoïdale • Génome : ARN polarité négative, 6 à 8 segments • Grippe : • 3 types A, B, C • nombreux sous-types A : antigènes de surface H1-H16 et N1-N9

20. Grippe : Historique • Hippocrate (-500) : épidémies d’allure grippale • Moyen Age : grandes vagues (fièvre + toux) • 1918 : grippe espagnole = pandémie mondiale, 20-40 millions de morts • 1957 : grippe asiatique • 1968 : grippe de Hongkong • 1977 : grippe russe • 1997-2007 : grippe aviaire • 1930s : isolement du virus • 1960s : vaccination • 1966 : 1er médicament (amantadine)

21. Grippe : Définitions • Influenza < italien, on pensait que la grippe survenait sous l’influence des astres! • Grippe < agrippé : suggère une maladie brutale • Épidémie : annuelle, dure 6 semaines en 1 endroit • Pandémie : tous les 10 à 30 ans environ, touche pratiquement toute la population mondiale (1918, 1947,1957,1968…)

22. Grippe : Épidémiologie • Transmission par voie respiratoire, infection localisée • Pays tempérés : • épidémies annuelles entre mi-automne et mi-printemps • 1 ou plusieurs sous-types, ou types • Infection fréquente, souvent bénigne, plusieurs fois dans la vie • Touche 5 à 15% de la population, en premier lieu les enfants • Mortalité : 0.1%, 1500 à 5000 décès/an en France • Coût direct : 100 millions d’euros / 1 million de malades

23. Grippe : cycle viral Inhalation de micro-gouttelettes • nécrose de l’épithélium cilié • hypersécrétion de mucus bronchique  sécrétions de cytokines et d’interféron Multiplication dans l’arbre respiratoire cilié, du nez aux bronchioles Pas de virémie !

24. Grippe : Clinique • Seulement 10-30% de cas symptomatiques • Incubation : 2 jours • Début brutal : • fièvre à 40°C, frissons, céphalées, myalgies, arthralgies, anorexie, nausées • Écoulement nasal, toux sèche, douleurs pharyngées • Enfants : symptômes gastro-intestinaux, épistaxis, somnolence, otite moyenne ; complications possibles (convulsions fébriles, arythmies) • Auscultation souvent normale, radio normale • Évolution souvent favorable / asthénie persistante

25. Grippe : Mortalité • 0.1% de mortalité • 0.5 à 1 million par an dans le monde • 1500 à 5000 décès par an en France • >>> si pandémie • Causes : • Surinfection bactérienne (1 à 10% des cas) • nécrose de l’épithélium et sécrétion de mucus = milieu de culture pour bactéries ! • H.influenzae, S.aureus, S. pneumoniae, Neisseria • « V grippal » :  fièvre au 4ème jour,  au 5ème jour • Pneumonie virale primitive « grippe maligne » • nécrose épithéliale, œdème hémorragique massif, orage cytokinique • facteurs de risque : insuffisance cardiaque et respiratoire, bronchite chronique, mucoviscidose, cardiopathies, malformations congénitales… • + femmes enceintes (surcharge de la petite circulation)

26. Diagnostic clinique • Données cliniques : • Symptômes non spécifiques • V grippal que si surinfection • Données épidémiologiques : • saison hivernale • Les médias ont dit qu’il y avait une épidémie • Ce qu’on qualifie de « grippe » n’est dû au virus influenza A ou B que dans 20% des cas !

27. Diagnostic biologique • Indications : • En ville : surtout surveillance épidémiologique • A l’hôpital : recherche étiologique des cas graves ou complications • Prélèvement : précoce ++ • lavage, aspiration ou écouvillonnage nasal, aspiration trachéale ou bronchique, lavage bronchoalvéolaire • pvt de gorge peu adapté (pas épithélium cilié) • sur milieu de transport protecteur (virus fragile)

28. Diagnostic biologique • Isolementviral : • œufs de poule embryonnés, inoculation dans la cavité amniotique • culture cellulaire (cellules MDCK) • Détection d’Antigènes viraux, par IF, EIA • RT-PCR • Sérologie : sur 2 sérums, délai de 3 semaines  intérêt rétrospectif et épidémiologique

29. Grippe : Traitement • Traitement symptomatique : paracétamol • Pas d’ATB à visée préventive pour éviter la surinfection! • ATB si signes de surinfection bactérienne : persistance de la fièvre > 4 jours, expectoration purulente… • Médicaments anti-viraux • Vaccination • Taux de protection : 40-80% • Diminution de 68% des morts par grippe

30. Indications du Vaccin anti-grippal • Personnes âgées de 65 ans et plus • Personnes atteintes d'une des pathologies suivantes : • affections broncho-pulmonaires chroniques, dont asthme, dysplasie broncho-pulmonaire et mucoviscidose • cardiopathies congénitales mal tolérées, insuffisances cardiaques graves et valvulopathies graves • néphropathies chroniques graves, syndromes néphrotiques purs et primitifs • drépanocytoses, homozygotes et doubles hétérozygotes S/C, thalassodrépanocytose • diabètes insulinodépendant ou non-insulinodépendant non équilibrés par le seul régime • déficits immunitaires cellulaires (chez les personnes VIH, indication posée par l'équipe médicale) • enfants et adolescents (de 6 mois à 18 ans) dont l’état de santé nécessite un traitement prolongé par l’acide acétylsalicylique (syndrome de Kawasaki compliqué, arthrite chronique juvénile…) • Personnes séjournant dans un établissement de santé de moyen ou long séjour, quel que soit leur âge • Professionnels de santé et tout professionnel en contact régulier et prolongé avec des sujets à risque, le personnel navigant (bateaux de croisière et avions), guides accompagnant les groupes de voyageurs

31. Grippe : antiviraux • Amantadine (Mantadix) et Rimantadine (Flumadine, Roflual) : • Efficace uniquement en prévention ou dans les 24-48h • inactif sur le type B • Effets indésirables : troubles du sommeil et de la concentration, céphalées, nervosité, dépression, troubles gastrointestinaux • France : amantadine réservée en prévention, rimantadine non commercialisée • Zanamivir (Relenza, inhalation), Oseltamivir (Tamiflu, oral) : • Actif sur les types A et B • Si ttt précoce :  de 1 à 4 jours de la durée des symptômes,  complications • Effets indésirables (zanamivir) : exacerbations asthme et BPCO • Résistance : • amantadine et rimantadine : 30% des patients en 2-5j (R croisée) • ozeltamivir et zanamivir : plus rare (R croisée ou spécifique)

32. N2 H3N2 Grippe et variabilité génétique • Variation antigénique des glycoprotéines de surface (cible des anticorps neutralisants)

33. Grippe et variabilité génétique : hôtes • Grippe A : • hommes • oiseaux : • multiplication dans le tube digestif, asymptomatiques • oiseaux aquatiques sauvages : les 16 HA et les 9 NA ont été retrouvés ; réservoir de la diversité génétique • porc : sensible aux virus humains et aviaires • cheval, vison, baleine, phoque, primates… • Grippe B : homme, phoque • Grippe C : homme, chien, porc

34. Grippe et variabilité génétique : mécanismes • Dérive = Glissementantigénique : accumulation de mutations lors de la réplication, pression du système immunitaire (variation de 1% des acides aminés de l’HA par an) types A, B et C épidémies • Cassure = Saut : émergence d’un nouveau sous-type ; réassortiment d’un virus aviaire et humain type A pandémies

35. Grippe : Glissement et Cassure

36. Grippe : glissements et épidémies

37. Epidémies de grippe en France

38. Grippe : Cassures et pandémies

39. Pandémies grippales du 20ème siècle Grippe espagnole : transmission directe d’un virus aviaire H1N1 à l’Homme, avec adaptation de ce virus à l’Homme Grippes asiatique et de Hong Kong : réassortiment entre un virus aviaire et un virus humain

40. Surveillance mondiale (OMS) • 110 centres nationaux de référence dans 80 pays • 4 centres mondiaux de référence • Recueil épidémiologique, identification de souches • Réactualisation annuelle du vaccin : recommandations de l’OMS • - En février pour l’hémisphère Nord - En septembre pour l’hémisphère Sud

41. Prévention en France • CNR : Institut Pasteur de Paris et Lyon • Réseaux sentinelles / Réseaux GROG • Vaccin : • 3 souches A H3N2, A H1N1, B (souches récentes) • vaccin inactivé • Vaccin injecté : Anticorps sériques, pas d’IgA respiratoires • Effets indésirables (rares) : réaction locale, fièvre et céphalées dans les 48h • Contrindications : allergies aux protéines de l’œuf • Vaccination à renouveler chaque année! • Réactualisation des souches • Immunité post-vaccinale limitée chez la personne âgée (8 mois)

42. Grippe aviaire?

44. 335 cas depuis 2003, 206 décès Pas une épidémie car pas de transmission inter-humaine