LE VACCINAZIONI

1. LE VACCINAZIONI

2. Rapporto costi-benefici: valutazione di • COSTI DEL VACCINO(allestimento, distribuzione, conservazione, esecuzione, eventuali effetticollaterali) • BENEFICI(reale incidenza della patologia, gravità della malattia, letalità, spese legate a diagnosi e al trattamento, incidenza delle complicazioni ed eventuale evoluzione in cronicità, spese per correggere o limitare gli esiti)

3. Rapporto costi-benefici: i numeri • MALATTIA BENEFICI COSTI • Pertosse 3 - 11 1 • Morbillo 4 - 12 1 • Parotite 2 - 7 1 • Rosolia 6 - 20 1 • Poliomielite 60 1 • Epatite B 10 - 13 1

4. Rapporto costi-benefici: collocazione • La vaccinazione occupa la parte più alta e più favorevole della classifica delle tecnologie sanitarie formulate in base al costo per anno di vita guadagnata. Può dunque concorrere a pieno titolo all’assegnazione di un’elevata quota di risorse pubbliche destinate alla tutela della salute.

5. S.A. Plotkin, 1994 • “Con l’eccezione dell’acqua potabile, nessun altro strumento, neppure gli antibiotici, ha avuto un maggiore impatto nella riduzione della mortalità e sulla sopravvivenza della popolazione”

6. 1796: Edward Jenner compie studi sul vaiolo bovino Metà ottocento: Louis Pasteur: studi su carbonchio e rabbia Robert Koch: eziopatogenesi infettiva di alcune patol. 1890: TERAPIE EZIOLOGICHE: sieroterapia (Fraenkel e Von Behring) 1923: Gaston Léon Ramon allestisce l’anatossina difterica Breve storia (1) 1

7. Fine anni ‘50: Sabin sviluppa un vaccino contro la polio costituito da virus resi incapaci di dare la malattia 1977: viene dichiarata l’eradicazione del vaiolo Breve storia (2)

11. Immunizzazione • Passiva (sieroprevenzione) • Attiva (vaccinazione) • Adottiva (nei trapianti di midollo osseo) 2

12. La risposta immunitaria • Il tasso di anticorpi specifici nel siero, cioè l’efficacia IMMUNIZZANTE, viene preso come indice della risposta immunitaria, trascurando la risposta cellulare • In realtà, l’efficacia PROTETTIVA di un vaccino va oltre, essendo determinata dall’attivazione di cellule (soprattutto linfociti T), fenomeno non quantificabile ma verificabile attraverso il controllo dell’incidenza della malattia sui vaccinati

13. Sieroprevalenza • In effetti, la SIEROPREVALENZA (rapporto tra i livelli anticorpali di una popolazione, situazione vaccinale e incidenza di quella patologia) è considerata solo la PROPORZIONE MINIMA DI PERSONE PROTETTE

14. Memoria immunologica • La MEMORIA IMMUNOLOGICA è dunque la capacità del sistema immunitario di riconoscere un antigene, e dipende sia dal titolo anticorpale che dai meccanismi di difesa cellulare. Dipende da: • CARATTERISTICHE DEL VACCINO (più efficaci i vaccini vivi) • CARATTERISTICHE BIOCHIMICHE DELLE MOLECOLE DI ANTIGENE (meglio i polisaccaridi coniugati) • MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE (numero e vie di somministrazione) • SITUAZIONE EPIDEMIOLOGICA DELLA MALATTIA

15. Durata • LA DURATA DELLA MEMORIA IMMUNOLOGICA E’ STRETTAMENTE CORRELATA AL NUMERO DI LINFOCITI B E T CHE SONO STATI ATTIVATI DAL VACCINO DURANTE LA VACCINAZIONE PRIMARIA O IN OCCASIONE DEI RICHIAMI

16. Immunità di gruppo (di gregge) • E’ l’immunità o resistenza collettiva a un determinato patogeno mostrata da parte di una comunità o da parte di una popolazione umana o animale. Tutta la letteratura si sofferma sulla proporzione di persone immuni, necessarie per l’eliminazione dell’agente infettivo dalla popolazione 3

17. Tasso critico di copertura vaccinale nella popolazione • T.A.S. T.C.C.V. • Morbillo 15-17 92-95% • Pertosse 15-17 92-95% • Parotite 10-12 90-92% • Rosolia 7-8 85-87% • Difterite 5-6 80-85% • Poliomielite 5-6 80-85% • Influenza 75% in>65 a. 4

18. Tipi diversi di vaccini (1) • Costituiti da agenti infettivi interi • virus o batteri VIVI ATTENUATI (M.R.P., polio Sabin, BCG, antitifica Ty21A, varicella, febbre gialla) • virus o batteri INATTIVATI, cioè uccisi (vecchio antipertosse, anticolerico, antirabbico, antipolio Salk, antiepatite A, alcuni antinfluenzali) 5

19. Tipi diversi di vaccini (2) • Costituiti da componenti del microrganismo • vaccini anatossici (tetano, difterite) • vaccini costituiti da antigeni di superficie selezionati (antipertosse acellulare, recenti antinfluenzali split e in subunità) o ricombinanti (antiepatite B), o polisaccaridi capsulari (pneumococco e meningococco per adulti) • Coniugati (polisaccaridi capsulari con proteine di supporto): anti-HIB, antipneumococcico e antimeningococcico per bambini aldi sottodei 2 anni 5

20. Vaccini associati (o polivalenti) (1) • Il loro uso è motivato dalla conoscenza che la percentuale e l’intensità delle sieroconversioni NON SIMODIFICA IN RAPPORTO AL NUMERO DI VACCINISOMMINISTRATI, e che gli effetti collaterali sono sovrapponibili a quelli che avremmo avuto se avessimo impiegato i vaccini separatamente

21. Vaccini associati (o polivalenti) (2) • RARE ECCEZIONI: • POLIO SABIN + FEBBRE GIALLA • COLERA + FEBBRE GIALLA • VAIOLO + M.R.P. • ALTRI VACCINI VIVENTI: • o insieme, o distanziati di almeno un mese

22. Vaccini associati (o polivalenti) (3) • VANTAGGI: • Minor numero di visite preparatorie • Minori disagi per il bambino e per la famiglia • Maggiore accettabilità • Maggiore copertura • Minori costi di gestione (distribuzione e somministrazione) 7

23. Vaccinazioni di legge

24. Vaccinazioni di legge (1) • NUOVI NATI • antipolio (L. 4/2/66 n° 51 - D.M. 18/6/02) • antidifterica (L. 6/6/39 n° 891 - L. 6/4/81 n° 166) • antitetanica (L. 5/3/63 n° 292 - L. 20/3/68 n° 419) • antiepatite B (L. 27/5/91 n° 165)

25. Vaccinazioni obbligatorie (2) • PARTICOLARI GRUPPI A RISCHIO • antitetanica (L. 5/3/63 n° 292) • febbre tifoide (fino al 1997) • antitubercolare • antimeningococcica+MRP+tifoide+D-T per i militari all’atto dell’arruolamento

26. Vaccinazioni raccomandate (1) • NUOVI NATI • antipertosse • anti-HIB • anti M.R.P. • antipneumococcica coniugata • antimeningococcica coniugata • antivaricella (per i recettivi di 14 anni e per le donne in età fertile senza precedenti di varicella)

27. Vaccinazioni raccomandate (2) • PARTICOLARI GRUPPI A RISCHIO • antinfluenzale • antipneumococcica polisaccaridica • antiepatite A e B • antirabbica

29. CALENDARIO IN SINTESI • 3° MESE: polio-dtp-epat.B-HIB • 5° MESE: polio-dtp-epat.B-HIB • 13° MESE: polio-dtp-epat.B-HIB-MRP • 3° ANNO: polio • 6°-7° ANNO: DTP-MRP • 14° ANNO: varicella (suscettibili) • OGNI 10 ANNI: D-T o d-t-p

30. Malattia da pneumococco

31. Antipneumococcico polisaccaridico (23 valente) è raccomandato in caso di: Cardiopatie gravi scompensate B.P.C.O. Diabete mellito in precario compenso Epatopatie croniche Asplenia e malattie croniche del sistema emopoietico Insufficienza renale cronica Immunodeficienze Soggetti ospiti di comunità

32. Antipneumococcico eptavalente coniugato • GRATUITO PER B. <5 a. CON: • ANEMIA FALCIFORME E TALASSEMIA • ASPLENIA FUNZIONALE E ANATOMICA • BRONCOPNEUMOPATIE CRONICHE, ESCLUSA L’ASMA • CONDIZIONI ASSOCIATE AD IMMUNODEPRESSIONE • DIABETE MELLITO • INSUFFICIENZA RENALE E SINDROME NEFROSICA • INFEZIONE DA HIV • ALCUNE IMMUNODEFICIENZE CONGENITE • MALATTIE CARDIOVASCOLARI CRONICHE • MALATTIE EPATICHE CRONICHE • PERDITE DI LIQUIDO CEREBROSPINALE • ALTRE MALATTIE O CONDIZIONI (AD ES. IMPIANTI COCLEARI) CHE ESPONGANO AD ELEVATO RISCHIO DI PATOLOGIA INVASIVA DA PNEUMOCOCCO

33. La meningite meningococcica

35. Antimeningococcico coniugato • gratuito per le stesse categorie a rischio del pneumococcico • attivo solo contro la meningite da meningococco di gruppo C • può essere fatto a qualsiasi età • è efficace solo là dove prevale quel sierogruppo, altrimenti occorre usare il vaccino polisaccaridico tetravalente (e dunque oltre i quattro anni di età)

36. Antivaricella (1) • deve essere offerta gratuitamente ai segg. soggetti a rischio: • SOGGETTI SENZA PRECEDENTI DI VARICELLA CON PATOLOGIE AD ELEVATO RISCHIO: LEUCEMIA LINFATICA ACUTA IN REMISSIONE, INSUFFICIENZA RENALE CRONICA E TRAPIANTI RENALI, PERSONE CON INFEZIONE DA HIV SENZA SEGNI DI IMMUNODEFICIENZA E CON UNA PROPORZIONE DI CD4 > 25%; • SOGGETTI SUSCETTIBILI CHE VIVONO CON PERSONE IMMUNODEPRESSE QUALI: PERSONE CON AIDS O ALTRE MANIFESTAZIONI CLINICHE DELL’INFEZIONE DA HIV, NEOPLASIE CHE INTERESSANO IL MIDOLLO OSSEO O IL SISTEMA LINFATICO CON CONSEG. DEFICIT DELL’IMMUNITA’ CELLULARE, IPOGAMMAGLOBULINEMIA O DISGAMMAGLOBULINEMIA O IN TRATTAMENTO IMMUNOSOPPRESSORE DI LUNGA DURATA.

37. Antivaricella (2) • Trattandosi di vaccino vivo, i vaccinati dovranno evitare contatti col soggetto immunodepresso per almeno un mese a decorrere dalla vaccinazione (non si applica per MRP). • LE DONNE IN ETA’ FERTILE SENZA PRECEDENTI DI VARICELLA ANDREBBERO RICERCATE PARALLELAMENTE ALLA ROSOLIA; LA VACCINAZIONE VA PRATICATA PROCRASTINANDO LA POSSIBILITA’ DI INTRAPRENDERE LA GRAVIDANZA PER TRE MESI.

38. Antivaricella (3) • La vaccinazione viene inoltre effettuata gratuitamente dalla U.S.L. ai suscettibili nel 14° anno di età, con due dosi a distanza di un mese l’una dall’altra, su indicazione del Medico di M.G. o del Pediatra di famiglia.

39. Antivaricella (4) • Il D. Lgs. 626/94 inserisce nelle fasce a rischio anche i sottoindicati lavoratori: • LAVORATORI SUSCETTIBILI CHE OPERANO NEGLI ASILI NIDO, SCUOLE MATERNE E COMUNITA’ DELLA PRIMA INFANZIA, SCUOLE PRIMARIE, SCUOLE SECONDARIE; • PERSONE RECETTIVE CHE LAVORANO IN AMBIENTE SANITARIO, E PARTICOLARMENTE QUELLE A CONTATTO CON I BAMBINI O CON PERSONE IMMUNODEPRESSE.

40. Anti(difto)tetanica per adulti (1) • E’ OBBLIGATORIA (L. 5/3/63 n° 292) PER: operai addetti manipolaz. immondizie; addetti alla fabbricaz. di carta e cartoni; lavoratori del legno; metallurgici e metalmeccanici; lavoratori agricoli; pastori; allevatori di bestiame; stallieri; fantini; conciatori; sorveglianti e operai piste ippodromi; spazzini; cantonieri; stradini; sterratori; minatori; fornaciai; operai e manovali addetti all’edilizia e alle ferrovie; asfaltisti; straccivendoli; personale delle ferrovie definito “dell’esercizio”; marittimi e portuali; tutti gli sportivi all’atto dell’affiliazione al CONI

41. Anti(difto)tetanica per adulti (2) • Il nuovo calendario vaccinale approvato con D.M. 7/4/99 prevede l’utilizzo di vaccino antidifto - tetanico per adulti, da usare comunque sempre sopra il compimento di sei anni di vita.

42. Anti(difto)tetanica per adulti (3) • CALENDARIO DELLE VACCINAZIONI - ADULTI (> 7 a.) NON VACCINATI CONTRO D - T - P (D.P.R. 7/11/01 n° 464) • 1a dose Td o T • 2a dose (6-8 settimane dalla 1a) Td o T • 3a dose (6-12 mesi dalla 2a) Td o T • Richiami ogni 10 anni Td o T • NEL CASO IN CUI NON SIA STATO POSSIBILE SEGUIRE COMPLETAMENTE LE INDICAZIONI DEL CALENDARIO, NON E’ MAI NECESSARIO INIZIARE NUOVAMENTE LA VACCINAZIONE DALLA 1a DOSE, MA E’ SUFFICIENTE RIPRENDERE DA DOVE E’ STATA INTERROTTA.

43. Anti(difto)tetanica per adulti (4) • GUIDA ALLA PROFILASSI ANTITETANICA D’URGENZA IN FERITE A RISCHIO • n.dosi di base anni dall’ultima vaccino Ig • >= 3 < 5 NO NO • >= 3 5 - 10 SI NO • >= 3 > 10 SI SI (*) • < 3 o sconosciuto SI SI • (*) solo nei soggetti che si presentano al Pronto soccorso dopo 24 ore dalla lesione o in stato di shock.

44. TETAN-TEST > 100 Coperto, ma è necessario richiamo > 1000 Coperto; richiamo dopo 2 - 3 anni > 5000 Coperto per dieci anni

45. Vaccinazioni per i lavoratori (1) • Ai sensi del D. Lgs. 626/94, la sorveglianza sanitaria è dovuta a tutte le attività lavorative in cui la valutazione dei rischi abbia evidenziato un pericolo per la salute. • NELLA SORVEGLIANZA SANITARIA RIENTRA L’IMPOSTAZIONE DI PROGRAMMI DI IMMUNOPROFILASSI NEI CONFRONTI DELLE MALATTIE INFETTIVE PIU’ RILEVANTI E PER LE QUALI ESISTA LA DISPONIBILITA’ DI EFFICACI VACCINI.

46. Vaccinazioni per i lavoratori (2) • Tutte le vaccinazioni previste dalla legge o consigliate per specifiche categorie di lavoratori sono effettuate a cura e spesa del datore di lavoro, fatta eccezione per quelle che in base alla normativa vigente sono gratuite, come la vaccinazione antitetanica (L. 292/63) e la vaccinazione antiepatite B (D.M. 4/10/91)

47. Antiepatite B (1) • E’ DIVENUTA OBBLIGATORIA PER TUTTI I NUOVI NATI (L. 27/5/91 n° 165) • E’ OFFERTA GRATUITAMENTE A SOGGETTI APPARTENENTI ALLE SEGUENTI CATEGORIE A RISCHIO:

48. Antiepatite B (2) - CATEGORIE A RISCHIO • CONVIVENTI E CONTATTI DI SOGGETTI HBsAg + • POLITRASFUSI, EMOFILICI, EMODIALIZZATI • VITTIME DI PUNTURE ACCIDENTALI CON AGHI POTENZIALMENTE INFETTI • AFFETTI DA LESIONI CRONICHE ECZEMATOSE E PSORIASICHE DELLA CUTE DELLE MANI • DETENUTI DEGLI ISTITUTI DI PREVENZIONE E PENA • PERSONE CHE SI RECHINO ALL’ESTERO PER MOTIVI DI LAVORO, IN AREE GEOGRAFICHE AD ALTA ENDEMIA DI HBV • TOSSICODIPENDENTI, OMOSESSUALI E SOGGETTI DEDITI ALLA PROSTITUZIONE • PERSONALE SANITARIO DI NUOVA ASSUNZIONE DEL S.S.N. E PERSONALE DEL S.S.N. GIA’ IMPEGNATO IN ATTIVITA’ A MAGGIOR RISCHIO DI CONTAGIO, PARTICOLARMENTE SE LAVORA IN REPARTI DI EMODIALISI, RIANIMAZIONE, ONCOLOGIA, CHIRURGIA GENERALE E SPECIALISTICA, OSTETRICIA E GINECOLOGIA, MALATTIE INFETTIVE, EMATOLOGIA, LABORATORI DI ANALISI, CENTRI TRASFUSIONALI, SALE OPERATORIE, STUDI DENTISTICI, MEDICINA LEGALE E SALE AUTOPTICHE, PRONTO SOCCORSO

49. Antiepatite B (3) - CATEGORIE A RISCHIO • SOGGETTI CHE SVOLGONO ATTIVITA’ DI LAVORO, STUDIO E VOLONTARIATO NEL SETTORE DELLA SANITA’ • PERSONALE E OSPITI DI ISTITUTI PER RITARDATI MENTALI • PERSONALE RELIGIOSO CHE SVOLGE ATTIVITA’ NELL’AMBITO DELL’ASSISTENZA SANITARIA • PERSONALE ADDETTO ALLA LAVORAZIONE DEGLI EMODERIVATI • PERSONALE DI POLIZIA DI STATO, CARABINIERI, GUARDIA DI FINANZA, AGENTI DI CUSTODIA, VIGILI DEL FUOCO E VIGILI URBANI • ADDETTI AL SERVIZIO DI RACCOLTA, TRASPORTO E SMALTIMENTO DEI RIFIUTI • APPARTENENTI AL CORPO FORESTALE DELLO STATO • SOGGETTI CON INSUFFICIENZA RENALE PROGRESSIVA • SOGGETTI IN ATTESA DI TRAPIANTO • DONATORI DI MIDOLLO OSSEO • AFFETTI DA EPATOPATIE CRONICHE, SU RICHIESTA DEL MEDICO CURANTE O DEL CENTRO SPECIALIZZATO

50. Antiepatite B (4) - SCREENING PREVACCINALE • Allo scopo di immunizzare alla nascita i neonati da madre HBsAg positiva sarà eseguita la ricerca dell’HBsAg in tutte le gestanti nel 3° trimestre di gravidanza, preferibilmente all’ottavo mese • Per tutti gli altri soggetti a rischio non è necessario effettuare la ricerca prevaccinale dei marcatori HBV prima della vaccinazione