Complicaciones mecánicas del infarto agudo de miocardio

1. Complicaciones mecánicas del infarto agudo de miocardio Simposio Médico Cardiovascular, Neurovascular y Pulmonar en Enfermedad Coronaria Alvaro José Borrero Rengifo Residente de cirugía cardiovascular

2. Aneurisma ventricular izquierdo

3. Definición • Cicatriz fibrosa transmural bien delineada. • Pérdida del patrón trabeculado de la superficie interna ventricular, se encuentra reemplazado por tejido fibroso liso. • En esta área la pared ventricular es delgada y tanto su superficie interna como externa se abomban hacia fuera. Cardiac Surgery, Kirklin/Barrat-Boyes. Third Edition

4. Definición • Los criterios para separar un verdadero aneurisma de otros tipos de cicatriz ventricular no son claros. • Johnson et al: “gran área única de infarto (cicatriz) que causa que la fracción de eyección del VI sea <35%” Cardiac Surgery, Kirklin/Barrat-Boyes. Third Edition

5. Nota histórica • En 1880 de reconoce la relación entre enfermedad coronaria, infarto agudo de miocardio, fibrosis miocárdica y aneurisma ventricular izquierdo. • Hasta 1950 se hicieron diagnósticos in vivo y a partir de ese momento la habilidad para diagnosticarlos viene mejorando.

6. Nota histórica • Cirugía: 1944 Beck refuerza un aneurisma ventricular con fascia lata para reducir la pulsación expansiva del ventrículo evitar su ruptura.

7. Nota histórica • 1955: ventriculoplastia cerrada con un clamp ventricular izquierdo descrita por Likoff y Bailey. • Pocos años mas tarde Bailey reportó cinco sobrevivientes de seis con esta técnica.

8. Nota histórica • 1959: Cooley (Houston), resección abierta exitosa de un aneurisma ventricular izquierdo utilizando la bomba de circulación extracorpórea.

9. Localización • Aproximadamente 85% son localizados anterolateralmente cerca al ápex. • Unos pocos se encuentran laterales en el margen obtuso. • 5 – 10% son posteriores cerca de la base del corazón.

10. Clínica y diagnóstico • Síntomas • Angina severa: 31% • Falla cardiaca: 21% • Angina severa+ falla cardiaca: 19% • Taquicardia ventricular + otros síntomas: 15% • Falla cardíaca + angina moderada: 8% • Angina moderada: 5.5% • Disnea de medianos esfuerzos: 0.7% Barrat-Boyes et al.

11. Clínica y diagnóstico • Métodos de diagnóstico por imágenes • Ventriculografía izquierda • Ecocardiografía • TAC • Resonancia magnética

17. Historia natural • Históricamente aproximadamente 10% a 30% de los sobrevivientes de una IAM mayor desarrollaban un aneurisma ventricular. • Hoy en día, la prevalencia ha disminuido debido al progreso en el manejo del IAM. • El uso de terapia trombolítica y la angioplastia. • Otras progresos incluyen un mejor manejo de la hipertensión arterial y evitar el uso de corticoides, ambos factores para el desarrollo de aneurismas.

18. Técnica quirúrgica • La mayoría de pacientes sometidos a resección de aneurisma ventricular postinfarto, requieren también bypass coronario.

19. Técnica quirúrgica: generalidades • Canulación bicava / Venosa atrial única. • No se requiere vent izquierdo. • Pinza aórtica y cardioplejia. • Hipotermia moderada. • Si se va a realizar bypass coronario, primero realizar preparación de la arteria mamaria interna y puentes venosos distales.

20. Técnica quirúrgica: cierre lineal • Incisión en la porción mas delgada del aneurisma, paralela al surco interventricular. • Excisión del área cicatricial. • Suturas de tracción en cada extremo de la línea de sutura. • Cierre del defecto con puntos en U separados de polipropileno No. 1 sobre líneas de felpa y refuerzo de sutura continua No. 0.

28. Técnica quirúrgica: plastia con parche • Incisión en la porción mas delgada del aneurisma, paralela al surco interventricular. • Jareta con sutura de polipropileno 2-0 en la línea que demarca la cicatriz con el miocardio. • Medida del defecto. • Parche de dacron o pericardio (autólogo o bovino).

29. Técnica quirúrgica: plastia con parche • Sutura continua del parche con polipropileno 3-0. • El remanente de la pared aneurismática es suturada linealmente sobre el parche con puntos continuos de polipropileno 2-0.

30. Sobrevida • No se ha demostrado diferencias en la mortalidad temprana en el cierre lineal vs. cierre con parche. Cardiac Surgery, Kirklin/Barrat-Boyes. Third Edition

31. Sobrevida • 30 días: 90% • 1 año: 85% • 3 años: 75% • 5 años: 65% • Algunos estudios reportan sobrevida entre 80% - 88% a 5 años • Generalmente mejor que en manejo no-quirúrgico. Cardiac Surgery, Kirklin/Barrat-Boyes. Third Edition

32. Ruptura de la pared libre ventricular izquierda

33. Ruptura ventricular post-infarto • 4% – 24% de los pacientes con IAM. • Segunda causa de muerte en IAM después de falla cardiaca. • Usualmente ocurre entre 1 – 7 días post-infarto.

34. Ruptura ventricular post-infarto • Puede ser masiva y la muerte ocurre rápidamente por sangrado (aguda). • Usualmente es un proceso gradual que empieza con pequeñas laceraciones del endocardio (subaguda). • Taponamiento cardíaco, esta forma de ruptura ventricular es susceptible de manejo quirúrgico.

35. Clasificación • Tres categorías clínico-patológicas: • Aguda • Subaguda • Crónica con formación de un falso aneurisma.

36. Características del falso aneurisma • La pared del falso aneurisma no contiene células miocárdicas. • Usualmente de localización posterior. • Usualmente tienen un cuello estrecho. • Propensos a ruptura

38. Tratamiento: ruptura ventricular • Principio quirúrgico similar al del aneurisma ventricular. • Tradicionalmente en bomba de circulación extracorpórea, resección del área infartada y cierre del defecto con parche. • Se realiza bypass coronario concomitante cuando está indicado.

40. Defecto septal ventricular post-infarto

41. Definición • Defecto en el septo interventricular que resulta de la ruptura de miocardio agudamente infartado.

42. Nota histórica • 1847: Latham, primera descripción. • 1923: Brunn, primer diagnóstico clínico. • 1957: Cooley, primer reporte de reparo quirúrgico, el paciente muere 6 semanas después.

43. Nota histórica • 1963: Mayo Clinic, primer reparo con buena sobrevida a largo plazo. • 1969: Kay y Dubost, abordaje a través del ventrículo izquierdo. • 1986: Filgueira et al, abordaje a través de la aurícula derecha. • 1987: David et al, concepto de reparo de parche endocardico con exclusión del infarto usando pericardio autólogo.

44. Morfología • Usualmente localizado en la porción anterior o apical del septo ventricular (60%). • Resultado de infarto anterior transmural. • 20% - 40% de CIV posterior son resultado de IAM en la pared inferior. Cardiac Surgery, Kirklin/Barrat-Boyes. Third Edition

46. Morfología • Las CIVs pueden ser múltiples y desarrollarse separadamente en transcurso de varios días. • CIV posterior: puede acompañarse de insuficiencia mitral como resultado de un infarto o isquemia de músculo papilar.

47. Clínica y diagnóstico • El primer signo de ruptura septal ventricular en post-infarto es la aparición de un soplo pansistólico. • Borde esternal inferior izquierdo. • RX Tórax: hipertensión venosa pulmonar y aumento del flujo sanguíneo pulmonar.

49. Clínica y diagnóstico • El soplo puede ser resultado de una CIV o de insuficiencia mitral, ambas condiciones pueden coexistir. • Ecocardiograma (TT o TE): Alta sensibilidad y especificidad, seguro, y rápido.