Ασθενείς με αυξημένη αρτηριακή πίεση Υπερτασική κρίση

1. Ασθενείς με αυξημένη αρτηριακή πίεση Υπερτασική κρίση Όταν ο θεράπων θεωρήσει ότι δεν είναι ασφαλές να αφήσει την αυξημένη αρτηριακή πίεση χωρίς οξεία αντιμετώπιση ???? Νέοι ασθενείς με φυσιολογική πίεση μπορεί να αναπτύξουν βλάβες σε πιέσεις 180/110 mmHg Ασθενείς με χρόνια αρρύθμιστη υπέρταση  βλάβες σε πιέσεις > 230/130mmHg Hypertensive urgency << hypertensive emergency Αποκατάσταση της αρτηριακής πίεσης στα φυσιολογικά εντός ωρών ή ημερών Αποκατάσταση της αρτηριακής πίεσης στα φυσιολογικά εντός ωρών

5. Ασθενείς με αυξημένη αρτηριακή πίεση Πολύ αυξημένη πίεση και οξεία βλάβη ενός οργάνου – στόχου (ο υψηλότερος κίνδυνος αν όχι θεραπεία) Πολύ αυξημένη πίεση και χρόνια βλάβη ενός οργάνου – στόχου (ποια είναι η βέλτιστη αντιμετώπιση ??) Πολύ αυξημένη πίεση χωρίς βλάβη ενός οργάνου – στόχου (ο χαμηλότερος κίνδυνος 70% είναι υπέρταση σταδίου ΙΙ)

6. «κακοήθης υπέρταση» θνητότητα στο 6μηνο 50% !!! • < 1950 η ετήσια επιβίωση ασθενών με επεισόδιο υπερτασικής κρίσης ήταν 20-30% !!! • >1950 εμφάνιση αποτελεσματικών αντιυπερτασικών φαρμάκων  όχι μόνο βελτίωση της επιβίωσης αλλά και μείωση της επίπτωσης. • 1985 η ετήσια επιβίωση ήταν >90-95% • Σήμερα η επιβίωση εξαρτάται από την ηλικία και από τις συνυπάρχουσες παθήσεις • ~1990 πιθανές αιτίες τα δευτεροπαθή αίτια όπως η καρδιονεφρική αρτηριακή υπέρταση και το φαιοχρωμοκύττωμα. • Σήμερα γνωρίζουμε ότι το κύριο αίτιο είναι η άγνοια ή η μη συμμόρφωση με την αγωγή. Αυξημένη επίπτωση υπερτασικών κρίσεων  όχι καλή πρωτοβάθμια περίθαλψη.

9. Ασθενείς με αυξημένη αρτηριακή πίεση Όργανα στόχοι Ανάγκη για γρήγορη μείωση της πίεσης Αορτή Καρδιά Αιμορραγία Μαιευτική Υπερκατεχολαμινικό στρες Νεφροί Νευρολογικά

10. Ασθενείς με αυξημένη αρτηριακή πίεση Αρχική εκτίμηση ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΗΚΓ ΒΥΘΟΣΚΟΠΗΣΗ ΓΕΝΙΚΗ ΟΥΡΩΝ ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΙΜΑΤΟΣ (CRE) ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΚΑΡΔΙΑΣ ???

13. ΔΙΑΧΩΡΙΣΤΙΚΟ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΑΟΡΤΗΣ ΑΠ < 120 mmHg σε < 20 λεπτά β-αποκλειστές & αγγειοδιασταλτικά – νιτροπρωσικό Τι εξετάσεις χρειάζονται ? Πόσο γρήγορα ???

14. ESC guidelines EHJ 2001;22 Svensson et al. Circulation 1999;99 ταξινόμηση Τύπος 2 Τύπος 1 Τύπος 3 Τύπος 5 Τύπος 4

15. ESC guidelines EHJ 2001;22 Svensson et al. Circulation 1999;99 ταξινόμηση ΤΥΠΟΣ 1 Κλασσικό διαχωριστικό ανεύρυσμα της αορτής με τη παρουσία «intimal flap»και τη δημιουργία ενός ψευδούς αυλού Τύπος 2 Τύπος 1 Τύπος 3 Τύπος 5 Τύπος 4

16. Ταξινόμησητύπος 1 Stanford AA B DeBakey Ι ΙΙ ΙΙΙ Συχνότητα 29-34% 12-21% >50%

17. ESC guidelines EHJ 2001;22 Svensson et al. Circulation 1999;99 ταξινόμηση ΤΥΠΟΣ 2 Δημιουργία ενδοτοιχωματικού αιματώματος ως αποτέλεσμα συνήθως της κυστικής εκφύλισης του μέσου χιτώνα και της ρήξης vasa vasorum (10-30% των ασθενών με υποψία διαχωριστικού ανευρύσματος) Τύπος 2 Τύπος 1 Τύπος 3 Τύπος 5 Τύπος 4

18. ESC guidelines EHJ 2001;22 Svensson et al. Circulation 1999;99 ταξινόμηση ΤΥΠΟΣ 3 Περιορισμένος τοπικά ο οποίος μπορεί να εξελιχθεί σε έκταση με τη δημιουργία ψευδούς αυλού ή να παραμείνει τοπικά Τύπος 2 Τύπος 1 Τύπος 3 Τύπος 5 Τύπος 4

19. ESC guidelines EHJ 2001;22 Svensson et al. Circulation 1999;99 ταξινόμηση ΤΥΠΟΣ 4 Εξέλκωση ή ρήξη αθηρωματικής πλάκας του τοιχώματος της αορτής που αφορά κυρίως την κατιούσα αορτή και μπορεί να εξελιχθεί ακόμα και σε ρήξη Τύπος 2 Τύπος 1 Τύπος 3 Τύπος 5 Τύπος 4

20. ESC guidelines EHJ 2001;22 Svensson et al. Circulation 1999;99 ταξινόμηση ΤΥΠΟΣ 5 Τραύμα. Αφορά κυρίως την ανιούσα αορτή και τον ισθμό. Ιατρογενής. Σπάνια κατά τη διάρκεια διαγνωστικής στεφανιογραφίας η αγγειοπλαστικής. Συχνότερα σε διαδερμική αποκατάσταση της στένωσης του ισθμού της αορτής Τύπος 2 Τύπος 1 Τύπος 3 Τύπος 5 Τύπος 4

21. Διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής Προδιαθεσικοί παράγοντες • Αθηροσκλήρωση - Αρτηριακή υπέρταση • Σύνδρομο Marfan, Ehlers-Danlos • Δίπτυχη αορτική βαλβίδα - στένωση ισθμού • Εγκυμοσύνη • Αγγειΐτιδες • Χρήση κοκαΐνης

22. Θνητότητα εαν δεν αντιμετωπίζεται: 1-2% ανά ώρα για τις 2 πρώτες μέρες Διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής Άμεση θνητότητα (2%) την 1η μέρα (20-30%) την 1η εβδομάδα (50%) τις πρώτες 3 εβδομάδες (60%) τον 1ο μήνα (75%) τους πρώτους 3μήνες (80%) τον 1ο χρόνο (80-95%). Με θεραπεία 5-10% θνητότητα μετά από έγκαιρη επέμβαση40% 10ετής επιβίωση Επιπλοκές Ρήξη και θανατηφόρα αιμορραγία Αιμοπερικάρδιο – επιπωματισμός Νευρολογική συμπτωματολογία Έμφραγμα μυοκαρδίου

23. Θωρακικός πόνος Ιστορικό, φυσική εξέταση ΗΚΓ, Ro θώρακα, Ένζυμα Υποψία διαχωριστικού ανευρύσματος αορτής Χορήγηση β-αποκλειστών Αιμοδυναμική κατάσταση Σταθερή Ασταθής Επιβεβαίωση διάγνωσης

24. MRI ΤΤΕ ΤΕΕ επιβεβαίωση διάγνωσης CT scan Aγγειογραφία

25. Διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής ρίζα - ανιούσα αορτήΤΕΕ Intimal flap - AVR

26. ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ ΚΑΡΔΙΑ ΟΞΥ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΟΞΥ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ 2/3 ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΕΡΧΟΝΤΑΙ ΜΕ ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ ΑΝΑΚΟΥΦΙΣΗ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΤΙΚΗ ΔΙΟΥΡΗΣΗ ΜΕΙΩΣΗ ΤΩΝ ΑΝΑΓΚΩΝ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ 10-15% ΜΕΙΩΣΗ ΑΠ  ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ και της γενικής κατάστασης του ασθενή

27. ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ Αιμορραγίες Κυρίως μύτη αιματουρία χειρουργικά τραύματα Είναι λογικό ότι χρειάζεται άμεση ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης (κυρίως όταν η αιμορραγία) αφορά χειρουργικές τομές

28. ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ υπερκατεχολαμιναιμία Φαιοχρωμοκύττωμα κεφαλαλγία εφίδρωση υπέρταση café-au-lait νευροφιμπροβλαστώματα Κοκαΐνη Απότομη διακοπή φαρμάκων όπως η κλονιδίνη Σοβαρά εγκαύματα α-αναστολέας Φαιντολαμίνη Μετά β-αποκλειστής

29. ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ Νεφρική προσβολή Μεγάλος αριθμός ασθενών με αρτηριακή υπέρταση εμφανίζει μικρο- ή μάκρο- σκοπική λευκωματουρία. Ασθενείς με ΧΝΑ και υπερτασική κρίση μπορεί να αναπτύξουν ΟΝΑ με (+) CRE Φάρμακο εκλογής το νιτροπρωσσικό (δηλητηρίαση από κυανιούχα) και η Fenoldopam mesylate (αγωνιστής των υποδοχέων-1 της ντοπαμίνης). Βραχείας διάρκειας αιμοκάθαρση.

30. ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ Προσβολή ΚΝΣ Υπερτασική εγκεφαλοπάθεια Υπαραχνοειδής αιμορραγία Ενδοπαρεγχυματική αιμορραγία Ισχαιμικό ΑΕΕ

33. Classification • Preeclampsia-eclampsia • Chronic hypertension • Preeclampsia superimposed upon chronic hypertension • Gestational hypertension (only during pregnancy) • Transient hypertension (only after pregnancy)

34. Classification of Preeclampsia-Eclampsia • Occurs after 20th week (earlier with trophoblastic disease) • Increased BP (gestational BP elevation) with proteinuria Proteinuria is defined as urinary excretion of 0.3 g protein or greater in a 24-hour specimen, with no evidence of urinary tract infection.

35. Classification of Preeclampsia-Eclampsia The following are more ominous signs and increase certainty of diagnosis: • SBP > 160 mm Hg or DBP > 110 mm Hg • Proteinuria > 2.0 g in 24 hours (2+ or 3+ dipstick) • Increased serum creatinine • Platelet count < 100,000 cells/mm3 and/or evidence of microangiopathic hemolytic anemia with increased LDH • Elevated ALT or AST • Persistent headache or other cerebral or visual disturbances • Persistent epigastric pain

36. Classification of Preeclampsia Superimposed Upon Chronic Hypertension Hypertension and no proteinuria < 20 weeks: New-onset proteinuria Hypertension and proteinuria < 20 weeks: • Sudden increase in proteinuria • Sudden increase in BP in women whose hypertension was well controlled • Thrombocytopenia (platelet count <100,000 cells/mm3) • Increase in ALT or AST to abnormal levels

37. Classification of Gestational Hypertension Diagnosis of gestational hypertension: • Detected for first time after midpregnancy • No proteinuria • Only until a more specific diagnosis can be assigned postpartum If preeclampsia does not develop and • BP returns to normal by 12 weeks postpartum, diagnosis is transient hypertension. • BP remains high postpartum, diagnosis is chronic hypertension.

38. Clinical Implications of Preeclampsia • Preeclampsia ranges from mild to severe. • Progression may be slow or rapid – hours to days to weeks. For clinical management, preeclampsia should be overdiagnosed to prevent maternal and perinatal morbidity and mortality – primarily through timing of delivery.

39. Eclampsia Clinical Features • Generalized vasospasm • Increased peripheral vascular resistance • Increased left ventricular stroke work index • Decreased central venous pressure • Decreased pulmonary wedge pressure • Hematologic • Decreased plasma volume • Increased blood viscosity • Hemoconcentration • Coagulopathy • Renal • Decreased glomerular filtration rate • Decreased renal plasma flow • Decreased uric acid clearance • Hepatic • Periportal necrosis • Hepatocellular damage • Subcapsular hematoma • Central nervous system • Cerebral edema • Cerebral hemorrhage

40. Treatment of Acute Severe Hypertension in Pregnancy • SBP > 160 mm Hg and/or DBP > 105 mm Hg • Parenteral hydralazine is most commonly used. • Parenteral labetalol is second-line drug (avoid in women with asthma and CHF.) • Oral nifedipine used with caution. (Short-acting nifedipine is not approved by FDA for managing hypertension.) • Sodium nitroprusside may be used in rare cases.

41. Postpartum Counseling and Followup • Counseling for Future Pregnancies • Risk of recurrent preeclampsia increases with • Preeclampsia before 30 weeks (40%) • Multiparas as compared with nulliparas or new father • Risk of recurrent preeclampsia may be substantially greater in African Americans.