RISQUES COMPARES DES ACCES VASCULAIRES

1. RISQUES COMPARES DES ACCES VASCULAIRES Zuzana Vichova DESC réanimation médicale Grenoble mai 2006

2. RISQUES COMPARES DES ACCES VASCULAIRES • 1. CATHETERS VEINEUX CENTRAUX • 2. CATHETERS ARTERIELS • 3. CATHETERS VEINEUX PERIPHERIQUES

3. COMPLICATIONS DES CATHETERS VEINEUX CENTRAUX • >15% des patients avec CVC • Complications: MECANIQUES (5-19%) INFECTIEUSES (5-26%) THROMBOTIQUES (2-26%) McGee et al.,NEJM 2003

4. COMPLICATIONS MECANIQUES • Echec de mise en place du CVC • Malposition du CVC • Pneumothorax, hémothorax • Ponction artérielle • Hématome (hématome rétropéritonéal) • Embolie gazeuse • Tamponnade • Trouble du rythme cardiaque • Lésions nerveuses

5. Facteurs de risque: • Anatomiques(chirurgie, radiothérapie,déformités) • Expérience de l’opérateur ≥50 poses de KTVC- 50%complic mécaniques Sznajder et al.,Arch Inter Med1986 Nombre de tentatives de ponction: 1→17%, >2→54% Eisen et al.,J Intensive Care Med 2006 • Le site • Utilisation de l’échographie-Doppler • Changements des cathéters sur guide

6. COMPLICATIONS MECANIQUES Le site d’accès veineux central • Mc Gee et al. Preventing Complications of Central Venous Catheterisation. NEJM 2003 Fémoral > Sous-clavier Jugulaire interne ≈ Sous-clavier

7. COMPLICATIONS MECANIQUES Le site d’accès veineux central(2) • Eisen et al. Mechanical Complications of Central Venous Catheters. J Intensive Care Med 2006 Sous-clavier > Jugulaire interne > Fémoral • Mais…

8. COMPLICATIONS MECANIQUES Le site d’accès veineux central (3) • Merrer et al. Complication of Femoral and Subclavian Venous Catheterisation in CriticallyIll Patients. A randomised conrolled trial. JAMA 2001 Fémoral ≈ Sous-clavier • L’ensemble de complications mécaniques: 17,3% vs 18,8% (p=0,74) • Complications mécaniques majeures: 1,4% vs 2,8% (p=0,44)

9. COMPLICATIONS MECANIQUES Pose de CVC guidée par écho-Doppler • Résultats d’études discordants • Mansfield et al.: Complications and Failures of Subclavian-Vein Catheterisation NEJM 1994 Uniquement la pose de CVC sous-clavier étudiée Echo « statique »(quick-look) ► Aucun bénéfice de pose sous contrôle échographique vs répères anatomiques Complications: RR=1,00 [0,66-1,52] Echec de pose de CVC: RR=1,04 [0,72-1,50]

10. COMPLICATIONS MECANIQUES Pose de KTVC guidée par écho-Doppler • Randolph et al.:Ultrasound guidance forplacement of central venous catheters: A meta-analysis of the litterature.CCM 1996 : Jugulaire interne et Sous-clavier ↓ échec de pose de CVC RR=0,32 [0,18-0,55]

11. COMPLICATIONS MECANIQUES Pose de KTVC guidée par écho-Doppler(2) • Randolph et al.:Ultrasound guidance forplacement of central venous catheters: A meta-analysis of the litterature.CCM 1996 : Jugulaire interne et Sous-clavier ↓taux de complications RR=0,22 [0,10-0,45]

12. COMPLICATIONS MECANIQUES Pose de KTVC guidée par écho-Doppler(3) • Randolph et al.:Ultrasound guidance forplacement of central venous catheters: A meta-analysis of the litterature.CCM 1996 : Jugulaire interne et Sous-clavier ↓nombre de tentatives de pose RR=0,60 [0,45-0,79]

13. ↑ succès de pose de CVC • ↑ succès de 1ère tentative de pose de CVC • ↓ nombre de tentatives de pose de CVC

14. COMPLICATIONS INFECTIEUSESÉpidémiologie • Principale complication des CVC (5-26%) • 18-20% des infections nosocomiales • Jusqu’à 80% de bactériémies nosocomiales • Mortalité 5-20% • Conséquences: ↑ Mortalité ↑ Coût ↑ Durée d’hospitalisation

15. COMPLICATIONS INFECTIEUSESFacteurs de risques • Site d’insertion du cathéter • Matériau,imprégnation d’antiseptiques ou d’antibiotiques • Durée de cathéterisation • Tunnelisation • Changement de cathéters sur guide • Facteurs liés au patient (pathologie sous-jacente, immunodépression…)

16. COMPLICATIONS INFECTIEUSESSite d’insertion du cathéter (1) • Merrer et al. Complication of Femoral and Subclavian Venous Catheterisation in Critically Ill Patients.A Randomised Controlled Trial. JAMA 2001 Sous-clavier< Fémoral: 4,5% vs 19,8%(p<0,001) Site fémoral: OR= 4,83 [2-12]; p<0,001

17. COMPLICATIONS INFECTIEUSESSite d’insertion du cathéter (2) • Mc Kinley et al. Incidence and Predictors of Central Venous Catheter Related Infection in Intensice CarePatients. Anaesth Intensive Care 1999 • Étude non randomisée • 2 facteurs de risque de complication infectieuse de CVC en analyse multivariée: 1. Site d’insertion du CVC: Jugulaire interne>Sous-clavier: RR=3,7 (p=0,02) 2. Diagnostic principal Neurochirurgie< pathologie respiratoire: RR=0,3 (p=0,05)

19. COMPLICATIONS INFECTIEUSES Tunnélisation (1) • Timsit et al. Effect of subcutaneous tunneling on internal jugular catheter-related sepsis in critically ill patients A prospective randomized multicenter studyJAMA 1996 • 117 tunnélisés vs 114 non-tunnélisés ↓ sepsis lié au CVC: OR=0,33 [0,13-0,83] p=0,02 ↓ septicémie liée au CVC: OR=0,23 [0,07-0,81] p=0,02

20. COMPLICATIONS INFECTIEUSES Tunnélisation (2)

21. COMPLICATIONS INFECTIEUSES Tunnélisation (3) • Randolph et al. Tunneling short-term central venous catheters to prevent catheter-related infection: A meta-analysis of randomized, controlled trials CCM 1998 • ↓ colonisation du CVC: RR=0,61 [0,39-0,95] • ↓ sepsis lié au CVC: RR=0,56 [0,31-1,0] • La majorité du bénéfice → voie jugulaire interne (1 étude)

22. COMPLICATIONS INFECTIEUSES Tunnélisation (3)

23. COMPLICATIONS INFECTIEUSES Tunnélisation (3) • Randolph et al. Tunneling short-term central venous catheters to prevent catheter-related infection: A meta-analysis of randomized, controlled trials CCM 1998 • ↓ colonisation du CVC: RR=0,61 [0,39-0,95] • ↓ sepsis lié au CVC: RR=0,56 [0,31-1,0] • La majorité du bénéfice → voie jugulaire interne (1 étude) • Si seulement voie sous-clavière évaluée → pas de bénéfice significatif RR=0,71 [0,36-1,43]

24. Changements des CVC sur guide • Cook et al. Central venous catheter replacement strategies: A systematic review of the litterature. CCM 1997 Échange de CVC sur guide vs nouvelle pose • ↑ infections du point d’insertion RR = 1,52 [0,34-6,73] • ↑ colonisation RR = 1,20 [0,87-1,84] • ↑ bactériémie liée au CVC RR = 1,72 [0,89-3,33] • ↓ complications mécaniques RR = 0,48 [0,12-1,91]

25. COMPLICATIONS THROMBOTIQUES • Complication fréquente: 2-26%Mc Gee NEJM 2003 • Hirsch JAMA 1995 33% des patients de réanimation médicale 15% liés au CVC • Manifestations cliniques rares: 0-4 % • Embolisation? TVP des membres supérieres: 9-36% TVP des membres inférieures: 50% • Chastre et al. NEJM 1982 Thrombose liée au cathéter de Swan-Ganz: 50% patients → 59% EP distale → 16% EP proximale

26. COMPLICATIONS THROMBOTIQUES 208 patients de réanimation, 33% thromboses liées au CVC Jugulaire interne (41,7%) > Sous-clavier (10,5%) ↑ Risque d’infection liée au CVC

27. COMPLICATIONS THROMBOTIQUES • Merrer et al. Complications of Femoral and Subclavian Venous Catheterization in Critically Ill Patients A Randomized Controlled Trial. JAMA 2001 Fémoral: 21,5% >Sous-clavier: 1,9% p<0,001 Site fémoral: OR= 14,42 [3,33-62,57] p<0,001

28. RISQUES COMPARES DES CVCConclusion (1) • Complications INFECTIEUSES Fémoral>Sous-clavier • ComplicationsTHROMBOTIQUES Fémoral>Sous-clavier • Complications MECANIQUES Fémoral≈Sous-clavier • The estimated absolute risk reduction du CVC Sous-clavier vs Fémoral: L’ensemble de complications: 33% [23%-43%] Complications majeures: 6% [0,2%-12%] Merrer, JAMA 2001

29. RISQUES COMPARES DES CVCConclusion (2) • Complications INFECTIEUSES Jugulaire interne>Sous-clavier Mc Kinley, AIC 1999 Ruesch, CCM 2002 • Complications THROMBOTIQUES Jugulaire interne>Sous-clavier Timsit, Chest 1998 • Fémoral versus Jugulaire interne: pas d’études randomisées

30. RISQUES COMPARES DES CVCConclusion (3) VOIE SOUS-CLAVIERE de préférence

31. CATHETERS ARTERIELS • 20-40% de patients hospitalisés en réa >48h • Site: radial (77%) > fémoral (15%) • Peu de données sur la morbidité attribuable • Complications graves rares: <1%

32. CATHETERS ARTERIELS COMPLICATIONS • Complications VASCULAIRES: • Thromboses: 20% radial 1,2% fémoral • Ischémies distales, nécroses • Hémorragies • Faux anevrysmes • Embolies cérébrales FdR: ponctions multiples,hématome matériel de KT, diamètre de KT durée de cathéterisation (>48-72) • Complications INFECTIEUSES • Colonisation DI=18-30/1000 jour-cathéter • Bactériémie DI=1,5-13/1000 jour-cathéter FdR: durée de cathéteristion (>96h) matériel

35. CATHETERS ARTERIELS COMPLICATIONS • Frezza et al.: Indications and complications of arterial catheter use in surgical or medical intensive care units analysis of 4932 patients Am Surg 1998 • Radial vs fémoral • Réa chirurgicale vs médicale NS

36. CATHETERS VEINEUX PERIPHERIQUES • Epidémiologie: • Prévalence des infections liées aux CVP CCLIN Paris Nord: 0,67% • Bactériémies nosocomiales liées aux CVP: Coello, J Hosp Infect 2003: 7,4% RAISIN: 4,8% • Staphylocoques (blanc, doré)=70%

37. CATHETERS VEINEUX PERIPHERIQUES Choix du site: • Effet du site d’insertion sur le risque de colonisation ou d’infection liée au CVP: • 3 études prospectives non-randomisées • Bregenzer, Arch Intern Med 1998 Risque de colonisation du CVP indépendant du site d’insertion Poignet-risque ↑ obstruction du CVP • Garland, Pediatr Infect Dis J 1995 En analyse multivariée, la localisation di CVP n’est pas un FdR indépendant de colonisation • Barbut, Presse Med 2003 Localisation articulaire (poignet, coude, cheville) = FdR indépendant de colonisation du CVP

38. CATHETERS VEINEUX PERIPHERIQUES Choix du site: Guidelines for the prevention of intavascular catheter related infection, CDC 2002 MI: risque d’infection et de thrombose > MS Ministère de santé du Canada 1997

39. CATHETERS VEINEUX PERIPHERIQUESConclusion Privilégier les MS Eviter les articulations