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血液肿瘤并 IPFI 早期诊治 --- 病例分享

血液肿瘤并 IPFI 早期诊治 --- 病例分享. 中山大学附属第三医院血液内科 胡 元. 病 史. 男性患者， 72 岁 因 “ 乏力、纳差、腹胀 2 月 ” 2008-11-7 入院 入院查体：多处浅表淋巴结肿大，腹部膨隆，移动性浊音（＋）. 入院后检查. B 超：浅表淋巴结肿大，脾大，大量腹水 胸部 CT ：双侧少量胸腔积液 淋巴结病理：符合非特指性外周 T 细胞非霍奇金淋巴瘤（ PTCL ） 骨髓检查：偶见分类不明细胞，外周血异型淋巴细胞占 4 ％.

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血液肿瘤并 IPFI 早期诊治 --- 病例分享

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Presentation Transcript

  1. 血液肿瘤并IPFI早期诊治 ---病例分享 中山大学附属第三医院血液内科 胡 元

  2. 病 史 • 男性患者，72岁 • 因“乏力、纳差、腹胀2月”2008-11-7入院 • 入院查体：多处浅表淋巴结肿大，腹部膨隆，移动性浊音（＋）

  3. 入院后检查 • B超：浅表淋巴结肿大，脾大，大量腹水 • 胸部CT：双侧少量胸腔积液 • 淋巴结病理：符合非特指性外周T细胞非霍奇金淋巴瘤（PTCL） • 骨髓检查：偶见分类不明细胞，外周血异型淋巴细胞占4％

  4. 诊 断 非特指性外周T细胞非霍奇金淋巴瘤（ⅣA期） 治疗及疗效评价 • CHOP方案化疗1疗程 • 一般情况好转，腹水明显吸收，淋巴结、脾大 小无明显改变

  5. 11月20-26日出院期间 渐起咳嗽，咳白色粘痰，并胸闷、气促 无发热

  6. 2008年11月27日第二次入院 • 入院查体：双下肺呼吸音明显减弱，双肺可闻及较多细湿性罗音；心率98次/分 • 入院后即行:胸部CT,血培养,痰培养,CMV抗原,心电图,血常规（WBC 2.1×10E9/L）等检查。

  7. 2008年11月27日胸部CT

  8. 2008年11月27日胸部CT

  9. 2008年11月27日胸部CT

  10. 细菌？ 真菌？ 病毒？ 何种病原体感染 ？

  11. IPFI抢先治疗 伏立康唑：11月28日首日6mg/kg，q12h 继以200mg bid 11月27-30日：拉氧头孢 2.0 bid

  12. 治疗后病情变化 • 2天后患者胸闷、气促缓解 • 6天后咳痰明显减少

  13. 12月9日复查胸部CT 抗真菌治疗前后影像学改变 11月27日胸部CT

  14. 抗真菌治疗前后影像学改变 12月9日复查胸部CT 11月27日胸部CT

  15. 抗真菌治疗前后影像学改变 12月9日复查胸部CT 11月27日胸部CT

  16. 治疗转归 • 伏立康唑治疗6周 • CHOP-21化疗8疗程，现干扰素维持 • 2009年3月12胸部CT：炎症、胸水完全吸收

  17. 2009年3月12复查胸部CT

  18. 2009年3月12复查胸部CT

  19. 诊治后的思考 与文献复习

  20. 目前深部真菌感染存在的问题 • 发病率明显上升 • 非白念、曲霉菌增多 • 对氟康唑、二性霉素B的耐药菌有增加的趋势 • 早期诊断困难 • 现有抗真菌药：品种少，疗效不满意，毒性大 • 病死率高(念珠菌40％，侵袭性曲菌病50－100％)

  21. IPFI的分层诊断标准 宿主因素 临床特征 微生物学 组织病理学 确诊(definite) + + + + 临床诊断(probable) + + + - 拟诊(possible) + ± ± - 侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案），中华内科杂志编辑委员会，2006

  22. 目前试验室检查手段 • 高分辨螺旋CT • 半乳甘露聚糖抗原试验（GM试验） • β-(1,3)-D葡聚糖试验（G试验） • 基于微生物培养 血液 合格痰液 支气管肺泡灌洗 胸腔积液 • 组织病理活检（原位杂交） • PCR

  23. CT检查 一项回顾性比较343例肺曲霉病治疗的对照研究结果 等待实验室真菌培养结果阳性确诊后再进行治疗将使治疗满意率降低２３％! 治疗满意率(％) 54％ 51/95 31％ 30/98 CT结果阳性(有晕轮征或 新月征)但尚无真菌学证据 诊断基于真菌学证据 Greene R,et al.ECCMID.2003

  24. IPFI的CT 表现与临床特点 多发斑片状影 散在性小结节

  25. IPFI的CT 表现与临床特点 肿块表现 大片实变

  26. IPFI的CT 表现与临床特点 间质毛玻璃样改变

  27. 确诊 临床诊断（抢先治疗） 拟诊 （经验性治疗） 期待！ 经验治疗 抢先治疗 预防治疗 临床表现 无法排除 侵袭性真菌感染 存在危险因素 无侵袭性真菌感染的表现 临床表现、真菌学、侵袭性真菌感染表现

  28. 抗深部真菌治疗药物 -(1,6)-葡聚糖 真菌细胞壁 -(1,3)-D-葡聚糖 真菌细胞膜 磷脂双分子层 细胞核 麦角甾醇 -(1,3)-D-葡聚糖合成酶 葡聚糖合成抑制剂 多烯类与固醇结合 三唑类抑制细胞色素P450酶 棘白菌素类 核苷类似物 Kartsonis NA. Presented at the 12th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. April 24-27, 2002. Milan, Italy.

  29. 15 voriconazole 12 9 发病率 (%) 6 3 0 1987-1998 1999-2003 2006 急性白血病患者曲霉菌感染Pagano et al. Clin Infect Dis 2007; 44:1524-1525 死亡率% 60 50 40 30 20 10 PCR CT-scan galactomannan

  30. 《热病》桑福德抗微生物治疗指南(2007/36版)

  31. 侵袭性曲霉病的大规模临床研究汇总 药物 对照组 适应症 N 临床有效率(％) 研究 卡泊芬净 无 二线用药 37/83 44.6 Maertens (难治性或不耐受) 威 凡 两性霉素B 一线用药 76/144 52.8 Herbrecht 两性霉素B 威凡 一线用药 42/133 31.6 Herbrecht • 3项临床研究结果对比显示：在非对照试验，伏立康唑与卡泊芬净治疗侵袭性曲霉病的有效率分别为48.3%和44.6%；在对照试验中，伏立康唑治疗侵袭性曲霉病的有效率为52.8%。 • 虽然目前没有威凡和卡泊芬净直接对照的试验结果，但伏立康唑在多项试验中的临床有效率均高于卡泊芬净，DSA指南将伏立康唑置于治疗侵袭性曲霉菌感染的一线药物选择。 Dorninguez-Gil A .et al.Clin Drug Invest.2007;27:197-205

  32. 总 结 • 联合临床特点（宿主因素，临床特征）、实验室检查（及时高分辨CT，动态GM试验、G试验，多次病原学检查），是早期诊断IFPI/IFI并提高疗效的方法。 • 在缺乏病原学、病理组织证据时，及时高分辨CT检查尤为重要；开展GM、G试验时不可待！ • 伏立康唑是治疗侵袭性曲霉菌感染的一线用药，具有广谱、高敏、低毒的特点。

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