FORMAS DE PRESENTACION DEL CARCINOMA HEPATOCELULAR Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

1. FORMAS DE PRESENTACION DEL CARCINOMA HEPATOCELULAR Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Sandra Ruiz Osuna Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona

2. INTRODUCCION • El carcinoma hepatocelular (CHC) deriva de los hepatocitos y constituye la neoplasia primaria hepática más frecuente • El diagnóstico del CHC se basa en: • su presentación en un contexto clínico determinado • las características morfológicas de la lesión relacionadas con: • la vascularización • el patrón arquitectural • las vías de diseminación tumoral

3. CONTEXTO CLÍNICO • El 70-90% de los CHC se desarrollan sobre una cirrosis, que constituye el factor de riesgo más importante[1] • La distribución geográfica del CHC es muy variable: • Alta incidencia en Asia y en África Subsahariana Factor de riesgo: infección crónica por VHB • En nuestro medio, la incidencia del CHC es media Factor de riesgo: infección crónica por VHC y alcohol

4. OBJETIVOS (I) • Revisar la semiología típica por imagen del CHC en función de: - Vascularización: - CHC hipervasculares - CHC hipovasculares - Patrón arquitectural del nódulo: - cápsula tumoral - patrón en mosaico - metamorfosis grasa - Vías de diseminación tumoral: - vía portal - a las venas suprahepáticas - a la vía biliar

5. OBJETIVOS (II) • Establecer el diagnóstico diferencial con otras lesiones que pueden aparecer en el contexto de hepatopatía crónica: • En el caso de CHC hipervasculares: • hemangiomas • THAD (transient hepatic attenuation differences) • Nódulos displásicos hipervasculares • En el caso de CHC hipovasculares: • nódulos regenerativos y displásicos • colangiocarcinoma intrahepático

6. VASCULARIZACIÓN DEL CHC (I) • La mayoría de CHC (prácticamente el 90% de los casos), son: • hipervasculares en fase arterial, debido a un flujo arterial nutricio dominante, desarrollado durante la hepatocarcinogénesis y a la presencia de dilataciones sinusoidales intralesionales • isodensos o hipodensos en fases portal y de equilibrio, por lavado rápido del contraste o “wash-out” (Fig.1)

7. a c b CHC HIPERVASCULAR Fig.1 Nódulo único de CHC, en segmento VIII, hipervascular en fase arterial (a), prácticamente isodenso con el parénquima hepático en la fase portal (b) e hipodenso y con cápsula periférica en fase tardía (c).

8. VASCULARIZACIÓN DEL CHC (II) • Aproximadamente el 10% de los CHC son hipovasculares en la fase arterial • Este comportamiento suele ser más frecuente en: - Nódulos de CHC con contenido graso (Fig. 2) • Nódulos de CHC bien diferenciado o “early-HCC” (Fig.3)

9. a b c d e CHC HIPOVASCULAR I Fig.2Nódulo de CHC con contenido graso. Pequeño CHC en segmento V, subcapsular, hipodenso en fases arterial (a), portal (b) y tardía (c). El nódulo (flecha), es apenas visible en la secuencia T1 en fase (d) mientras que muestra una disminución de la señal en el T1 fuera de fase (e),compatible con contenido graso.

10. a b c CHC HIPOVASCULAR II Fig.3Nódulo de CHC bien diferenciado. Pequeño nódulo (flecha) en segmento V, subcapsular, hipodenso en fases arterial (a), portal (b) y tardía (c). Se completó el estudio mediante RM (siguiente diapositiva) y finalmente se biopsió el nódulo con resultado de CHC bien diferenciado.

11. a b c d e f Fig.3 bisNódulo de CHC bien diferenciado. El nódulo (flecha) es hiperintenso en las secuencias T1 en fase (a) y fuera de fase (b) y marcadamente hipointenso en STIR (c). Tras el contraste, el nódulo presenta un fino realce periférico visible en las fases arterial (d), portal (e) y tardía (f), motivo por el que se biopsió.

12. Teniendo en cuenta la hipervascularización del CHC, en la conferencia EASL [2] se establecieron las siguientes guías prácticas acerca del diagnóstico por la imagen del CHC: • Lesiones > 2 cm: • Lesión hipervascular en 2 técnicas de imagen • o hipervascular con wash-out en 1 técnica • o lesión focal + AFP > 200 ng/ml NO ES NECESARIO REALIZAR BIOPSIA • Lesiones hipervasculares de 1- 2 cm: BIOPSIA • Lesiones hipervasculares < 1 cm: SEGUIMIENTO

13. PATRON ARQUITECTURAL DEL CHC • Signos radiológicos descritos en la literatura, útiles en el diagnóstico del CHC son[3]: • La cápsula tumoral (Fig. 4) • El patrón en mosaico [4] (Fig. 5) • La metamorfosis grasa (Fig. 6)

14. PATRÓN ARQUITECTURAL DEL CHC • CÁPSULA TUMORAL • La cápsula es un anillo periférico, parcial o completo, que aparece por fibrosis de los hepatocitos que desaparecen debido al crecimiento expansivo del tumor(Fig.2) • Se correlaciona con lesiones de bajo grado histológico

15. a b c PATRÓN ARQUITECTURAL • CÁPSULA TUMORAL Fig.4 Nódulo de CHC en segmento VIII, hipervascular en fase arterial (a). La lesión presenta “wash-out” en fases portal (b) y de equilibrio (c) y cápsula tumoral hiperdensa en fase de equilibrio (c).

16. PATRÓN ARQUITECTURAL DEL CHC • PATRÓN EN MOSAICO • Este patrón traduce una heterogeneidad macroscópica del tumor, definida por la coexistencia de nódulos y septos de diferentes densidades (Fig.5) • Parece estar relacionado con la naturaleza multiclonal del tumor [5] • Suele ser más frecuente en lesiones voluminosas, sin relación con el grado histológico [4]

17. b a PATRÓN ARQUITECTURAL DEL CHC • PATRÓN EN MOSAICO Fig.5Patrón en mosaico. Nódulos hipervasculares, visibles en fases arterial (a) y portal (b), separados por septos hipodensos.

18. PATRÓN ARQUITECTURAL DEL CHC • METAMORFOSIS GRASA • Hallazgo histológico frecuente, sobre todo en CHC < 2 cm[1], raramente detectado por TC [3] • Los CHC con contenido graso son, frecuentemente, hipovasculares(Fig. 4) • La RM es la técnica más sensible para la detección de grasa: • Chemical shift: casos de grasa intracelular • Técnicas de supresión grasa: casos de grasa macroscópica

19. a b c d PATRÓN ARQUITECTURAL DEL CHC • METAMORFOSIS GRASA Fig.6Metamorfosis grasa. Nódulo de CHC mal delimitado en segmento VI, con un área ténuemente hipervascular en fase arterial (a) y un área hipodensa (flecha) en fase portal (b). Esta zona (cabeza de flecha) es hiperintensa en T1 en fase (c) con marcada pérdida de señal en la secuencia T1 fuera de fase (d), compatible con componente graso.

20. VIAS DE DISEMINACIÓN TUMORAL • En 70% de las autopsias de CHC avanzados • Aspecto típico del trombo tumoral: • Aumento de calibre del vaso trombosado • Demostración de neovasos en el trombo • La invasión portal (Fig. 7) • característica del CHC y causa de diseminación hepática • más frecuente si tumores voluminosos, infiltrativos y de alto grado histológico [4] • La invasión de venas suprahepáticas (Fig. 8) y de la vía biliar (Fig. 9) es mucho menos frecuente

21. b a c VIAS DISEMINACIÓN • PORTAL Fig.7Invasión vascular portal. Trombo portal tumoral masivo. A destacar la neovascularización arterial del trombo (flecha) en la fase arterial (a y c) y el aumento de calibre de la porta principal, visible en fase portal (b).

22. a b c VIAS DISEMINACIÓN • VENAS HEPATICAS Fig.8Invasión de la vena suprahepática derecha y de la VCI. Nódulo típico de CHC en segmento II (cabeza de flecha). En las mismas secciones se identifica una trombosis tumoral de la vena suprahepática derecha (flecha) que se extiende hacia la VCI, con comportamiento superponible al del nódulo de CHC (a y c).

23. c a b VIAS DISEMINACIÓN • BILIAR Fig.9Invasión de la vía biliar. Lesión tumoral (flecha) en paciente con hepatopatía crónica VHB que ocupa la convergencia biliar. La lesión es hipervascular en fase arterial (a), isodensa en fase portal (b) y con lavado en fase tardía (c), compatible con CHC que condiciona importante dilatación de la vía biliar intrahepática izquierda.

24. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (DD) DEL CHC • Con lesiones HIPERVASCULARES, básicamente: • Hemangioma (Fig.10) • THAD (fig.11) • Nódulos displásicos hipervasculares (Fig.12) • Con lesiones hipovasculares, básicamente: • Nódulos displásicos y de regeneración • Colangiocarcinoma periférico (CCI)

25. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • HEMANGIOMA • Lesión benigna hepática más frecuente con una incidencia global del 7% • Patrón de captación típico es el realce globular, periférico y discontinuo en fase portal • En el paciente cirrótico son excepcionales y pueden sufrir cambios de fibrosis y hialinización

26. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • HEMANGIOMA • 30% de los hemangiomas de pequeño tamaño pueden mostrar un realce homogéneo en fase arterial que simula un CHC (Fig.10) • CLAVE DIAGNÓSTICA: • El hemangioma es hiperdenso respecto al parénquima hepático • En fase tardía es isodenso respecto a las estructuras vasculares

27. c b a DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • HEMANGIOMA Fig.10Hemangioma (flecha) en segmento IVa-VIII. La lesión es hiperdensa en fases arterial (a), portal (b) y de equilibrio (c) respecto al parénquima hepático e isodensa respecto a las estructuras vasculares.

28. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • THAD • Comunicaciones espontáneas arterio-portales por hipertrofia del plexo peribiliar frecuentes en la cirrosis • El aspecto típico [6] es el de una lesión: - hipervascular en fase arterial - persiste hiperdensa o isodensa en fase portal - de localización subcapsular - de morfología triangular y bordes rectos - en ocasiones: opacificación precoz de un vaso portal en el interior o “dot sign” (Fig.11) • CLAVE DIAGNÓSTICA: - nunca hipodensa respecto al parénquima - “dot sign” cuando está presente

29. a b c DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • THAD Fig.11THAD nodular (flecha). Lesión nodular subcapsular, de márgenes bien definidos, hipervascular en fase arterial (a), levemente hiperdensa en fase portal (b) e isodensa con el resto del parénquima en fase tardía (c). A destacar la opacificación precoz de un vaso portal en el interior o “dot sign”.

30. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • NODULOS DISPLASICOS HIPERVASCULARES • Los nódulos displásicos se encuentran en 15-25% de los hígados cirróticos • Se definen como: • Nódulos > 1 mm • Con displasia de bajo o alto grado pero SIN criterios de malignidad • En la mayoría de casos presentan aporte vascular portal por lo que suelen ser isodensos con el parénquima adyacente

31. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • NODULOS DISPLASICOS HIPERVASCULARES • EXCEPCIONALMENTE presentan APORTE VASCULAR, por lo que pueden ser hipervasculares en fase arterial (Fig.12). En estos casos, se solapa el aspecto con el del CHC • Muy importante pensar en este diagnóstico cuando los nódulos son difusos y de pequeño tamaño y diferenciarlo de los casos en que los pequeños nódulos aparecen en la vecindad de un nódulo de CHC dominante (satelitosis tumoral: Fig. 13)

32. a b c d e f DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • NODULOS DISPLASICOS HIPERVASCULARES Fig.12Nódulos displásicos hipervasculares. Pie de foto en la siguiente diapositiva

33. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • NODULOS DISPLASICOS HIPERVASCULARES Fig.12Nódulos displásicos hipervasculares. Pequeñas imágenes nodulares bilobulares (flechas), hipervasculares en fase arterial (a, b y c) en paciente con hepatopatía crónica de causa enólica. La mayoría de estas lesiones presentaban wash-out en fase retardada (d,e y f). El comportamiento por RM en el estudio dinámico fue superponible, sin traducción en las secuencias T1 ni T2. La paciente fue remitida de otro centro por sospecha de CHC multifocal. Por el comportamiento, la distribución y la ausencia de nódulos dominantes, se planteó diagnóstico diferencial con nódulos displásicos hipervasculares por lo que, al tratarse de una paciente joven, se decidió no contraindicar el trasplante hepático ortotópico (THO). En la pieza quirúrgica se encontraron 16 nódulos, de los cuales, únicamente el localizado en el caudado mostró criterios concluyentes de CHC.

34. a b c CHC MULTIFOCAL Fig.13CHC multifocal (2 nódulos) y satelitosis. Se identifican 2 nódulos subcapsulares de CHC, en los segmentos IVa y VIII, de crecimiento independiente (cabeza de flecha). Alrededor del nódulo dominante existen pequeños focos hipervasculares en fase arterial (a), con wash-out en fases portal y tardía (b y c),compatible con satelitosis tumoral (flecha blanca).

35. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL CHC • Con lesiones hipervasculares, básicamente: • Hemangioma • THAD • Nódulos displásicos hipervasculares • Con lesiones HIPOVASCULARES, básicamente: • Nódulos displásicos y de regeneración • Colangiocarcinoma periférico (CCI) (Fig.14)

36. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • NODULOS REGENERATIVOS • Presentes en todos los hígados cirróticos • Contienen triadas portales y están rodeados por septos fibrosos • Clasificación de la cirrosis en función de su tamaño: • Macronodular • Micronodular • Mixta • Aporte vascular PORTAL • Macronódulos regenerativos (>5 cm)

37. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • COLANGIOCARCINOMA INTRAHEPÁTICO • 2º tumor hepático primario más frecuente • Deriva del epitelio de pequeños conductos biliares y suele tener un abundante estroma fibroso

38. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • COLANGIOCARCINOMA INTRAHEPÁTICO • El aspecto típico [7] es el de una lesión (Fig 15): • Hipodensa con captación periférica lineal en fases arterial y portal • Realce en fase tardía (por la difusión del contraste al espacio intersticial) • Otros datos asociados: • Dilatación segmentaria de la vía biliar • Retracción capsular • Adenopatías locorregionales

39. c a b DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • COLANGIOCARCINOMA INTRAHEPÁTICO Fig.14 Colangiocarcinoma periférico (flecha) en segmento V-VI. La lesión es hipodensa con un realce fino periférico en fases arterial (a) y portal (b). En fase de equilibrio (c) es hiperdensa respecto al parénquima hepático. A destacar la retracción capsular asociada.

40. CONCLUSIONES • Un nódulo hipervascular con wash-out en un contexto de hepatopatía crónica es virtualmente diagnóstico de CHC • La detección de grasa en nódulos hipovasculares en pacientes con hepatopatía crónica es diagnóstico de CHC • La presencia de pequeños nódulos hipervasculares distribuidos de forma difusa, obligan a considerar la posibilidad de nódulos displásicos/regenerativos hipervasculares como DD del CHC multifocal.