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Transmission sexuelle du VIH et ses cofacteurs

Transmission sexuelle du VIH et ses cofacteurs. Philippe Mayaud Reader in Infectious Diseases & Reproductive Health London School of Hygiene & Tropical Medicine, UK. Plan. Facteurs contribuant à la transmission sexuelle du VIH Stratégies pour la prévention de la transmission sexuelle du VIH

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Transmission sexuelle du VIH et ses cofacteurs

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Presentation Transcript

  1. Transmission sexuelle du VIH et ses cofacteurs Philippe Mayaud Reader in Infectious Diseases & Reproductive Health London School of Hygiene & Tropical Medicine, UK

  2. Plan • Facteurs contribuant à la transmission sexuelle du VIH • Stratégies pour la prévention de la transmission sexuelle du VIH • Elargir le champ à l’utilisation des antirétroviraux

  3. Transmission du VIH • Sexuelledans 75% des cas aux USA (CDC, 2004) • >90% dans les PED (Gouws, STI 2006; OMS, 2008) • Autres • Maternelle • Intraveineuse (IDU). Injections • Transfusion et autres

  4. Dynamique de la transmission sexuelle du VIH et IST: the basic reproductive rate or number (R0) R0 = c  ß  D Taux d’exposition des parternaires susceptibles a leurs partenaires infectieux Duree de la periode infectieuse Probabilite/coefficient de transmission If R0 > 1, epidemie If R0 < 1, controle

  5. FSW Clients MSM IDUs Low risk males Low risk females Dynamique de la transmission du VIH: (c) Adapted from: T. Brown, UNAIDS Collaborating Centre at the East-West Centre

  6. Kisumu Cotonou Ndola Yaoundé Adult prevalence rate 15.0% – 36.0% 5.0% – 15.0% 1.0% – 5.0% 0.5% – 1.0% 0.1% – 0.5% 0.0% – 0.1% not available Four Cities Study Prevalence VIH <5% Prevalence VIH 15-30% AIDS 2001 Volume 15 Suppl. 4

  7. Résumé des facteurs influençant l’épidemiologie différentielle du VIH dans la “4-cities study” HSV-2 Age aux premiers rapports Age au marriage Différence d’age entre époux Absence de circoncision VIH

  8. Transmission sexuelle du VIH:Facteurs influençant la transmissibilité(ß) • Défaut d’utilisation des préservatifs • Types de rapports sexuels • Présence d’autres IST • Non circoncision masculine • Temps écoulé depuis l’infection primaire et charge virale • Types et sous-types viraux ?

  9. Transmission du VIH: Facteurs biologiques Agent infectieux Hôte susceptible Inoculum (concentration) résistance héréditaire Phénotypes résistance innée résistance acquise (immunitaire) Galvin SR & Cohen MS. Nature Rev Microbiol 2004; 2: 33-42.

  10. NSI HIV (M-tropic) SI HIV (T-tropic) semen lamina propria dendritic cell CD4+ CCR5+ DC-SIGN+ exposure at mucosal epithelium CD4 DC-SIGN CCR5 T cell migration to lymphoid organs “Hand-Off” of HIV-1 from dc to T cells via DC-SIGN Activation State of T cells? Source: Cohen M

  11. Variations dans le risque de transmission Dépendant de: • l’infectiosité du patient séropositif (charge virale) • la susceptibilité du partenaire séronégatif (CCR5) • le type/sous-type viral? • certains cofacteurs peuvent modifier ce risque++

  12. Ulcères↗ risqued’infection VIH M -> F: x 10-50 F -> N: x 50-300 Hayes RJ, et al. Trop Med Hyg 1995;98:1-8.

  13. Charges Virales Plasmatiques au Malawi: Infection VIH Chronique vs. Aigue 10 8 6 Log HIV RNA cp/ml 4 2 0 VIH Ac+ VIH Ac- / p24 Ag+ (aigue) Adapted from: Pilcher CD, et al. AIDS 2004; 18: 1-8

  14. 5 4 3 2 AIDS Acute Infection 3 wks Asymptomatic Infection HIV Progression Sexual Transmission of HIVAdapted from:Cohen MS & Hoffman I. Lancet 1998; 351: 5-7 Risk of Transmission Reflects Genital Viral Burden 1/30- 1/200 HIV RNA in Semen (Log10 copies/ml) 1/100- 1/1000 1/500 - 1/2000 1/1000 - 1/10,000

  15. Wawer M et al, JID 2005; 191:1403–9

  16. 0.006 Without ulceration 0.005 With ulceration 0.004 Transmission probability per coital act 0.003 0.002 0.001 0 <1,700 1,700 – 12,500 12,500 – 38,500 > 38,500 Plasma HIV-1 load in infected partner (copies/ml) Influence de la Charge Virale et des UlcèresHIV-1 transmission probability per sexual intercourse in sero-discordant couples in Rakai, Uganda(Gray RH, et al. Lancet 2001; 357:1149-53)

  17. 5 4 HIV RNA in Semen (Log10 copies/ml) 3 2 SIDA Infection Aigue 3 sem. Episode IST Episode IST Rôlepotentiel des IST dans la transmission et la progression du VIH Cohen MS & Pilcher C. JID 2005; 191:1391-3

  18. R0 = c  ß  D Réduire l’exposition (c) Réduire le risque de transmission (ß) Réduire la durée d’infectiosité(D) Stratégies de contrôle pour la prévention de la transmission sexuelle du VIH

  19. Réduire l’exposition (c) Modification des comportements sexuels Préservatifs Conseils et dépistage (VCT) Réduire la durée d’infectiosité (D) Réduire le risque de transmission (ß) R0 = c  ß  D Stratégies de contrôle pour la prévention de la transmission sexuelle du VIH

  20. Prévention Primaire (1) QUOI? • IEC: connaissances et attitudes sur: risque de transmission sexuelle, measures préventives, recherches des soins, “sexual health”, problèmes de genre, etc • Skills building, counselling • méthodes de protection: préservatifs (♂♀), microbicides POUR QUI? • ciblant les divers groupes à risque (jeunes, militaires, travailleuses du sexe, chauffeurs routiers)? • population générale • Peu d’evaluations rigoureuses des programmes (notamment chez les jeunes – cf “Steady, Ready, Go!” OMS 2006)

  21. ‘Tabourets’ /‘Seater’ community, Cotonou, Benin

  22. 6-monthly HIV-1 incidence rates (per 100 women-years) Gonococcal infection Chlamydial infection Trichomoniasis Genital ulcer disease Trends in incidence of HIV and other STD among HIV-1 negative FSW in Kinshasa Laga M, et al. Lancet 1994; 344: 246-8. STD incidence rate per 100 person-months HIV incidence rate per 100 person-years Months since start of the study

  23. Comparison of HIV incidence among sex workers before and during 2 levels of STI interventions in Abidjan (Côte d’Ivoire)Ghys P, et al. AIDS 2001; 15: 1421

  24. Prévention Primaire (2) • Campagne “100% condom use” en Thailande (supportée par l’amélioration de l’accès et de la qualité des soins pour IST)

  25. Number of male STI cases & condom use in FSW acts, Thailand (1987-1993) Hanenberg R, et al. Lancet 1994;3 44: 243-5.

  26. Impactde la campagne “100% Condom Use” en ThailandeCelentano DD, et al. AIDS 1998;12:F29-36 • Changements des comportements sexuels; augmentation du taux d’utilisation des préservatifs avec les TS • Augmentation des ventes de préservatifs • Diminution de l’incidence des IST par 10 • Incidence du VIH chez les militaires: • 1991 - 1993 : 2.5 / 100 p-a • 1993 - 1995 : 0.5 / 100 p-a

  27. Efficacité des Préservatifs In vitro – 100%(Lytle et al. STD 1990) Pas d’essais randomisės! Cochrane review: 85% efficacitė parmi les couples sėrodiffėrents) (Weller & Davis, Cochrane Database Syst Rev. 2002) Efficacitė varie selon le type de partenaires et la rėgularitė d’utilisation (jusqu’à 95%) (Foss et al. STI 2007)

  28. Burkina Faso

  29. Interventions visant les changements de comportement (1): MSM Gay Heroes project, USA (Kelly et al, 1997) Initial flagship intervention with peer education - success on reported UAI Gay Men’s Task Force, Scotland (Williamson et al, 2001; Hart & Elford 2003) No impact on behavioural variables, despite increased attendance to GUM clinics; importance of context BIG Project, England (Imrie et al, 2001) despite reported changes in behaviour, higher incidence of STI in intervention group (intensive counselling)

  30. Unprotected Anal Intercourse (UAI) in serial community samples of gay men(London, 1996 - 2000) (N~2000 Each Year) % Source: J. Dodds et al, 2002.

  31. New Diagnoses of Selected STIs in Men Who Have Sex With MenEngland & Wales: 1995 to 2001

  32. Interventions visant les changements de comportement (2): Adolescents Meta-analysis 26 RCTs (DiCenso et al. BMJ 2002): No increased delays in sexual initiation; no impact on contraception; 1 trial showing impact on undesired pregnancy Mema kwa Vijana (MkV), Tanzania (Ross et al. AIDS 2007) RIPPLE, England (Stephenson et al. 2007) Large school-based RCTs; teacher-led + peer-led curricula Impact on knowledge and on reported changes in behaviour (?linked to knowledge and social desirability) Little or no impact on biological outcomes (HIV, STI, pregnancy) Conclusions: More attention should be given to development of interventions (from theory) Importance of rigorous evaluations to include biological outcomes Importance of including process evaluation to understand failures (and successes?) Review of effective interventions (Steady, Ready, Go! WHO 2007)

  33. Réduire l’exposition (c) Réduire la durée de l’infectiosité (D) Traitement des IST et infections intercurrentes augmentant la CV Réduire le risque de transmission (ß) Traitement des IST Circoncision masculine Microbicidesvaginaux & méthodesbarrières Antirétroviraux (Vaccins) R0 = c  ß  D Stratégies de contrôle pour la prévention de la transmission sexuelle du VIH

  34. IST et VIH: Hypothèses de l’effet “cofacteur” Les IST accroissent la transmission du VIH Le contrôle des IST réduit la transmission du VIH

  35. VIH IST IST et VIH: “Epidemiological synergy” • Le VIH accroît la sévéritéet la duréede certaines IST • Certaines IST facilitent la transmissiondu VIH en accroissant l’infectiosité des personnes VIH-positives et/ou la susceptibilitédes personnes VIH-négatives

  36. Effet du VIH sur la presentation clinique de l’herpès génital VIH+ Pas de VIH SIDA Courtesy: P. Mayaud

  37. Est-ce que les IST accroissent la transmission du VIH?Fleming DT & Wasserheit JN. Sex Transm Inf 1999; 75: 3-17 1. Preuves épidemiologiques • Etudes transversales • Etudes prospectives/longitudinales (séroconversion) 2. Preuves biologiques (plausibilité) 3. Etudes d’intervention (essais randomisés) • au niveau individual (=efficacité) • au niveau communautaire (=efficience)

  38. Prospective seroconversion studies:Risk factors for HIV seroconversion in 285 male STI patients in Nairobi, KenyaCameron DW, et al. Lancet 1989; ii: 403-7.

  39. Plausibilité Biologique: Ulcérations Génitales (UG) • Parmi les VIH -, UG accroissent la susceptibilité: • brêches de la muqueuse • Recrutement et activation des cellules cibles pour le VIH (ex. CD4+, mDC, CD4) (HD, HSV) • co-infection dans les mêmes cellules (ex. HSV) • transactivation du VIH (par gènes LTR ou tat) (HSV) • rôle des co-récepteurs et chimiokines circulantes (“mucosal synergy” ) (Rebbapragada A, AIDS 2007) • Parmi les VIH +, UG accroissent l’infectiosité: • virions VIH sont détectés dans les UG (Kreiss JK, JID 1989; Plummer FA, JID 1990) • TTT ou guérison des UG entrainent une ↓ du portage génital de VIH (Schacker T, JAMA1998) • Ulcères peuvent saigner !

  40. Biological evidence: STIs increase HIV shedding

  41. Association between presence of STI and cervico-vaginal HIV-1 shedding in 609 FSWs in Abidjan, Ivory CoastGhys P, et al. AIDS 1997; 11: F85-93

  42. Intervention studies:Median concentration of HIV-1 RNA in semen among 135 men with and without urethritis in MalawiCohen MS, et al. Lancet 1997; 349: 1868-73. treatment x 104 copies/ml

  43. Est-ce que le contrôle des IST “marche”? 3 essais communautaires randomisés en Afrique de l’Est • Mwanza, Tanzanie 1991–95 12 communautés (~12 000 p)(Grosskurth H et al. Lancet 1995; 346: 530-6) • Rakai, Ouganda 1994-1998 20 communautés (~10 000 p) (Wawer M et al. Lancet 1999; 353:525-35) • Masaka, Ouganda 1995-2001 18 communautés, 3 bras (~20 000 p) (Kamali A et al. Lancet. 2003; 361:645-52)

  44. Intervention Characteristics • Mwanza – Syndromic STI management • Rakai – Mass STI treatment at 10-monthly intervals • Masaka Arm A – Information, education & communication (IEC) • Masaka Arm B – IEC plus syndromic STI management

  45. Design (community randomised trial=CRT) • Sélection de 6 paires (=12) villages dans la Région de Mwanza, N-O Tanzanie • Appariementsur la situation géographique et la prévalence du VIH • Randomisation intervention immédiate vs. différée de 2 ans • Recrutement 1000 personnesdanschaque village (cluster sampling) • Suivi de 2 ans pour incidence VIH, et prévalence et incidence IST

  46. HIV incidence over 2 years in intervention and control communities in the Mwanza trialGrosskurth H et al, Lancet 1995; 346: 530-6. 38% reduction of HIV

  47. Conclusions de l’essai de Mwanza • L’amélioration de la PEC des IST a réduit l’incidence du VIH de 38% (Grosskurth H, Lancet 1995) • Effet non dû aux changements de comportement • Effet probablement dûà la réduction de la durée des infections bactériennes symptomatiques (Mayaud P, AIDS 1997) • Intervention hautement coût-efficace: • $250 par infection VIH prévenue • $11 per DALY (ex. vaccination, IMCI, bednets) (Gilson L, Lancet 1997)

  48. Summary – Significant Reductions

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