ANESTESIA PARA CIRUGIA MAYOR DE CUELLO

1. ANESTESIA PARA CIRUGIA MAYOR DE CUELLO Julián David Peña Cuervo Residente de Anestesiología Y Reanimación

2. Introducción • Patologías Quirúrgicas comunes de cabeza y cuello • Anatomía del cuello y la vía aérea • Valoración preoperatoria. • Planeamiento. • Consideraciones específicas en intervenciones de cabeza y cuello. • Consideraciones anestésicas • Extubación en procedimientos de cabeza y cuello. • Cuidados posoperatorios. • Conclusiones

3. INTRODUCCION • Cáncer de Cabeza y Cuello (CCC) ocupa 5º lugar en incidencia a nivel mundial. • Incidencia en países en desarrollo de 21,7 por 100.000 (22,5) y mortalidad de 13,4 por 100.000 (12,4). • -85% de CCC se originan en la mucosa de las vías aerodigestivas superiores, 90% corresponden a carcinoma de células escamosas. • 15% restante constituido por tumores de tiroides, piel, hueso, cartílago y partes blandas. • Tabaquismo es FR más importante (90% H; 60% M).

4. INTRODUCCION • La evaluación cuidadosa de las vías respiratorias es parte integral del estudio preoperatorio por parte del anestesiólogo clínico. • Pilar básico en la supervivencia, evolución y pronostico de este tipo de pacientes. • La revisión de las vías respiratorias es especialmente importante en personas en quienes se planea hacer cirugía otorrinolaringológica y de cabeza y cuello.

5. INTRODUCCION • Retos para el anestesiólogo: • Detectar alteraciones en la vía aérea secundarias a infecciones, tumores, trauma o defectos congénitos. • Asegurar la vía aérea en pacientes con anatomía distorsionada. • Establecer las condiciones para mantener la ventilación y el monitoreo del paciente sin interferir con el cirujano. • Seleccionar adecuadamente medicamentos y técnicas para cada procedimiento. • Definir el momento adecuado para extubar el paciente en el periodo posoperatorio.

6. Patologías cabeza y cuello • La mayoría de los cánceres laríngeos son de células escamosas • Los subtipos son: • • queratinizado • • no queratinizado • • bien y pobremente diferenciados. • En la glotis en la mayoría de los casos se encuentran • tumores escamosos queratinizantes bien diferenciados. • El sitio más frecuentemente comprometido es el tercio anterior • de las cuerdas vocales. • Los tumores subglóticos tienden a ser carcinomas escamosos pobremente diferenciados. • En general la frecuencia de metástasis es inversamente proporcional al grado de diferenciación.

7. ESTRUCTURA Y FUNCION DE LAS VIAS RESPIRATORIAS NARIZ • Principal vía de respiración. • Calienta y humidifica el aire. • Resistencia al flujo de aire.

8. BOCA • Flujos altos de aire (ejercicio) • Incisivos prominentes • Prótesis • Dientes sueltos • Lengua • Hipertrofia amigdalina

9. CUELLO • Factores asociados a limitada movilidad: • Cuello corto • Aumento de tejido adiposo • Fx columna cervical • Artritis • Espondilitis anquilosante • Tortícolis http://es.scribd.com/doc/28756106/Netter-Atlas-de-Anatomia-Humana-4%C2%AA-Edicion

10. FARINGE • Cara posterior de la nariz hasta el cricoides. • Factores asociados a obstrucción faríngea: • Sangrado • Hematoma • Quemaduras • Faringitis • Amigdalitis • Pólipos • Edema angioneurótico • Hipertrofia amígdalas

11. LARINGE • Fonación – 3 y 6 vertebra • Epiglotis hasta borde inf cricoides. • 9 cartilagos • 3 impares (cricoides, tiroides y epiglotis) • 3 pares (aritenoides, corniculados y cuneiformes) • Los ligamentos o membranas son tres: la tirohioidea, cricotiroideay cricotraqueal • Epiglotis: Fibrocartílago cubierto revestido de membrana mucosa, forma pliegue glosoepiglótico hacia superficie de la lengua: vallecúlas (lados del pliegue). • Válvula de protección de vías respiratorias

12. Inervación por ramas del nervio vago: laríngeos superiores y laríngeos recurrentes. • Causas para obstrucción laríngea • Laringoespasmo • Artritis de cartílagos aritenoides • Intubaciones traumáticas previas • Quemaduras • Epiglotitis • Granulomas • Laringotraqueitis • Poliposis • Papilomas • Carcinomas

13. TRAQUEA • Cara posterior aplanada. • 10-15 cm largo (16-20 anillos) • 2.5cm diámetro • bronquio derecho 25-30° mide de 8-32mm • bronquio izquierdo 45° mide 3-7cm • Receptores mecánicos (estiramiento) y químicos: regulación de frec y profundidad de respiración, tusigenos, broncoconstricción.

14. Via aérea en los niños • Tamaño grande de la cabeza • Fosas nasales más estrechas • Angulo mandíbula 140° lactante 120° adulto • Lengua grande • Epiglotis estrecha, larga y flexible • Laringe estrecha. RN C3-C4 adulto C5-C6 • En < 10 años la zona mas estrecha es a nivel del cartílago cricoides • Longitud tráquea en RN es 4-5cm. Intubación selectiva • Diámetro tráquea niño 6mm con adulto 14mm • Cuello corto • Tórax pequeño

15. Valoración Preoperatoria • Anamnesis. • Diagnóstico. • Comorbilidades. • Manejo coadyuvante con radioterapia y/o quimioterapia. • Examen Físico. • Valoración Vía Aérea • Laboratorios e Imagenología. • Nasofibrobroncoscopia • TAC y RMN

16. Valoración Preoperatoria ANAMNESIS Antecedentes de dificultades con la vía aérea. Síndromes especiales Enfermedades infecciosas, inflamatorias, traumaticas, neoplasicas,

17. Valoración Preoperatoria Anamnesis -Tipo de Diagnóstico • Cáncer de laringe es el tumor maligno más frecuente. Implicaciones en manejo de vía aérea. • Tumores de origen vascular. Alto riesgo de sangrado. • Paragangliomas. Alto riesgo de sangrado, secreción de catecolaminas. • Estudios de extensión.

18. Valoración Preoperatoria Anamnesis - Tratamientos Coadyuvantes • Radioterapia afecta anatomía normal. Produce fibrosis local y reducción de la movilidad: • Mandíbula, afectando apertura oral. • Cuello, limitando flexo extensión. • Laringe, tornándola rígida e inmóvil. • Quimioterapia por acciones de los medicamentos: • Mielosupresión (Metrotexate). • Neurotoxicidad (Taxanos). • Fibrosis pulmonar (Bleomicina). • Nefrotoxicidad (Cisplatino). Juneja R, Anesthesiafor Head and NeckCancerSurgery, CurrAnestCritCare 20 (2009), p 28-32.

19. Valoración Preoperatoria EXAMEN FISICO • Obesidad, traumatismos externos, estridor, anormalidades faciales. • Incisivos superiores sobresalientes, anodoncias (riesgo de daño de dientes restantes.), dentaduras postizas. • Otro predictor de viaaereadificil es el peso PESO: • < 90Kg : 0 • 90 -110Kg : 1 • > 110Kg : 2

20. Valoración Preoperatoria FACTORES CUALITATIVOS DE LA VÍA AÉREA : • Movimiento Mandibular : • Apertura Oral • Subluxación ATM • Pruebas de Visión Orofaríngea : • Mallampaty • Pruebas del Espacio Mandibular : • Distancia Tiroides-Mentón • Longitud Rama Mandibular • Distancia Esternón-Mentón 4. Pruebas de extensión Atlanto-Occipital : • Extensión Atlas-Occipucio 5. Laringoscopia

21. Valoración Preoperatoria Movimiento mandibular Apertura Oral : Distancia entre los incisivos superiores e inferiores. Si es menor de 3 cm se prevé una intubación difícil.

22. Valoración Preoperatoria Movimiento mandibular Subluxación ATM : Que tanto deslizan los dientes inferiores (maxilar inferior), hacia adelante. Sensibilidad : 29% Especificidad : 85% VPP : 9%

23. Valoración Preoperatoria Pruebas de Visión Orofaríngea : Mallampaty : • Relación de la lengua y las demás estructuras de la orofaringe. • Sensibilidad : 50% • Especificidad : 50% • VPP : 3%

24. Valoración Preoperatoria Pruebas del Espacio Mandibular : Distancia Tiroides-Mentón : (Patil-Aldrete) Desde el borde superior del cartílago tiroides hasta el punto más saliente del mentón, con la cabeza extendida al máximo. Distancia es menor de 6 cm prevé una intubación difícil

25. ESCALA DE PATIL-ALDRETI

26. Valoración Preoperatoria Pruebas del Espacio Mandibular : Distancia Esternón-Mentón : • Desde el manubrio esternal-Mentón. • Sensibilidad : 82% • Especificidad : 89% • VPP : 27%

27. Valoración Preoperatoria Pruebas de extensión Atlanto-Occipital : Extensión Atlas-Occipucio : (Bellhouse-Dore) Angulo formado por la línea horizontal que pasa por el borde de los dientes superiores con la cabeza en posición neutra y con la cabeza en su máxima extensión CN: >35°

29. Valoración Preoperatoria Laringoscopia (Cormack-Lehane) :

30. Valoración Preoperatoria TAC y RMN • Evaluando : • Extensión de las lesiones. • Compromiso de órganos adyacentes: por compresión o infiltración. • Metástasis. • Integridad anatómica de vía aérea.

31. Valoración Preoperatoria Nasofibrobroncoscopia

32. Planeamiento • Equipo multidisciplinario: anestesiólogo, cirujano, oncólogo, enfermería, fonoaudiología. • Optimizar condiciones preoperatorias. • Mejorar estado nutricional. Albúmina < 3mg/dl se correlaciona con aumento en la morbilidad (65%) y en la mortalidad (29%). • Paciente si anemia menor necesidad de trasfusión. • Cese del tabaquismo. Por lo menos 3 semanas. • Plan anestésico. Abordaje de vía aérea. Tener en cuenta: • Vía aérea segura. • Vía aérea compartida.

33. Vía Aérea Segura • Identificar probable vía aérea difícil !!

34. Vía Aérea Compartida • El sitio quirúrgico y el sitio donde se aborda la vía aérea suele ser el mismo. • Se desarrollan estrategias para no interrumpir ni obstaculizar la labor de ninguno de los dos. • Los planes de abordaje de la vía aérea se establecen en conjunto con el grupo quirúrgico. • Se debe fijar muy bien el dispositivo de control de la vía aérea y mantener vigilancia estricta de la capnografía previendo extubaciones accidentales durante el procedimiento.

35. Consideraciones Específicas • Intervenciones Laríngeas • Pueden requerir laringoscopio de suspensión de Down (colocado por el cirujano), para mantener visión directa de la laringe, se inserta aguja de Ventury, se mantiene ventilación de baja frecuencia (inyector Sanders) o ventilación en jet de alta frecuencia (sistematizado). El mantenimiento anestésico se logra con TIVA. • Se puede realizar traqueostomía distal al sitio quirúrgico y mantener ventilación. Juneja R, Anesthesiafor Head and NeckCancerSurgery, CurrAnestCritCare 20 (2009), p 28-32.

36. Consideraciones Específicas • Intervenciones Traqueales (Resección o Reconstrucción) • Intervenciones localizadas con tubo endotraqueal de menor diámetro al traqueal, dejando el balón distal al sitio de intervención. • Mantener ventilación jet de alta frecuencia, con sitio de inserción distal al de intervención.

37. Consideraciones Específicas • Manipulación del Cuello • Manipulación del seno carotídeo: Reflejos vagales con bradicardia, hipotensión e incluso paro cardiaco. • Traumatismos en el ganglio estrellado derecho: Prolongación intervalo QT, disminución del umbral para FV. • Apertura venas cervicales: • Aumento de posibilidad de embolismo aéreo. • Descenso súbito del CO2 telerrespiratorio.

38. Consideraciones Específicas • Manejo Anestésico de los Colgajos • Mantenimiento de TA. • Mantener normovolémico o levemente hipervolémico. • Evitar vasoconstricción. • Mantener normotérmico. • Evitar hipocapnia y acidosis. • Maximizar entrega de oxígeno. • Hemodilución. • Evitar acidosis. • Mantener Sat O2 adecuada.

39. Consideraciones Anestésicas PROBLEMAS DE LA VÍA AÉREA PROBLEMAS INHERENTES A SANGRADO Y TRANSFUSIÓN REPERCUSIÓN DE DROGAS ANTINEOPLÁSICAS EN APARATOS Y SISTEMAS PROBLEMAS INHERENTES AL SITIO DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

40. Consideraciones Anestésicas PROBLEMAS DE LA VÍA AÉREA La evaluación preoperatoria de las vías respiratorias lo cons- tituyen tres aspectos: Interrogatorio intencionado. radioterapia previa en cabeza y cuello que puedan originar trismo, anquilosis funcional y fibrosis de músculos maseteros etc., así como si tiene cirugía y valorar calidad de voz, si hay disfagia o problemas para respirar b. Identificación de vía aérea difícil. se menciona que pueden preverse en el 90% de los casos siempre y cuando se lleven a cabo más de 4 evaluaciones clínicas de la vía aérea c. Establecer conducta anestésica más adecuada. Anestesia local con o sin sedación, anestesia general con o sin relajación muscular, y los equipos para la intubacion. Traqueostomía POP :Laringectomías, cirugía de comando y Pulltruck, disección radical de cuello bilateral, glosectomía, lesión de recurrentes y sangrado por tiroidectomíav DISMINUYE LA MORTALIDAD

41. Consideraciones Anestésicas • PROBLEMAS INHERENTES A SANGRADO Y TRANSFUSIÓN • Factores a tener en cuenta en sangrado de cx de Cy C: • área que se va a intervenir, • tipo de tumor, • magnitud de la cirugía, • habilidad del cirujano • La radioterapia previa • Monitoreo estricto y invasivo – deteccion temprana • Trafusionessanguineas – inmunosupresion – Recaida tumor • Técnicas de ahorro sanguineo: • Hemodilución normovolémica aguda • Hemodilución hipervolémicatransoperatoria • Depósito previo de sangre auTóloga • Hipotesion controlada

42. Consideraciones Anestésicas • REPERCUSIÓN DE DROGAS ANTINEOPLÁSICAS EN APARATOS Y SISTEMAS • A)Metotrexato. Agente antimetabolito, que produce inmunosupresión, trombocitopenia, leucopenia y anemia así como también puede producir daño renal. • B) 5 Fluorouracilo. Agente antimetabolito, aparte de la inmunosupresión, el 5FU es altamente tóxico para el epitelio intestinal, ocasionando diarrea y estomatitis y algunas veces puede aparecer ataxia cerebelosa. • C) Adriamicina. Antibiótico, que produce depresión de médula ósea y cardiotoxicidad; • D) Bleomicina. Antibiótico, que produce también depresión de la médula ósea y además toxicidad pulmonar, esta complicación aparece entre el 10 y 25% de los sujetos, con muerte del 1 ó 2%. • E) Cisplatino. Derivado sintético, que produce toxicidad en el 31% de los casos, mielosupresión y afecciones renales por lo que es importante su hidratación y el uso de diuréticos durante su manejo anestésico.

43. Consideraciones Anestésicas REPERCUSIÓN DE DROGAS ANTINEOPLÁSICAS EN APARATOS Y SISTEMAS En conclusión, debemos de tener las siguientes consideraciones anestésicas en pacientes que van a ser sometidos a intervenciones quirúrgicas de C y C. 1. Mielosupresión • Biometría hemática completa • Hg mayor de 10 mg • Neutrófilos mayor de 1,500 • Plaquetas mayor de 100,000 • De preferencia no utilizar el N20 2. Inmunosupresión • Asepsia meticulosa para evitar posibles infecciones • Tubo endotraqueal estéril 3. Toxicidad pulmonar • Rx de Tórax • Pruebas de función respiratoria • Gasometrías AV • No utilizar F1O2 del 100% 4. Cardiotoxicidad • Rx de tórax • E.K.G. • Utilizar drogas anestésicas no depresoras 5. Nefrotoxicidad • Control estricto de líquidos • Monitorización de la diuresis por horario • Posibilidad de utilizar diuréticos

44. Consideraciones Anestésicas PROBLEMAS INHERENTES AL SITIO DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Problemas neurológicos. Como pueden ser edema cerebral sobre todo en una disección radical de cuello clásica. Problemas respiratorios. Como pueden ser lesión a la pleura, tráquea, extirpación de las paratiroides. Lesiones vasculares. Como son lesión a la carótida o a la yugular. Lesión a nervios periféricos. Cuando la cirugía de laringe requiere de una disección radical de cuello. •Lesión del nervio auricular. Síndrome de Frey. • Lesión de cadena simpática cervical. Síndrome de Horner. • Lesión del nervio frénico. Parálisis del diafragma del lado lesionado. • Lesión de plexo braquial. Problemas de brazo y mano. • Lesión del hipogloso. Problemas de la deglución con desviación de la lengua. • Lesión de rama mandibular del facial. Desviación de la comisura bucal. • Lesión del plexo cervical superficial. Pérdida de la sensibilidad del cuello. • Lesión del nervio recurrente. Si es uno problemas de la fonación y si son los dos problemas respiratorios. • Lesión del nervio vago. Trastornos cardiovasculares.

45. Extubación • Factores a evaluar antes de la extubación: • Presencia de obstrucción de la vía aérea: Hematoma, edema. • Síndromes con hipoventilación: RNM residual, depresión respiratoria farmacológica, patología respiratoria. • Insuficiencia Respiratoria Hipoxémica: Alteración V/Q, incremento de la demanda de O2 • Dificultad para movilizar secreciones. • Incapacidad de proteger vía aérea: Lesiones nerviosas POP, RNM residual. • Vía aérea difícil. • Vía aérea lesionada:Inhalación de humo, químicos

46. Extubación • Condiciones de Extubación • Descartar edema o hematoma bajo visión directa. • Paciente despierto, respiración espontánea, con reflejos protectores de la vía aérea. • PO2 > 60 mmHg, PCO2 < 40 mmHg, Vt 5-8 cc/kg, FR < 25 por minuto, presión inspiratoria negativa > 20 cm H2O.

47. Extubación

48. Extubación • Manejo Postoperatorio con Traqueostomía • Indicaciones Absolutas. • Laringectomía parcial. • Glosectomia total. • Disrupción de la mandíbula. • Disección radical bilateral. • Indicaciones Relativas. • Faringectomia total o parcial. • Glosectomia parcial. • Paciente que requerirá soporte ventilatorio prolongado en el POP. • Intubación difícil que requerirá intervenciones en futuro cercano.

49. Cuidados Posoperatorios • Predictores de complicaciones perioperatorias. • Duración de la intervención > 8 horas. • Reposición agresiva de LEV intraoperatorios. • Historia de Hepatitis

50. Cuidados Posoperatorios • Complicaciones Locales • Hematoma/Hemorragia. • Edema. • Lesión nerviosa. • Necrosis del colgajo. • Complicaciones Sistémicas. • Complicaciones Pulmonares 4-22% • Complicaciones Cardiacas 1-9% • Mortalidad posoperatoria 2-8%..