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1 ère RENCONTRE REGIONALE DE CANCEROLOGIE UROLOGIQUE

1 ère RENCONTRE REGIONALE DE CANCEROLOGIE UROLOGIQUE. Niort le 22 mai 2003. Dépistage du cancer de la prostate. Dr. Jean-Pierre JABLONSKI - Polyclinique de POITIERS. DEPISTAGE OU DIAGNOSTIC PRECOCE DU CANCER DE LA PROSTATE Pr. Jacques IRANI - CHU de POITIERS. 1ère question :

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1 ère RENCONTRE REGIONALE DE CANCEROLOGIE UROLOGIQUE

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  1. 1ère RENCONTRE REGIONALE DE CANCEROLOGIE UROLOGIQUE Niort le 22 mai 2003

  2. Dépistage du cancer de la prostate Dr. Jean-Pierre JABLONSKI - Polyclinique de POITIERS

  3. DEPISTAGE OU DIAGNOSTIC PRECOCE DU CANCER DE LA PROSTATE Pr. Jacques IRANI - CHUde POITIERS

  4. 1ère question : Pourquoi dépister ce cancer ?

  5. Dépistage d'un cancer: conditions théoriques • la maladie doit être • fréquente, • grave et • pouvoir être diagnostiquée à un stade où elle est curable • un test de dépistage • facilement acceptable • très spécifique

  6. Dépister ou ne pas dépister? • l’effet du dépistage ne peut être apprécié que sur des études de population randomisée. Etudes en cours. Résultats? • Entretemps: • dépistage sauvage • Faisceau d’arguments en faveur du dépistage

  7. Arguments physio-pathologiques et épidémiologiques

  8. SYMPTO INCURABLE CURABLE Détectable Indétectable 1- Seuls les cancers LOCALISES peuvent être GUERIS 2- Un cancer LOCALISE ne donne PAS DE SYMPTOME Un cancer de prostate ne peut donc être GUERI que s’il est RECHERCHE asympto

  9. 2ème question : Pourquoi maintenant ?

  10. Augmentation Espérance de vie 84 75 70 ans 65 ans 48 45 1 900 1 950 2 000 nouveaux outils thérapeutiques Prostatectomie Radicale Le P S A nouveaux Outils diagnostics Radiothérapie Externe Curiethérapie Biopsie Prostatique Ultrasons Focalisés

  11. 84 75 70 ans 65 ans 48 45 1 900 1 950 2 000

  12. Cancer de Prostate : France 2 000 Cancer le plus fréquent chez l’homme : 40 000 nouveaux cas par an Deuxième cause de mortalité par cancer chez l’homme : 10 000 décès par an Francim, Prostate 2 000

  13. P S A Ca P Diagnostic : P S A* PSA Total PSA Libre PSA Total 4 10 15% 25% * Antigène Prostatique Spécifique

  14. Ca P - Diagnostic : Biopsie Écho guidée

  15. Cancer de Prostate localisé : Traitement PROSTATECTOMIE RADICALE

  16. Cancer de Prostate localisé : Traitement RADIOTHÉRAPIE EXTERNE

  17. Cancer de Prostate localisé : Traitement CURIETHERAPIE Urologie – CHU Nancy 2002

  18. 3ème question : Modalités du dépistage ? • Ages ? • Fréquence ? • Outils et Seuils ? • Populations ?

  19. Dépistage du Cancer de la Prostate : L’ approche de l’Association Française d’Urologie ( AFU ) La cible idéale 1ère étape 2ème étape L’AFU dessine un cadre Ajustement cible-cadre ( mars 2002 )( en cours ) - PSA et TR tous les ans-outils, seuils - de 50 à 75 ans - fréquence - âge -populations

  20. L’Association Françaised’Urologie recommande le DEPISTAGE du CANCER de la PROSTATE Dosage du PSA et toucher rectal tous les ans dès 50 ans et jusqu’à 75 ans (dès 45 ans si risque familial ou ethnique) Si le PSA* total est au dessus de la valeur normale du test ou si le toucher rectal est anormal, une consultation auprès d’un urologue est recommandée. Une information concernant les limites, les bénéfices et les risques du dépistage et des éventuels traitements doit être donnée avant la réalisation de ces examens. *Antigène Prostatique Spécifique Mars 2002

  21. TECHNIQUES ET COMPLICATIONS DES BIOPSIES PROSTATIQUESDr. Joël ORGET – Dr. Alain DONNAINTC.H. de NIORT

  22. GENERALITES • Deuxième cause de mortalité par cancer entre 60 et 75 ans • Première cause de mortalité par cancer après 75 ans • Seule certitude diagnostique donnée par l’ examen du tissu prostatique

  23. COMMENT BIOPSIER ? • PBP au doigt par voie trans-rectale • PBP écho guidées par voie périnéale • PBP écho guidées par voie trans-rectale • Résection de tissu prostatique (hors sujet )

  24. BIOPSIE AU DOIGT • Aiguille positionnée sur l’index qui la guide • Rendement moindre • Possibilité de ponction blanche • Limitée au cancer localement avancé et évident cliniquement

  25. BIOPSIE PERINEALE • Sonde d’ échographie endo-rectale positionnée • Logiciel incorporé permet de visualiser le trajet des biopsies • Technique abandonnée car chaque biopsie nécessite un point de ponction cutanée

  26. BIOPSIE TRANS-RECTALE • Contrôle échographique des biopsies • Aiguille 18 Gauge • En consultation ou en ambulatoire • Préparation rectale et antibiothérapie de 24 heures par Fluoroquinolones • Anesthésie locale trans-rectale péri- prostatique par Xylocaine des pédicules latéro-prostatiques

  27. COMBIEN DE BIOPSIES ? • Au moins 6 biopsies postérieures en zone périphérique • En plus 4 biopsies postéro latérales pour augmenter le taux de détection si PSA<10 • Si volume prostatique > 50cc : 2 à 4 biopsies de la partie antérieure de la prostate • Si anomalies cliniques ou échographiques : biopsie des anomalies

  28. RESULTATS • Taux de détection des 6 biopsies : 33% • Taux de détection des 10 biopsies : 43% • En zone transitionnelle taux de détection faible ( < 2,5 %) • Biopsies des vésicules séminales recommandées si 2 biopsies positives à la base

  29. REPETITION DES BIOPSIES • Après première PBP négative : protocole à 10 biopsies comportant des prélèvements latéraux et de la zone transitionnelle (taux de détection 20 % ) • Re-biopsie d’emblée si forte suspicion clinique , biologique ou PIN de haut grade • Taux de détection à la seconde biopsie jusqu’à 50 %

  30. COMPLICATIONS • Taux de complications : 2 % dont 25% nécessite une hospitalisation • Complications infectieuses : fièvre prostatite • Complications hémorragiques : hématurie rectorragie hémospermie • Douleurs • Malaise vagal

  31. CONCLUSION • Geste relativement simple la PBP écho-guidée par voie trans-rectale permet une étude fiable du tissu prostatique au prix d’ une morbidité faible si les conditions de réalisation de l’examen sont bien respectées • Le PSA complexé permettrait une meilleure sélection des patients en réduisant les faux positifs (gain de spécificité de 10 à 20 % )

  32. Existe-t-il une alternative à la prostatectomie radicale ? Dr. Henry LEREMBOURG - CH La ROCHELLE

  33. LA PROSTATECTOMIE RADICALEDr. Didier BON - CH d’Angoulême

  34. DEFINITION • Ablation monobloc de la prostate et des vésicules séminales, suivie d ’une anastomose urètro-vésicale • Peut être précédée d ’un curage ilio obturateur bilatéral avec examen extemporané • Développée par Young (1905) et théorisée par Walsh (1983)

  35. TECHNIQUE • La prostatectomie radicale peut être réalisée par voie rétro-pubienne, périnéale ou coelioscopique • La voie rétro-pubienne reste la voie de référence (ANAES 2001) • Pas d ’étude randomisée comparant ces différentes techniques en termes de résultat

  36. INDICATION • Tumeur localisée de la prostate chez un patient ayant une espérance de vie estimée supérieure à 10 ans • pT1b - pT1c - pT2

  37. INDICATION (2) • Le problème est le diagnostic pré opératoire des stades pT3 • Intérêt des tables de Partin (JAMA 1997) ou des nomogrammes de Kattan (J.Clin.Oncol. 1999) • A voir l ’efficacité de IRM sur le diagnostic positif des extensions extra-capsulaires

  38. AVANTAGES • Analyse anatomo-pathologique de la pièce permettant une stadification réelle de la lésion et une analyse fine du score de Gleason débouchant sur un pronostic précis • Suivi carcinologique sur le taux de PSA idéalement nul en post opératoire

  39. RESULTATS • Survie spécifique absolue à 10 ans : 90% • Survie sans progression biologique est de 80% à 5 ans et 70% à 10 ans • Les symptômes de progression clinique apparaissent 3 à 5 ans après la progression biologique

  40. RESULTATS (2) • Survie sans progression est fonction de: • Stade clinique: T1 - T2a - T2betc • Gleason inférieur à 7 ou supérieur et égale à 7 • PSA: inférieur à 4 - inférieur à 10 - supérieur à 10 • A noter: pT3 avec marge négative a un pronostic équivalent à un pT2

  41. COMPLICATIONS • Mortalité inférieure à 0.5 % • Incontinence à l ’effort: 7 à 25 % • Incontinence totale inférieure à 3 % • Sténose de l ’anastomose: 3 à 5 % • Insuffisance érectile: 40 à 90 %

  42. COMPLICATIONS (2) • Le risque d ’incontinence est en voie de régression avec la standardisation de la technique et la meilleure connaissance anatomique, mais il persiste un risque réel notamment d ’incontinence d ’effort • Le risque d ’impuissance post-opératoire peut diminuer par la préservation uni ou bilatérale des bandelettes neuro vasculaires et l ’utilisation systématique d ’IIC pré et post opératoire

  43. COMPLICATIONS (3) • L ’incidence de la chirurgie sur la continence et la sexualité impose une information précise des patients avant l ’intervention • L ’incontinence post opératoire semble retentir plus sur la qualité de vie que l ’impuissance

  44. CONCLUSION • La Prostatectomie radicale est un traitement de choix du cancer de prostate localisé chez l ’homme de moins de 70 ans • Les complications post opératoires sur la continence et l ’érection sont actuellement bien documentées et bénéficient d ’une information pré opératoire exhaustive • Cette technique doit donc être proposée à chaque patient pouvant en bénéficier

  45. LA CURIETHERAPIE INTERSTITIELLEPr. Alain DABAN - CHU de POITIERS

  46. CURIETHERAPIE DE PROSTATE IMPLANTS TEMPORAIRES Ir 1992 Voie rétro-pubienne puis Voie périnéale

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