Türk Toraks Derneği IV. Mesleki Gelişim Kursu

1. Türk Toraks DerneğiIV. Mesleki Gelişim Kursu Akciğer Kanseri Prof. Dr. Metin GÖRGÜNER gorguner@atauni.edu.tr Çeşme, 14-18 Mart 2007

2. SUNUM PLANI • Epidemiyoloji • Tanı ve Evreleme • Operasyona Uygunluk – Fizyolojik Değerlendirme • Olgu Sunumu • Tedavi • Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanserinde Tedavi • Küçük Hücreli Akciğer Kanserinde Tedavi • Endobronşiyal Tedavi • Olgu Sunumu

3. EPİDEMİYOLOJİ

4. Hala önemli bir sorun ! • Dünyada her yıl yaklaşık, 800.000 – 1.000.000 ölüm • En yüksek mortalite oranları; Batı Avrupa, Erkekler • Tüm kanser ölümleri içinde; Erkek: % 31 - Kadın: % 25 • Ortalama sağ kalım; Yaklaşık 8 ay • Toplam 5 yıllık sağkalım oranı; % 8 % 15

5. Evrelere göre sağkalım * Hastaların yaklaşık %60’ında rekürrensten sorumlu, mevcut tanısal yöntemlerle belirlenemeyen ekstratorasik mikrometastatik tutulum Silvestri GA et al. Chest 2003; 123: 147-56s

6. Çoğu kere ileri evre olgular ! • Akciğer kanserli olgular büyük oranda ileri evre (Evre IV) ya da lokal ileri evrede (Evre IIIA ve IIIB) saptanmaktadır. • TTD – Akciğer ve Plevra Maligniteleri Çalışma Grubunun çalışmasında olguların % 86.7’si ileri evrelerde yer almaktadır.* • Olguların % 70’i tanı anında radikal tedavi yöntemi olan cerrahi şansına sahip olamamaktadır. *Turkish Thoracic Society, Lung and Pleural Malignancies Study Group. Pattern of lung cancer in Turkey 1994-1998. Respiration 2002;69:207-210.

7. Kanser gelişiminin önlenmesi • Sigara ile mücadele • Gençlerin başlaması önlenmeli • İçenlere yönelik bıraktırma tedavisi • Beta karoten, retinol, asetil sistein ile kemoprevensiyon önerilmiyor

8. Erken tanı için tarama Prospektif akciğer kanseri tarama çalışmalarının sonuçları

9. Tarama ve erken tanı • Mortaliteyi azalttığının gösterilmemiş olması nedeniyle, semptomsuz hastalarda kitle tarama testi olarak seri PA akciğer radyografisi ya da balgam sitolojisininyararı yoktur. • Randomize çalışmaların henüz tamamlanmamış olması nedeniyle semptomsuz hastalarda tek kontrol çekimi ya da seri olarak düşük doz spiral toraks BT taramasının yararı yoktur.

10. TANI ve EVRELEME

11. Tanı (1) • İlk seçilecek radyolojik yöntem iki yönlü akciğer radyografisidir. • Bilinen ya da şüpheli akciğer kanseri olan ve tedavi için uygun hastalarda spiral BT çekilmelidir. • Toraks BT sürrenal ve karaciğeri kapsayacak şekilde çekilmelidir. • Radyolojik olarak operabl santral lezyonlarda; tanı, evreleme ve operabilite amacıyla bronkoskopi yapılmalıdır. • Periferik lezyonlarda; TTİİA daha etkili olması nedeniyle bronkoskopiye tercih edilebilir.

12. Tanı (2) • Klinik ve radyolojik olarak inoperabl olduğu düşünülen olgularda en kolay tanı yöntemi seçilmelidir. • Balgam sitolojisi • Bronkoskopi • TTİİA (akciğer, LAP, metastaz) • Torasentez • Kuşkulu soliter metastaz ile uyumlu lezyonu olan olgularda İİA ya da doku biopsisi ile metastaz kanıtlanmalıdır.

13. Tanı (3) • Santral ve Periferik lezyonlarda ilk adım 3 kez balgam sitolojisi (uygun merkezlerde) olabilir. • KHAK için sitolojide tanı yanlışlıkları söz konusu olabilir. Klinik ve radyolojik destek yoksa ileri inceleme yapılmalıdır. • KHDAK için sitoloji (balgam, bronkoskopi, TTİİA) güvenilirdir.

14. Tanı (4) • Plevral effüzyonu olan olgularda ilk tanı girişimi plevral ponksiyon olmalıdır. • Eksuda vasfında sıvılarda sitoloji negatif ise 2. girişimde ponksiyon ile birlikte kapalı plevra biopsisi uygulanabilir. • Merkezin olanakları yeterli ise sitoloji 2 kez tekrarlanmalı, ikisinde de sitoloji negatif kalırsa ve operasyona engel başka bir neden yoksa torakoskopi yapılmalıdır.

15. Non-invaziv evreleme (1) • BT’de kısa çapı 1 cm’den büyük LAM’lar anlamlı kabul edilir. • Klinik Evre T1N0 % 5-15 pozitif tutulum ! • BT’ye göre malign % 40 gerçekte benign ! • BT’de kısa eksen > 1 cm lenf nodları olan hastalarda cerrahi öncesi mediastenin ileri incelemesi yapılmalıdır.

16. ATS / ERS RAPORU • KHDAK şüpheli her hastada tedavi öncesinde mediastinal lenf nodlarının değerlendirilmesinde BT inceleme önerilmektedir. • Süperior sulkus tümörlerinin evrelemesi dışında mediasten ya da toraks duvarı invazyonunu değerlendirmek için MR rutin önerilmez. ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 320-32.

17. Evrelemede Metastazlara Yaklaşım İlk klinik değerlendirme çok önemli • Semptomlar • Fizik muayene bulguları • Rutin laboratuar testler • KHDAK’li olguların yaklaşık yarısında klinik ile anormal görüntüleme bulguları uyumlu 1. Silvestri GA et al. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 225-30. 2. Toloza EM et al. Chest 2003; 123: 137-46s.

18. Non-invaziv evreleme (2) • Metastaz kuşkusunu arttıran anormal klinik bulgular: • Kilo kaybı (>%10) • Lokal kemik ağrısı, kemiklerde hassasiyet • Nörolojik semptomlar ya da bulgular • >1 cm periferik LAM • Ses kısıklığı, VCSS • Hepatomegali • Cilt ciltaltı yumuşak doku kitlesi • Önceden olmayan anemi (erkekte <%40, kadında <%35) • Ca, ALP, SGOT, SGPT, GGT yüksekliği

19. 1. Hooper RG et al. Chest 1984; 85: 774-77. 2. Tanaka K et al. Ann Thorac Surg 1999; 68: 1039-42. 3. Osada H et al. Jpn Thorac Cardiovasc Surg 2001; 49: 1-10. 4. BTS/STSGB/IWP Thorax 2001; 56: 89-106 Tüm bu klinik bulguların olmaması durumunda metastatik hastalık araştırması yapılması önerilmemektedir. Olguların yalnızca % 2.5-5’inde metastaz mevcut

20. Metastaz taramada sorunlar“Yanlış pozitif bulgular” • Adrenal adenomlar (genel populasyonda % 2-9) • Hepatik kistler, hemanjiomlar • Dejeneratif eklem hastalığı • Eski kırıklar • Non-metastatik beyin lezyonları (abse, glioma vb.) Ne yapmalı ? İlave görüntüleme yöntemi ve/veya biyopsi? Ancak komplikasyon ve maliyet sorunu* * Hillers TK et al. Thorax 1994; 49: 14-9.

21. Adrenalde adenom ya da metastaz ! (Küçük, düşük dansiteli, düzgün adrenal nodül) (İki taraflı, düzensiz, lobuler adrenal kitleler) Lockhart ME et al. Eur J Radiol 2002; 41: 95-112

22. Karaciğerde hemanjiom Perkins AB et al. J Clin Ultrasound 2000; 28: 159-65.

23. Beyinde BT ya da MRG ! • MRG beyinde BT’ye göre daha duyarlıdır • MRG beyin metastazlarında daha spesifik mi? (Bu konuda yeterli çalışma yok) • MRG daha küçük ve daha çok lezyon yakalar • Ancak sağkalım üzerinde anlamlı fark yok • BT halen kabul edilebilir bir modalite

24. Tüm vücut PET taraması • Sınırlı sayıda çalışma mevcut • Maliyet sorunu • Randomize bir çalışmada yararlı sonuç* PLUS multicentre randomised trial. Lancet 2002; 359: 1388-93.

25. Non-invaziv evreleme (3) • Uzak metastaz araştırma endikasyonları • Anormal klinik bulgu varsa • N2-3 varsa • Mediasten invaze tümör (T4) varsa ve radikal tedavi düşünülüyorsa • Evre I ve II’de, klinik değerlendirme normal ise metastaz araştırmaya gerek yoktur. • KHDAK’un alt gruplarının prognostik önemi yoktur. Metastaz taramada farklı davranılmaz. (AdenoCa?)

26. Non-invaziv evreleme (4) • İncelemeye hangi bölgeye ait bulgu varsa oradan başlanmalıdır (batın BT, beyin BT/MR, kemik sintigrafisi). • Eğer klinik ve radyolojik görünüm metastaz ile çok uyumlu ise radyolojik bulgu metastaz kabul edilir. • Onun dışında kesin metastaz demek ve cerrahiyi dışlamak için İİA ya da doku biopsisi yapılmalıdır.

27. İnvaziv evreleme (1) • BT’de LAP pozitif operabl olgularda mediastinoskopi zorunludur. • Servikal mediastinoskopi ile 2R, 2L, 4R, 4L, 7 (anterior) ve 1. ile 3. istasyonlara ulaşılabilir. • 5 ve 6 numara için genişletilmiş mediastinoskopi, anterior mediastinotomi ya da VATS gerekir. • 7 (posterior), 8, 9 numaralar için VATS gerekir. • TTİİA, TBİİA, mediastinoskopi öncesi yapılabilir, ancak negatif sonuçlar metastazı dışlamaz. (Sol üst lob tümörlerinde extended mediastinoskopi, EBUS-İA, VATS)

28. İnvaziv evreleme (2) • BT’de LAP negatif operabl olgularda mediastinoskopi opsiyoneldir. • Cerrahi düşünülen Pancoast tümörlerde ve santral tümörlerde yapılmasında yarar vardır. • Periferik tümörlerde yapılmayabilir. • Sol üst lob tümörlerinde genişletilmiş mediastinoskopi, anterior mediastinotomi ya da VATS gerekir.

29. İnvaziv evreleme (3) • PET’in medastinoskopiye rehberliği • Mediastinal LAP tutuluşu pozitif ise mediastinoskopi ile doğrulama gerekir. • Mediastinal LAP tutuluşu negatif ise mediastinoskopi zorunlu değildir, direkt cerrahi uygulanabilir.

30. Küçük hücreli akciğer karsinomu • Tüm hastalarda rutin evreleme yapılmalıdır. • Tam kan, biyokimya, toraks BT, batın BT, beyin BT veya MR, kemik sintigrafisi • LDH yüksek ya da sitopeni varsa kemik iliği aspirasyon ve biopsisi önerilir. • Metastaz taraması semptom olan bölgeden başlanır. Bir bölgede metastaz saptanan asemptomatik olgularda ileri taramaya gerek yoktur. • Cerrahi düşünülen evre I olgularda mutlaka mediastinoskopi yapılmalıdır.

31. OPERASYONA UYGUNLUK FİZYOLOJİK DEĞERLENDİRME

32. Operasyona uygunlukFizyolojik değerlendirme (1) • Sadece yaş inoperabilite kriteri değildir. • Preoperatif kardiyolojik değerlendirme her hastada yapılmalıdır. • İlk inceleme: SFT • Pnömonektomi için  FEV1 > 2lt ya da %80 (beklenenin) • Lobektomi için  FEV1 > 1.5  Bu kriterler tutuyorsa başka teste gerek yoktur.

33. Operasyona uygunlukFizyolojik değerlendirme (2) • DLCO endikasyonları: • İnters. akc. hast. ya da egzersiz dispnesi • FEV1 < %80 ya da 2 lt (pnömonektomi için) • FEV1 < 1.5 lt (lobektomi için) • Postop. akc. fonksiyonları hesaplama endikasyonları: • FEV1 < %80 ya da 2 lt (pnömonektomi için) • FEV1 < 1.5 lt (lobektomi için) • DLCO < %80

34. Operasyona uygunlukFizyolojik değerlendirme (3) • Postop. akc. fonksiyonları hesaplama yöntemleri: • pnömonektomi için  perfüzyon sintigrafisi preopFEV1 X (1- rezeke edilecek akc. perfüzyonu) • lobektomi için  kalan segment sayısı preop FEV1 X kalan segment sayısı total segment sayısı

35. Operasyona uygunlukFizyolojik değerlendirme (4) • Kardiopulmoner egzersiz testi önerilmesi: • postop FEV1 ya da DLCO < %40 (beklenenin) • pC02 > 45 mmHg • 02 sat < %90 • Çok yüksek risk nedeniyle operasyon önerilmeyenler: • postop FEV1 < %30 • V02 max < 10 mL/kg/min • V02 max: 10-15 mL/kg/min ancak hem postop FEV1<%40 hem de DLCO <%40

36. Operasyona uygunlukFizyolojik değerlendirme (5) • Kardiopulmoner egzersiz testi yapılamıyorsa; • 6 dakika ya da 250 metre yürüme testinde oksijen satürasyonu % 4’den fazla düşüyorsa • Normal hızda 250 metre yürüyemiyorsa • 1 – 2 kat çıkamıyorsa Çok yüksek risk nedeniyle operasyon önerilmez

37. OLGU SUNUMU

38. 45 yaşında erkek hasta Öncesine ait bir yakınması ve kilo kaybı olmayan, 50 pk/yıl sigara içmiş, son 3 aydır öksürük, zaman zaman kanla karışık balgam çıkarma ve ses kısıklığı nedeniyle başvuran ve çekilen PA akciğer radyografisinde sol hiler kitle saptanması üzerine akciğer kanseri ön tanısı ile yatırılan balgam sitolojisi 3 kez negatif olan hastada ilk aşamada aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır ? • Bronkoskopi • Spiral Toraks BT • Manyetik Rezonans Görüntüleme • PET – BT inceleme • Perfüzyon sintigrafisi

39. 45 yaşında erkek hasta Öncesine ait bir yakınması ve kilo kaybı olmayan, 50 pk/yıl sigara içmiş, son 3 aydır öksürük, zaman zaman kanla karışık balgam çıkarma ve ses kısıklığı nedeniyle başvuran ve çekilen PA akciğer radyografisinde sol hiler kitle saptanması üzerine akciğer kanseri ön tanısı ile yatırılan balgam sitolojisi 3 kez negatif olan hastada ilk aşamada aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır ? • Bronkoskopi • Spiral Toraks BT • Manyetik Rezonans Görüntüleme • PET – BT inceleme • Perfüzyon sintigrafisi

40. Aynı hastada çekilen spiral toraks BT’de; sol üst lobda lokalize mediastinal yapıları invaze etmemiş, kalp ve pulmoner arter tutulumu göstermeyen ana bronşa doğru uzanım gösteren 4 x 5 cm boyutlarında kitle lezyon ile 4L ve 5 numaralı istasyonlarda 1 cm’nin üzerinde patolojik boyutta lenf nodları saptanıyor. Hastada bu aşamada hangisi yapılmalıdır? • Manyetik Rezonans Görüntüleme • PET – BT inceleme • BT eşliğinde TTİİA • Bronkoskopi • Mediastinoskopi

41. Aynı hastada çekilen spiral toraks BT’de; sol üst lobda lokalize mediastinal yapıları invaze etmemiş, kalp ve pulmoner arter tutulumu göstermeyen ana bronşa doğru uzanım gösteren 4 x 5 cm boyutlarında kitle lezyon ile 4L ve 5 numaralı istasyonlarda 1 cm’nin üzerinde patolojik boyutta lenf nodları saptanıyor. Hastada bu aşamada hangisi yapılmalıdır? • Manyetik Rezonans Görüntüleme • PET – BT inceleme • BT eşliğinde TTİİA • Bronkoskopi • Mediastinoskopi

42. Tanı (1) • İlk seçilecek radyolojik yöntem iki yönlü akciğer radyografisidir. • Bilinen ya da şüpheli akciğer kanseri olan ve tedavi için uygun hastalarda spiral BT çekilmelidir. • Toraks BT sürrenal ve karaciğeri kapsayacak şekilde çekilmelidir. • Radyolojik olarak operabl santral lezyonlarda; tanı, evreleme ve operabilite amacıyla bronkoskopi yapılmalıdır. • Periferik lezyonlarda; TTİİA daha etkili olması nedeniyle bronkoskopiye tercih edilebilir.

43. Aynı hastada yapılan FOB incelemede sol üst lob üst divizyon bronşu içerisindeki tümöral lezyondan yapılan örnekleme yassı epitel hücreli karsinom olarak raporlanıyor. Hastada bu aşamada hangisi yapılmalıdır? • Kemoterapi + Radyoterapi • PET – BT inceleme • Mediastinoskopi • Genişletilmiş mediastinoskopi • Sol torakotomi

44. Aynı hastada yapılan FOB incelemede sol üst lob üst divizyon bronşu içerisindeki tümöral lezyondan yapılan örnekleme yassı epitel hücreli karsinom olarak raporlanıyor. Hastada bu aşamada hangisi yapılmalıdır? • Kemoterapi + Radyoterapi • PET – BT inceleme • Mediastinoskopi • Genişletilmiş mediastinoskopi • Sol torakotomi

45. İnvaziv evreleme • BT’de LAP pozitif operabl olgularda mediastinoskopi zorunludur. • Servikal mediastinoskopi ile 2R, 2L, 4R, 4L, 7 (anterior) ve 1. ile 3. istasyonlara ulaşılabilir. • 5 ve 6 numara için genişletilmiş mediastinoskopi, anterior mediastinotomi ya da VATS gerekir. • 7 (posterior), 8, 9 numaralar için VATS gerekir. • TTİİA, TBİİA, mediastinoskopi öncesi yapılabilir, ancak negatif sonuçlar metastazı dışlamaz. (Sol üst lob tümörlerinde extended mediastinoskopi, EBUS-İA, VATS)

46. İnvaziv evreleme • PET’in medastinoskopiye rehberliği • Mediastinal LAP tutuluşu pozitif ise mediastinoskopi ile doğrulama gerekir. • Mediastinal LAP tutuluşu negatif ise mediastinoskopi zorunlu değildir, direkt cerrahi uygulanabilir.

47. Hastada PET – BT incelemenin pozitif olması üzerine yapılan genişletilmiş mediastinoskopi sonucu 5 numaralı istasyondaki lenf nodunda metastaz saptanıyor. GGT yüksekliği de bulunan bu hastada sizce uzak metastaz araştırılması yapılmalımıdır? • Yapılmalıdır • Yapılmasına gerek yoktur

48. Hastada PET – BT incelemenin pozitif olması üzerine yapılan genişletilmiş mediastinoskopi sonucu 5 numaralı istasyondaki lenf nodunda metastaz saptanıyor. GGT yüksekliği de bulunan bu hastada sizce uzak metastaz araştırılması yapılmalımıdır? • Yapılmalıdır • Yapılmasına gerek yoktur

49. Non-invaziv evreleme • Metastaz kuşkusunu arttıran anormal klinik bulgular: • Kilo kaybı (>%10) • Lokal kemik ağrısı, kemiklerde hassasiyet • Nörolojik semptomlar ya da bulgular • >1 cm periferik LAM • Ses kısıklığı, VCSS • Hepatomegali • Cilt ciltaltı yumuşak doku kitlesi • Önceden olmayan anemi (erkekte <%40, kadında <%35) • Ca, ALP, SGOT, SGPT, GGT yüksekliği

50. Non-invaziv evreleme • Uzak metastaz araştırma endikasyonları • Anormal klinik bulgu varsa • N2-3 varsa • Mediasten invaze tümör (T4) varsa ve radikal tedavi düşünülüyorsa • Evre I ve II’de, klinik değerlendirme normal ise metastaz araştırmaya gerek yoktur. • KHDAK’un alt gruplarının prognostik önemi yoktur. Metastaz taramada farklı davranılmaz. (AdenoCa ?)