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La gériatrie pour l’ENC

Pr Olivier HANON Service de Gériatrie Hôpital Broca 54-56 rue Pascal 75013 PARIS. La gériatrie pour l’ENC. Évaluation gériatrique standardisée (EGS) ‏. Autonome. Fragile. Fragilité. Dependance. P olypathologies, p olymédications (iatrogénie) A utonomie (ADL, IADL) R ein M émoire

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La gériatrie pour l’ENC

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Presentation Transcript

  1. Pr Olivier HANON Service de Gériatrie Hôpital Broca 54-56 rue Pascal 75013 PARIS La gériatrie pour l’ENC

  2. Évaluation gériatrique standardisée (EGS)‏ Autonome Fragile Fragilité Dependance Polypathologies, polymédications (iatrogénie) Autonomie (ADL, IADL) Rein Mémoire Isolement social Dépression Chute Dénutrition Sarcopénie Organe des sens (vue, ouïe) HypoTA orthostatique

  3. Mémoire (cognition) Mini Mental State Examination (évaluation cognitive globale) MIS ou 5 mots (mémoire) Horloge (fonction exécutives) Set test d’Isaac (langage) Codex, GP-cog, BREF

  4. Bilan de l’équilibre et de la marche Appui monopodal (nl> 5 sec) Get up and go test (nl< 20 sec) Se lever, marcher sur 3 mètres, ½ tour, faire le tour de la chaise et se rasseoir Walking talking test Le patient s’arrête de marcher lorsqu’il parle Nombres de chutes antérieures (>2) Vitesse de marche (nl > 0.8 m/sec)

  5. État nutritionnel Poids : dénutrition = perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois Indice de masse corporelle : Poids/Taille2 , malnutrition si  21 kg/m 2 Paramètres biologiques Albumine:demi-vie = 21 j, dénutrition si <35g/l, dénutrition sévère si <30 g/l Préalbumine, demi-vie = 2 jours,dénutrition si <0,20g/l, dénutrition sévère si <0,15 g/l Échelle MNA (Mini Nutritional Assessment) risque si < 23, dénutrition si < 17

  6. Humeur (recherche dépression)GDS (Geriatric Depression Scale Score < 15 : normal 15-22 : dépression légère Score > 22 : dépression sévère

  7. Polymédication (Iatrogénie) • Médicaments à risque (liste Beers) • Modalité de prise des médicaments • Seul, aide, IDE, pilulier • Nombre de médicaments • Interaction médicamenteuse • Posologie adaptée à la fonction rénale +++ (évaluée par le calcul de la clairance de la créatinine)

  8. Evaluer la fonction rénaleAdapter la posologie des médicaments à élimination rénale à la clairance de la créatinine COCKROFT : Chez la femme : Cl (ml/min) = (140 – âge) x poids (kg) Créatininémie (mol/l) Chez l’homme : Cl (ml/min) = (140 – âge) x poids (kg) x 1.23 Créatininémie (mol/l)  MDRD : 186 X (Créat (mg/gl)) -1.154 X (Age) -0.203 x (0.742 fem) x (1.212 Black)

  9. IatrogéniePrincipaux médicaments à risques

  10. Interactions médicamenteuses

  11. Iatrogénie • Confusion • Psychotrope (BZD, anticholinergiques…) • Anticholinergiques (atarax, ditropan…) • Hyponatrémie (diurétiques, IRS) • Antiparkinsoniens, corticoïdes

  12. IatrogénieListe de « Beers », molécules considérée comme inappropriée chez les sujets âgés Arch Intern Med 1997; 157:1531-1536

  13. Liste de « Beers » Arch Intern Med 1997; 157:1531-1536

  14. Règle générale de prescription • Toute prescription chez un sujet âgé doit être précédée d’une évaluation du rapport bénéfice / risque

  15. Autonomie Echelles ADL (activités de la vie quotidienne) Echelles IADL (activités instrumentales de la vie quotidienne) Grille AGGIR

  16. Évaluation de la dépendance Activités basique de la vie quotidienne (ADL) : Repas Aller aux toilettes Continence Hygiène corporelle Locomotion Habillage

  17. Évaluation de la dépendance Activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL)‏ Téléphone Utiliser les moyens de locomotion Prise des médicaments Gestion administrative et financière Courses Cuisine Ménage Lessive

  18. Maladie d’Alzheimer (critères DSM IV)‏ Troubles mnésiques Une ou plusieursperturbations cognitives Troubles du langage (manque du mot, aphasie)‏ troubles des fonctions exécutives (faire des projets, organiser, résoudre des problèmes, avoir une pensée abstraite)‏ Troubles praxiques (altération pour réaliser une activité motrice)‏ Troubles gnosiques (difficulté de reconnaissance des objets, des lieux, des personnes)‏ Retentissementdes troubles sur la vie quotidienne (ADL-IADL) Début progressif, déclin cognitif continu Déclin non lié à une autre pathologie Confusion, dépression majeure, schizophrenie, autres démence (vasculaire, DCL, Parkinson...) Hypothyroidie, carence B12, folate, PP ‏

  19. Les « troubles cognitifs curables » • Tumeurs • Traumatisme (HSD)‏ • HPN (hydrocéphalie à pression normale)‏ • Infections (HIV, Syphillis, Herpes, Lyme...)‏ • Metaboliques (hyponatrémie, hypercalcémie)‏ • Hypothyroidie • Carence en vit B12, folates, vit PP • Depression, psychose • Médicaments

  20. La maladie d’Alzheimer : lésions anatomiques • La maladie d’Alzheimer est caractériséepar deux lésions : • La plaque amyloïde (plaque sénile)(constituant principal : la protéine ß-amyloïde). Lésions extra cellulaires • La dégénérescence neurofibrillaire (DNF)(constituant principal : la protéine tauhyper-phosphorylée). Lésions intra neuronales • Dysfonctionnement neuronal • mort neuronale , déficits en neurotransmetteurs • Démence

  21. Examens biologiques • Rechercher une autre cause aux troubles cognitifs et dépister une comorbidité. • TSH • NFS • Ionogramme sanguin, créatinine (clairance calculée) • Calcémie, • Glycémie, • Albuminémie • Vit B12, folates, • Bilan hépatique, sérologie syphilitique, VIH ou Lyme : en fonction du contexte clinique

  22. Imagerie cérébrale Recommandée de façon systématique pour toute démence de découverte récente. Imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) avec des temps T1, T2, T2* et FLAIR et des coupes coronales permettant de visualiser l’hippocampe. à défaut un TDM cérébralsans injection Objectif : éliminer une tumeur, HSD, HPN rechercher des lésions vasculaires associées visualiser l’hippocampe (coupes coronales), l’atrophie et sa localisation

  23. Prise en charge de la MA Traitement préventif Traitement antihypertenseur (si HTA)‏ Traitement médicamenteux spécifiques Anticholinestérasique (si MMS > 10) Antagonistes des récepteurs NMDA (MMS < 20) Mesures pratiques 100% (ALD 15) Eviter conduites à risque (conduite automobile, repas, traitements, budget) Aides domicile (IDE, Aide soignante, auxiliaire de vie‏…), APA (Allocation Personnalisée d'Autonomie) Orthophonie, stimulation cognitive, soutien psychologique, Ergothérapie, kinésithérapie, Accueil de jour, accueil temporaire Discuter mesure de protection juridique (tutelle, curatelle) Institution Soutien de la famille +++ (association France Alzheimer, Centre Local d'Information et de Coordination (CLIC), MAIA (Maison pour l'Autonomie et l'intégration des malades Alzheimer) Personne de confiance Prévenir le médecin traitant

  24. Traitements médicamenteux spécifiques • Instauration : neurologues, gériatres et psychiatres. Faible dose puis augmentation progressive jusqu’à la dose maximale préconisée et tolérée Stade léger (MMSE > 20) Stade modéré (10 < MMSE < 20) Stade sévère (MMSE < 10) Inhibiteur de la cholinestérase (donepezil, galantamine, rivastigmine) Inhibiteur de la cholinestérase (donepezil, galantamine, rivastigmine) ou Antiglutamate (mémantine) Antiglutamate (mémantine) E Secondaires Inhibiteurs cholinestérase: Nausées, vomissements, diarrhée, perte d’appétit, amaigrissement, bradycardie, BAV …. ECG avant la prescription d’un ICHE si ATCD ou tt cardiologique

  25. Les neuroleptiques • Il n’est pas recommandé de prescrire des neuroleptiquesclassiques en raison d’un risque élevé d’événements indésirables graves • Sd extra-pyramidal, chute, AVC, pneumopathie, sd malin, décès • Les antipsychotiques de dernière génération (clozapine, olanzapine, rispéridone) peuvent être proposés en cas de : • symptômes psychotiques sévères • qui mettent en danger le patient ou son entourage • La prescription doit être de • courte durée, • à dose minimale efficace • et réévaluée très régulièrement, au maximum dans les 15 jours.

  26. Les antidépresseurs • IRS (inhibiteurs Recapture Serotonine) sont indiqués à condition que le diagnostic différentiel avec l’apathie ait été fait. • La présence d’une apathie sans syndrome dépressif ne justifie pas la prescription d’un antidépresseur • Les IRS sont également indiqués dans les comportements d’agitation, de désinhibition, d’anxiété et d’irritabilité. • En cas d’anxiété chronique les IRS sont préconisés.

  27. Démence vasculaireCritères du NINDS-AIREN • Démence • Maladie cérébro-vasculaire • signes neurologiques focaux • Lésion(s) à l’imagerie cérébrale (idéalement IRM) • Relation entre les deux • Chronologique : démence constatée dans les 3 mois post AVC • Détérioration brutale • Progression en marches d’escalier • Autres signes évocateurs • Troubles de la marche précoces, chutes • Impériosité mictionnelle • Changements de la personnalité et de l’humeur, dépression • Troubles dysexécutifs • Sd pseudobulbaire (Trouble de la marche, incontinence urinaire, labilité émotionnelle)

  28. Démences à corps de Lewy (DCL) • Fluctuations de l'état cognitif (avec variations de attention, vigilance) • Hallucinations visuelles récidivantes, précoces • Sd extra pyramidal • Les symptômes en faveur du diagnostic sont : • Sd dépressif • chutes répétées, • pertes de connaissance, • sensibilité aux neuroleptiques, • idées délirantes systématisées ou interprétatives • hallucinations autres que visuelles. • Cauchemars, troubles du sommeil paradoxal (agitation nocturne), d’une somnolence inhabituelle • En cas doute : • scintigraphie cérébrale (DAT scan) peut aider au diagnostic

  29. Démences à Corps de LewyTraitements • Anticholinestérasiques :+ efficaces que MA • L-Dopa : - efficace que Parkinson • Interdiction des Neuroleptiques classiques • Majoration des effets secondaires • Risque de sd malin • Pas d’agoniste dopaminergique • Pas d’anticholinergique

  30. Démences fronto-temporales • Age de début : < 65 ans • Pathologie psychiatrique/démences atypiques • Pas de plainte cognitive, anosognosie • IRM: atrophie frontale et/ou temporale antérieure • Scinti cérébrale: hypoperfusion frontale et/ou temporale antérieure • Traitements: • Antidépresseurs IRS • Inefficacité anticholinestérasiques (qui aggravent parfois le tableau)

  31. Chutes • Patient âgé : penser systématiquement au risque de chute (EGS) • Patient chuteur : ≥ 2 chutes / an

  32. Conséquences de la chute :

  33. Facteurs intrinsèques (prédisposants) • Age ≥ 80 ans • Femme • Trouble de la marche et/ou équilibre  faiblesse musculaire / trouble sensibilité des membres inférieurs Affections neurologiques - centrales: AVC, tumeurs, sd parkinsoniens, démences - périphériques: myélopathie ca, canal lombaire étroit, Pnévrites - neuromusculaires (myasthénie, myopathies) Affections ostéo-articulaires -coxarthrose, gonarthrose, cyphose dorsale -pied: hallux valgus, durillons d’appui, pied creux antérieur

  34. Facteurs intrinsèques (prédisposants) 4) Troubles cognitifs - démences 5) Atteintes visuelles - Cataracte, glaucome, dégénérescence maculaire 6) Dépression 7) diminution de l’adaptation à l’effort: - insuffisance cardiaque, BPCO, anémie 8) > 4 classes de médicaments / Jour (en particulier psychotropes, anti-HTA) 9) Dénutrition

  35. Chutes - Facteurs précipitants

  36. Facteurs extrinsèques Environnement • Habillement • Chaussures inadaptées, vêtements trop longs • Mobilier: • Table roulante, lit trop haut ou trop bas • Obstacle au sol: • Tapis, fils électriques, revêtement du sol irrégulier • Conditions locales dangereuses • Mauvais éclairage, baignoire glissante • Sol humide ou glissant, toilettes inadaptées Alcool Sédentarité

  37. Terrain à risque de chutes graves • Ostéoporose sévère • t-score < -2,5 DS sur l’ostéodensitométrie • antécédent de fracture ostéoporotique • Prise de médicaments anticoagulants • Isolement socio familial et/ou vivre seul

  38. Bilan • Chez tous les sujets : • ECG • Dosage sérique de la 25OHD • Albuminémie. • Chez les sujets diabétiques : • dosage de la glycémie à jeun et de l'HbA1c, • risque de chute étant d'autant plus élevé que le taux de HbA1c est < 7%. • Si le sujet est resté au sol plus d'une heure : • doser les CPK. • Selon point d’appel seulement +++ • EEG, imagerie cérébrale, écho-doppler des artères cérébrales, • Holter-ECG, echographie cardiaque.

  39. Intervention

  40. Confusioncritères diagnostics • Perturbation de la vigilance • Perturbation du fonctionnement cognitif • Survenue brutale, fluctuation des signes • Rechercher • Pathologie • Médicaments

  41. Confusionfacteurs prédisposants • Affection somatique générale • Globe vésical • Fécalome • Hypoxémie (insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, IDM) • Anémie • Trouble métabolique • Hyponatrémie • Hypoglycémie • Hypercalcémie • Affection neurologique • HSD, tumeur, épilepsie, AVC • Affection psychiatrique • Post Anesthésie, post opératoire • Alcool, intoxication CO • Médicaments ++++ • Psychotropes, anticholinergiques • Antiparkinsoniens, corticoïdes

  42. Prise en charge • Hospitalisation si: • État clinique menaçant le pronostic vital ou fonctionnel • Nécessité d’une surveillance médicalisée • Mesures non médicamenteuses: • Personnel formé • Lieu adapté (éviter risque de fugue, éviter obscurité, éviter alitement prolongé...) • Pas de contention physique en première intention • Traiter les symptômes propres de l’état confusionnel • Agitation sévère avec anxiété prédominante : utiliser BZD (demi-vie courte) • Agitation sévère associée à des troubles productifs (hallucinations, délire): NLP • Traiter la cause +++

  43. ESCARRES Stade 1: peau intacte avec rougeur persistante (= érythème) Stade 2 : ulcération superficielle (épiderme + derme) se présentant comme une abrasion, une phlyctène (= ampoule) ou un cratère superficiel Stade 3 : cratère profond (atteinte des tissus sous cutanés = tissu graisseux) Stade 4 : destruction étendue aux muscles,tendons, capsules articulaires, os STADES DE GRAVITE

  44. Escarres • Cicatrisation (3 phases) : • Détersion/ bourgeonnement / épidermisation • Pansements : • Hydrocolloïdes / Alginates / Hydrofibres / Hydrocellulaires • Mise en décharge • utilisation de support dynamique, changement de position régulier • Rééducation motrice • le plus précoce possible • Alimentation hypercalorique et hyperprotidique • Prise en charge de la douleur (antalgiques) • Prévention des autres complications de décubitus

  45. Bon courage

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