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Imagerie de la PR précoce

Imagerie de la PR précoce. Violaine FOLTZ GHU Pitié Salpêtrière. Qu’a-t-on a notre disposition ?. La radiographie L’échographie L’IRM Les autres : scintigraphie, TDM, PET Scan…. Érosions. Synovites, TS. Œdème. Imagerie mais pourquoi …. Cadre diagnostique : précoce

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Imagerie de la PR précoce

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Presentation Transcript

  1. Imagerie de la PR précoce Violaine FOLTZ GHU Pitié Salpêtrière Biarritz 2009

  2. Qu’a-t-on a notre disposition ? • La radiographie • L’échographie • L’IRM • Les autres : scintigraphie, TDM, PET Scan….. Érosions Synovites, TS Œdème

  3. Imagerie mais pourquoi …. • Cadre diagnostique : précoce • Pour confirmer Arthrite • Pour confirmer POLY Arthrite • Pour confirmer La PR • Par infirmer un autre diagnostic • Cadre pronostique

  4. 14 12 Traitement différé Traitement précoce 10 8 Score de Sharp 6 * 4 2 0 0 6 12 18 24 Mois d’évolution Prise en charge précoce : Le pourquoi Améliorer le pronostic de la PR 206 patients avec PR récente < 6 mois Traitement de fond d’emblée vs différé (non randomisé)retard de traitement moyen 4,7 mois Evaluationdes érosions à 2 ans Lard LR, Am J Med 2001

  5. Cas clinique n°1 • Patiente de 30 ans • Douleur mixte Poignet D, MCP 1D • Examen clinique • Non contributif • Gonflement ?

  6. Cas clinique n°1

  7. Cas clinique n°1

  8. Cas clinique n°1 • Imagerie • Elimine « simple » arthralgie • Permet de confirmer la présence d’une synovite • Bilan et traitement • Synovite

  9. Recommandation HAS • En cas de doute clinique sur la présence d’une synovite : • il est recommandé d’effectuer une échographie Doppler (grade C) par un opérateur entraîné disposant d’un module Doppler de grande sensibilité et d’une sonde haute fréquence (> 10 MHz) ; • il n’est pas recommandé de réaliser une imagerie par résonance magnétique (IRM) avec injection de produit de contraste pour confirmer le diagnostic de synovite, même si cet examen peut confirmer une synovite (grade C).

  10. Cas clinique n°2 • Patiente 45ans • Douleur et gonflement genou G • Douleur des IPP • Syndrome inflammatoire • Radiographies normales • Que demandez vous ?

  11. Cas clinique n°2 • Radiographie rachis • Radiographie du bassin • Radiographie de de Sèze • Echographie mains pieds • IRM mains pieds • Scintigraphie

  12. Cas clinique n°2 • Radiographie rachis • Radiographie du bassin • Radiographie de de Sèze • Echographie mains pieds • IRM mains pieds • Scintigraphie

  13. Cas clinique n°2 • Echographie permet de confirmer polyarthrite • Démarche diagnostique • Démarche thérapeutique

  14. Cas clinique n°2 • Wakefiled RJ et al ARD 2004 • Objectif : prévalence des synovites infra-cliniques en US • Articulations douloureuses / oligoarthrites précoces non traitées • 40 sujets témoins • 80 patients = 1470 articulations

  15. NAD = 644 44% NAG = 185 28.7% NANG = 459 71.3% Sy US+ = 147 79% Sy US+ = 150 33% Sy US- = 309 67% Sy US- = 38 21%

  16. Cas clinique n°3 • Patiente 50 ans • Polyarthrite bilatérale • Distale • Petites articulations A priori diagnostic polyarthrite rhumatoïde

  17. Cas clinique n°3imagerie et confirmation • Examen clinique : devant faire évoquer une PR débutante repose sur 3 éléments cliniques 1. Deux articulations gonflées (ou plus) 2. Atteinte des métacarpophalangiennes et des métatarsophalangiennes au « squeeze test » 3. Raideur matinale > 30 minutes

  18. Cas clinique n°3imagerie et confirmation • Examen biologique • Imagerie : la ou lesquelles ? • Radiographie de mains et pieds • Radiographie mains et pieds et US • Radiographie des mains et des pieds et IRM • Radiographie des mains et des pieds et TDM • US • IRM • Pet Scan

  19. Cas clinique n°3imagerie et confirmation • Examen biologique • Imagerie : la ou lesquelles ? • Radiographie de mains et pieds • Radiographie mains et pieds et US • Radiographie des mains et des pieds et IRM • Radiographie des mains et des pieds et TDM • US • IRM • Pet Scan

  20. Recommandation HAS Bilan d’imagerie • En cas de suspicion de PR, il est recommandé, dès la première consultation, de prescrire par le médecin, qu’il soit ou non spécialisé en rhumatologie, des examens radiologiques pour rechercher des lésions structurales : • des érosions ; • un pincement d’interligne (grade C).

  21. Recommandation HAS • Lorsque les radiographies standard apparaissent normales et si le doute diagnostique persiste (notamment du fait de l’existence d’articulations symptomatiques), il est possible de rechercher des érosions éventuelles par des examens plus sensibles tels que l’échographie (grade C) ou l’IRM (grade C). • Compte tenu des difficultés d’accès, l’IRM n’est pas recommandée en première intention. Les données disponibles dans la littérature ne permettent pas actuellement de conclure sur l’intérêt de la tomodensitométrie1. La prescription de ces examens de seconde intention est du ressort du praticien spécialisé en rhumatologie

  22. Cas clinique n°3imagerie et confirmation • La radiographie • Mains et pieds : lésions les plus précoces

  23. % des patients 100 90 80 70 60 Brook, 1977 50 Nissilä, 1983 40 Möttönen, 1988 Eberhardt, 1988 30 Paimela, 1991 20 Van der Heijde, 1992 10 0 0 1 2 3 4 5 6 Année depuis le début de la polyarthrite Cas clinique n°3imagerie et confirmation • La radiographie La PR est fréquemment et précocément destructrice En moyenne 70 % des PR ont des érosions à 2 ans Van der Heijde, Br J Rheumatol 1995

  24. Cas clinique n°3imagerie et confirmation • La radiographie : Inconvénients • sensibilité moins bonne que l’US et l’IRM • Backhaus M, ARD 2002 • 25 PR précoces < 12 mois; non traitées • Comparaison Rx, scintigraphie, US, IRM • Suivi 2 ans

  25. Cas clinique n°3imagerie et confirmation • La radiographie : Inconvénients • sensibilité moins bonne que l’US et l’IRM • Lindegaard H, ARD 2001 • 25 PR <12 mois, non traitées • Erosion IRM/Rx : 9.5/1 (10-15%)

  26. Cas clinique n°3imagerie et confirmation • Échographie • Avantages • Mise en évidence lésions • Recherche atteinte infra clinique • Évalue l’activité de la PR : Doppler • Inconvénients • Opérateur dépendant • Nécessite entraînement • Articulations non accessibles

  27. Cas clinique n°3imagerie et confirmation • éventuellement IRM • Avantages • Mise en évidence lésion • Évalue activité PR : synovites Gd +, Œdème • Image 3D • IRM dédiée • Inconvénients • Accessibilité • Cout IRM dédiée • Indications • Radio, US, normales • Forte suspicion • Ou pas d’échographe entraîné

  28. Cas clinique n°3imagerie et confirmation C’est quoi l’IRM dédiée ?

  29. Cas clinique n°3imagerie et confirmation • Coût d’acquisition, installation, fonctionnement

  30. Cas clinique n°4imagerie et diagnostic différentiel • Homme 50 ans • Polyarthrite < 6 mois • VS 40 CRP 15 • FR - • Anti CCP 1 • Rx pas de lésions • Quels examens imagerie ?

  31. Cas clinique n°4imagerie et diagnostic différentiel • US mains pieds • IRM • Scintigraphie • Radio thorax

  32. Cas clinique n°4imagerie et diagnostic différentiel • US mains pieds • IRM • Scintigraphie • Radio thorax

  33. Biarritz 2009

  34. Cas clinique n°5imagerie et pronostic • Homme 25 ans • PR <1 an • VS 57 CRP 32 • FR + en IgM • Anti CCP 1 • Rx lésions structurales • Facteurs pronostiques péjoratifs ?

  35. Cas clinique n°3imagerie et pronostic • Homme 25 ans • PR <1 an • VS 57 CRP 32 • FR + en IgM • Anti CCP 1 • Rx lésions structurales Suivi rapproché +++

  36. Recommandations HAS la présence précoce de l’un des éléments suivants constitue un facteur de mauvais pronostic en cas de PR initiale : • pour le pronostic structural : • un syndrome inflammatoire biologique intense et persistant, • la présence du FR IgM, • la présence d’anticorps antiprotéines/peptides citrullinés, • des érosions précoces en imagerie (grade C) ; • pour le pronostic fonctionnel : • un score HAQ supérieur ou égal à 0,5 • une maladie active (grade C) définie par exemple par un score du DAS 28 supérieur à 3,2, • des érosions précoces en imagerie (grade C) ; • pour le pronostic vital : les manifestations systémiques sont rares au début, mais sont de • mauvais pronostic vital.

  37. US et pronostic • Power Doppler+++ • Prédictive évolution structurale • Prédictive rechute • Question : cutt off accepté • Grade ? • Nombre articulation touchée

  38. IRM et pronostic • Prédictif érosion • Synovites (OR: 2.14, p=0.003) • Œdème osseux ++++ (OR=6.47, p<0.001) • x 6 le risque d’érosion à 1an (McQueen ARD 99) • prédictif aussi fonction • Score érosion initiale (VPP 93.3%, se 93.3%, Sp 81.8%) • Score global initial (synovites, tendinite, œdème, érosions) (VPP 93%, se 80%, Sp 76% à 1 an) • Prédictif de non évolution RX à 1 an • IRM de base normale

  39. Quelles articulations • Pour la radio • Mains pieds • Articulations symptomatiques • Pour l’US • À priori 2 mains 2 pieds • Articulations cibles ? • Pour l’IRM • Un poignet /MCP

  40. Quelles articulations en RX • 715 polyarthrite récente x 3 clichés / ESPOIR Devauchelle V, SFR 2006

  41. Quelles articulations en RX • Conclusion • 22% des polyarthrite précoce sont érosives • Les 3 clichés sont utiles pour détecter les érosions • Ne pas faire des clichés de mains, pieds F+3/4 exclu respectivement : 28%, 14% et 10% des patients érosifs.

  42. Recommandation HAS • Le bilan initial systématique d’imagerie doit comprendre : • les clichés radiographiques des mains-poignets de face, des pieds de face (grade C) et de 3/4, en grandeur normale (1/1) de préférence ; • des clichés radiographiques de toute articulation symptomatique.

  43. Quelles articulations en IRM • Ejbjerg, Arthritis and Rheumatim 2005 • Comparer 2 types d’évaluations en IRM 0.2T • « few » • « many » • Versus radio (mains + pieds)

  44. Quelles articulations en IRM

  45. Imagerie et PR précoce: Récapitulation

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