Ecocolordoppler arti inferiori

1. Indicazioni all’esame Dott. G. Fossati S.C. Chirurgia-Sestri Levante Chiavari 26.05.07 Ecocolordoppler arti inferiori

2. Esame ultrasonografico in grado di valutare: la morfologia e la funzionalità dei vasi arteriosi e venosi degli arti inferioriEsame non invasivo che non necessita di alcuna preparazione

3. La revisione di numerosi studi riporta:- sensibilità tra 80-95% e specificità del 96% per diagnosi di stenosi - sensibilità tra 90-95% e specificità del 97% per diagnosi di occlusione S.I.D.V. – G.I.U.V. 2004 ; 25-26

4. Esame arterioso esplora: Distretto iliaco-femorale Biforcazione femorale Distretto femoro-popliteo Asse tibiale anteriore e posteriore Asse pedidio Pervietà dei vasi Morfologia della parete Calibro e decorso Velocità , direzione di flusso

5. L’esame si completa con la misurazione dei gradienti pressori caviglia /braccio e loro rapporto (indice di Winsor) Test da sforzo

6. L’esame arterioso è indicato nel sospetto di:- arteriopatie periferiche ostruttive- arteriopatie ectasianti (aneurismi)- fistole artero-venose - sindromi compartimentali periferiche Confermare il sospetto clinico Stimare l’entità della patologia Decidere un trattamento medico/chirurgico Controllare a distanza l’evoluzione ed i risultati

7. Tuttavia l’esame ecocolordoppler del distretto arterioso, da solo, non porta ad una corretta pianificazione terapeutica (specialmente chirurgica) per la quale spesso deve essere integrato con altre metodiche di imaging ( Angio-TC , AngioRM)J.Vasc.Surg.2003;37:1255-62

8. Esame venoso esplora: Distretto venoso profondo Circolo venoso superficiale Eventuali vene perforanti Pervietà dei vasi Comprimibilità (CUS) Calibro Velocità e fasicità del flusso. Reflussi:origine,asse,direzione,durata.

9. L' esame venoso è indicato: Sospetto clinico di trombosi venosa profonda Sospetto clinico di trombosi superficiale Insufficienza valvolare del circolo profondo Insufficienza valvolare circolo superficiale Indicazioni terapeutiche Controlli a distanza

12. OBIETTIVI Definire le indicazioni e i tempi per l’accesso agli esami. Migliorare l’appropriatezza d’uso dell’esame per favorire l’accesso a chi ne ha maggiormente bisogno in tempi garantiti Ridurre i tempi di attesa per l’esecuzione dell’esame quando clinicamente adeguato Fornire informazioni che possano influenzare le decisioni terapeutiche mediche o chirurgiche.

13. Criteri Generali Suddivisione delle raccomandazioni in relazione alla appropriatezza od inappropriatezza; Differenziazione dei tempi di attesa desiderabili in base ad indicazioni di priorità

14. Raccomandazioni generali ECD vascolare non è indicato come esame di screening universale sulla popolazione. ECD vascolare dovrebbe essere richiesto quando il risultato può modificare i successivi comportamenti terapeutici

15. Indicazioni di priorità S.I.D.V.-G.I.U.V. 2004,12 ; 27

16. Urgenze da inviare al P.S. senza richiedere esami Segni clinici di Embolia polmonare Patologia aneurismatica sintomatica Ischemia acuta degli arti inferiori S.I.D.V. –G.I.U.V. 2004 12; 27

17. Esame da effettuare entro 24/48h o inviando il pz. al P.S. o a visita specialistica urgente Sospetto clinico di forte probabilità di TVP (vedi scala di Wells) Flebite superficiale di coscia Microembolie periferiche ( dita blu)

18. Scala di Wells per sospetto clinico di TVP JAMA 1998;279:1094-9 Tensione dolorosa dell’arto score = 1 Gonfiore dell’arto o della gamba score = 1 Circonferenza del polpaccio > 3 cm score = 1 Dolore alla dorsiflessione del piede score = 1 Dilatazione vene superficiali score = 1 Allettamento da più di tre giorni score = 1 Pz. neoplastico score = 1 Paralisi o immobilizzazione degli arti inferiori score = 1 Diagnosi alternativa più probabile score = -2

19. Interpretazione Score totale > 3 alta probabilità 75% Score totale tra 1 e 2 media probabilità 25% Score totale <= 0 bassa probabilità 5%

20. Esame da effettuare entro 7/10 giorni Riduzione improvvisa della marcia (claudicatio improvvisa). Improvviso peggioramento clinico in pz. con nota arteriopatia. Soffio vascolare di primo riscontro. Scomparsa di polso arterioso distale. Flebite superficiale di gamba Sospetto di recidiva in S. post-trombotica

21. Esame da effettuare entro 45 giorni Pazienti con arteriopatia periferica ostruttiva in cui si preveda un trattamento chirurgico o endovascolare entro breve periodo.

22. Esame da effettuare oltre 45 giorni Pazienti con multipli fattori di rischio cardio-vascolare associati ( età, familiarità, fumo, diabete, ipertensione, dislipidemie, cardiopatia ischemica, aritmie, vasculopatie del distretto carotideo-vertebrale). Pazienti con sindrome varicosa ai fini della scelta terapeutica medica o chirurgica ( escludendo le teleangiectasie e le varici reticolari ).

23. Esami di controllo/ follow up Pazienti sottoposti ad interventi di rivascolarizzazione arteriosa femoro-distale: controllo a tre/ sei mesi, poi una volta all’anno Pazienti con TVP recente: controllo a tre mesi, ogni sei mesi sino al termine della terapia anticoagulante, annualmente per i successivi due anni. Pazienti con AOCP: cadenza annuale per il II/III stadio, biennale per il I stadio.

24. L’ecodopplernontrova corretta indicazione in: Soggetti con polsi arteriosi periferici presenti e validi Soggetti con edemi declivi simmetrici Soggetti con sole teleangiectasie o varicosità reticolari Soggetti con pregressa trombosi in assenza di segni clinici di recidiva Soggetti con sintomi neurologici Soggetti con patologie osteo-muscolare

25. Valutazione dell’ appropriatezza Attraverso una modulistica proposta sulla base dei criteri di priorità dell’esame per un accesso differenziato legato alle necessità dell’emergenza o dell’urgenza. In alternativa, una valutazione a posteriori attraverso un audit a campione temporale utilizzando indicatori costruiti sulla base delle principali raccomandazioni prodotte riportate su una apposita scheda raccolta dati.

26. Audit a campione temporale(S.C. Chirurgia-Sestri Levante ) Quesito diagnostico presente nel 45 % Indicazione dei fattori di rischio presente nel 26% Indicazione di priorità presente nel 38% Espresso correttamente nel 40%

27. Proponiamo pertanto Evitare richieste con indicazioni dubbie o assenti. Corretta compilazione della richiesta (primo esame o controllo). Indicazione del sospetto diagnostico Indicazione dei fattori di rischio associati. Indicazioni di priorità. (in riferimento alle quattro categorie proposte sec. le linee guida)

28. In conclusione • L'appropriatezza della richiesta come fondamentale requisito per il contenimento dei tempi d'attesa. • Maggior coinvolgimento dei medici di medicina generale e specialisti del settore. • Giornate di aggiornamento, diffusione delle linee guida, verifica delle azioni attuate.