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Jean-Jacques Labat Centre fédératif de pelvi-périnéologie CHU Nantes

Vers une approche globale des douleurs périnéales et pelviennes chroniques : de la lésion à la dysfonction. Jean-Jacques Labat Centre fédératif de pelvi-périnéologie CHU Nantes. D ouleurs méconnues ou négligées mais.

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Jean-Jacques Labat Centre fédératif de pelvi-périnéologie CHU Nantes

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Presentation Transcript

  1. Versuneapprocheglobale des douleurspérinéales et pelvienneschroniques : de la lésionà la dysfonction Jean-Jacques Labat Centre fédératif de pelvi-périnéologie CHU Nantes

  2. Douleursméconnuesounégligéesmais ... des coûts de prise en charge annuelle par patient id. à ceux des douleurs neuropathiques et à celui des lombalgiques Négligé! Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ. Epidémiologie et aspects économiques des douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:872-85. douleur neuropathique dans la population française : 6,9%= 6 900 / 100 000 Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.

  3. L’approchetraditionnelle des spécialistesd’organes • Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport avec une atteinte de l’organe et d’origine • Infectieuses • Ou inflammatoires

  4. « Viscer-ite?»

  5. Mais … • Pas de preuve infectieuse • Pas de preuve inflammatoire • Inefficacité prouvée des antibiotiques et des antiinflammatoires • Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie musculaire • Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou discordance anatomo-clinique (ex adhérences, endométriose) • Une clinique mal précisée notamment en terme de topographie

  6. Uneconstante : des douleurs et des troubles fonctionnelspelvipérinéaux: • Pollakiurie, • Dysurie • Troubles éjaculatoires • Dyspareunie • Aggravation prémenstruelle • Constipation • Diarrhée

  7. Évolution de la terminologie: ex la vessie • Syndrome de vessiedouloureuse (Bladder pain syndrome 2002) • Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder syndrome PBS 2007) • C’est le patient qui attribue la douleuràsavessie • Avec ou sans anomaliecystoscopiquelors de la distension vésicalesous AG van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol. 2007 • Permet de différencierdeuxgrandsgroupes de patients • Maladie de la paroivésicale • Hypersensibilitévésicale Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and cystoscopic features correlate? Scand J UrolNephrol. 2011;45:20-3.

  8. Évolution de la terminologie • Prostatitechroniqueabactérienne • Syndrome de douleurpelviennechronique de l’homme(CPPS 1995) • Mais confusion pelvis et périnée! Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol. 2010;57:35-48. • Vestibulite vulvaire • Vulvodynie provoquéelocalisée • Par opposition aux vulvodyniesgénéralisées, spontanées • Rentredans le cadre des douleurs “fonctionnelles” Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27:755-63. • Colite, colopathiefonctionnellle • Syndrome de l’intestin irritable Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur, proctalgiefugace et douleurspelvipérinéaleschroniques. ProgUrol 2010;20:995-1002. l’organecrée la douleur l’organeexprime la douleur

  9. De nouveaux responsables: nerfs et muscles • la douleur pelvi-périnéale peut être d’origine névralgique, territoire sacré ou thoraco-lombaire • La douleur pelvi-périnéale peut s’accompagner d’un contexte d’hypersensibilité musculaire avec des points gâchettes: les douleurs myofasciales • Les diagnostics doivent reposer sur des critères stricts, ce ne sont pas des diagnostics par défaut

  10. Ilio inguinal Ilio-hypogastrique Génito-fémoral Innervationd’originethoraco –lombaire: P Glémain Atteintes tronculaires pariétales Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:973-81.

  11. (Ilio-inguinal, génito-fémoral) Pudendal Cutané post de la cuisse / Cluneal Inferieur Innervationsacrée du périnée Méconnu!

  12. Douleurdans le territoire du nerf pudendal (de l’anusà la verge ou au clitoris) Aggravée en position assise (soulagéesur un siège de WC) Sans réveil nocturne habituel par la douleur Sans déficitsensitifobjectif Ayant un bloc diagnostique du nerf pudendal positif Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J. Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment (Nantes criteria). NeurourolUrodyn. 2008;27:306-10. Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères indispensables au diagnostic (Critères de Nantes)

  13. La névralgie pudendale :douleur neuropathique? • Arguments cliniques: • Un territoiretronculaire • Des caractéristiques neuropathiques • donnéesde l’EMGer de la latence distal du nerf pudendal (+/-) Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia related to entrapment syndrome? NeurophysiolClin. 2007;37:223-8 • Arguments physiopathologiques • complications neurologiques de la spinofixation (Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voiebasse • Arguments thérapeutiques • La non efficacité des médicamentsanalgésiqueshabituels • L’efficacitééventuelle des médicamentsutilisésdans les douleurs neuropathiques

  14. Névralgie pudendale : syndrome canalaire? • Donnéesanatomiques Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain: role of the pudendal nerve. SurgRadiol Anat. 1998;20:93-8. • La positivité des blocs anesthésiquestronculairesdans 82 % (PHRC 2012 ) • Résultats de libérationchirurgicale du nerf pudendal: • 71 % de patients opérésaméliorés de plus de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004) Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and long-term evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8. RR douleur neuropathique «probable» ou «possible» Négligé!

  15. DouleursMyo-fasciales • Points gâchettes à la palpation • fesse, paroi abdominale, touchers pelviens • Tension musculaire • Muscles releveurs de l’anus • Muscles obturateurs internes • Muscles piriformes • Muscles psoas • Douleurs diffuses, physiopathologie obscure • Causes ou conséquences? • Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8. • FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182:570-80. • Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187:2113-8. • Muscle • pirifore

  16. Et quand… • Il n’y a pas de pathologie d’organe • Il n’y a pas d’argument pour une atteinte neuropathique radiculaire ou tronculaire • Changer de vision…: 聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指 « Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt » douleurprojetéeou douleurpelviennedysfonctionnelle?

  17. Douleursméconnuesounégligées… Douleursprojetées • D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM • Données cliniques bien définies • Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée) • Sous diagnostiquées par spécialistes d’organes et pourtant fréquence +++ • Mais aucune EBM Méconnu! R Robert Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudo-viscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:545-54.

  18. Branche postérieure: lombalgie basse, fessalgie Branche antérieure: douleur inguinale, pubienne,lèvre Rameau perforant latéral cutané: douleur pseudo-trochantérienne DIM thoracolombaire: les douleursprojetées, pseudo viscérales • Douleur inguino-labiale, hypogastrique • Douleur articulaire • Palper-rouler • Douleur osseuse pubis • Douleur métamérique

  19. Douleursdysfonctionnelles: arguments pour un concept global • 1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas • Avec les douleurs dysfonctionnelles • fibromyalgie • SII • syndrome de fatigue chronique • Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical • Et douleurs uréthrales • Et douleurs abdomino-pelviennes • Et vulvodynies • Et endométriose • Et névralgie pudendale • fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS • Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7. • Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8:1726-34.

  20. Arguments pour un concept global • 2.Les éléments déclenchants • Post infectieux • Post traumatique • Immuno-allergique Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73:269-94. • 3.Dysfonction des barrières épithéliales • Urothélium (test au K) • Tube digestif Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008 • 4.L’inflammation neurogène • Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve) • Activation des mastocytes (PBS, IBS) • Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS, Vulvodynies) Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:309-17.

  21. Arguments pour un concept global • 5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les uns aux autres» • Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves. NeurourolUrodyn. 2010;29:77-81. • Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22. • 6. Des cliniquessemblables: • Association douleurs et troubles fonctionnelspelvipérinéaux • Diminution des seuils de perception à la distension (vessie, rectum) , au contact (vulve), à la pressionmusculaire, lors de l’activitésexuelle… • Des fluctuations symptomatiquesdans des limitesdéfinies • SII: passages diarrhée / constipation • BPS: fluctuations des volumes urinés

  22. Arguments pour un concept global • 7. Les modifications cognitives, émotionnelles • Semblables aux autres douleurs chroniques • Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol. 2008;180:1378-82. • 8.Des terrains favorisants • Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes chirurgicaux • Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine • Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71:634-40. • Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180:2029-33. • Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35:177-88. • 9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements en boucles, facteurs de pérennisation • Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms, storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358. • Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.

  23. Syndrome douloureux pelvien complexe = Pathologie d’organe: infection /inflammation Syndrome douloureuxpelvienchronique: Douleurs pelviennes dysfonctionnelles De la lésionà la dysfonction • Prostatitechronique • Cystiteinterstitielle • Vestibulite vulvaire Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur viscérale. Prog Urol. 2010;20:1027-34.

  24. Stimulation X Syndrome douloureux pelvien complexe • Dimension neuropathique • Dimension d’hypersensibilisation • Dimension sympathique (dysautonomique) • Dimension émotionnelle • L’allumette Bombardements d’influx Centre sensibilisation centrale L’embrasement perturbations: de l’intégration corticale des informations périphériques et des systèmes de contrôle descendant sensibilisationpériphérique Cutané Musculo- squelettique Viscère 1 Viscère 2 Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:307-22.

  25. Approchepragmatique d’un problèmecomplexe en une association de problèmes simples (?) Neuropathique Composante émotionnelle (Hyper)sensibilisation Régionale/ diffuse fibromyalgique Sympathique (SDRC), dysautonomique

  26. 1/ Dimension neuropathique • caratères de la douleur: • brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau, paresthésies, engourdissements…. • Allodynie mécanique: • contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage vésical (PBS), distension rectale (SII) • Territoire • pudendal sacré ou thoraco lombaire • Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs neuropathiques • tricycliques, IRS, antihyperlagésiants

  27. 2/Critères cliniques de sensibilisationpelvienne(méthode Delphi – groupe Convergences PP):un contexteévocateur • douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour le post op) • dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux éventuels éléments lésionnels • d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et moteur) • dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de la région pelvi –périnéale Sensibilisation=diffusion spatiale et temporelle (durée de la post-stimulation)

  28. Score de sensibilisation pelvienne /10: les données de l’interrogatoire 1 2 3 4 5 6

  29. Score de sensibilisation pelvienne /10: les données de l’examen clinique 7 8 9 10 Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10

  30. 3/ Dimension: dysfonctionsympathique, dysautonomie (type SDRC et douleurviscérale) • Contexte post traumatique, post opératoire • Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires • Vestibulodynie • Sensations de corps étranger intracavitaire • Diffusion des projections douleureuses • Fesses froides, • Douleurs à la pression osseuse • Aspects inflammatoires (VV, IC, testis) • Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies» Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:797-803.

  31. 4/Dimension émotionnelle • Intrication terrain et réactions • Terrain • Syndrome de stress post traumatique • Antécédents d’abus physiques ou sexuels • Catastrophisme • Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain • Réactions à la chronicité • Dépression • Peurs • Altération de la sexualité • retentissement familial, social, professionnel Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:145-51.

  32. De la lésionà la dysfonction • Evolution des concepts / le poids des mots • Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible (névralgies) • Concept d’hypersensibilisation pelvienne : • facilite interrogatoire et l’examen clinique • débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes d’organe mais du domaine de l’algologie • Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la chirurgie fonctionnelle pelvienne • Approche transdisciplinaire • Justification d’une analyse symptomatique permettant une logique thérapeutique adaptée à chaque patient = De l’allumette à l’incendie

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