1 / 90

ZNIECZULENIE DO CIĘCIA CESARSKIEGO

ZNIECZULENIE DO CIĘCIA CESARSKIEGO. Dr med. Świetlana Wiczyńska Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Akademii Medycznej w W-wie. 2001. 25 lat temu 6 - 4 % cięć cesarskich. Obecnie ~20 % ciąż kończy się operacją brzuszną ~30 -35 % w ośrodkach klinicznych

aleron
Télécharger la présentation

ZNIECZULENIE DO CIĘCIA CESARSKIEGO

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. ZNIECZULENIE DO CIĘCIA CESARSKIEGO Dr med. Świetlana Wiczyńska Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Akademii Medycznej w W-wie 2001

  2. 25 lat temu 6 - 4 % cięć cesarskich Obecnie ~20 % ciąż kończy się operacją brzuszną ~30 -35 % w ośrodkach klinicznych i referencyjnych III

  3. Przyczyny wzrostu odsetka cięć cesarskich 1. Chęć eliminacji ciężkiego urazu dziecka przy porodzie zabiegowym drogami natury. 2. Rozwój metod monitoringu biochemicznego i elektronicznego stanu dziecka z wczesnym wykrywaniem zagrożeń. 3. Większa liczba ciąż mnogich.

  4. Przyczyny wzrostu odsetka cięć cesarskich (c.d.) 4. Większa liczba porodów przedwczesnych i starszy wiek matek. 5. Obawa lekarzy przed odpowiedzialnością prawną. 6. Operacja na życzenie ciężarnej !?!

  5. Wybór sposobu znieczulenia do cięcia cesarskiego zależy od: • Wskazań do operacji. • Stopnia nagłości. • Stanu ogólnego i niepokoju pacjentki. • Opinii i preferencji anestezjologa.

  6. NIE MA JEDYNEGO I IDEALNEGO SPOSOBU ZNIECZUELENIA DO CIĘCIA CESARSKIEGO !!

  7. Ciąża sama w sobie jest stanem wysokiego ryzyka Anestezja jest jedną z wiodących przyczyn zgonów matek Anestezjolog położniczy musi objąć opieką dwa w jednym

  8. Anestezjolog musi wybrać taką metodę anestezji, która będzie: • najbezpieczniejsza i najbardziej komfortowa • dla matki; • będzie wywierała jak najmniejszy depresyjny • wpływ na dziecko; • stwarzała optymalne warunki dla operatora.

  9. Znieczulenie do cięcia cesarskiego • anestezja ogólna • anestezja regionalna

  10. ZNIECZULENIE OGÓLNE CZY REGIONALNE ?!

  11. CIĘCIE CESARSKIE Zalety anestezji ogólnej  szybka indukcja  rzadko hipotensja  dobra kontrola wentylacji  nieograniczone możliwości przedłużania znieczulenia

  12. CIĘCIE CESARSKIE Wskazania do anestezji ogólnej • nagłe zagrożenie życia płodu • nagłe zagrożenie życia matki • nagły ubytek neurologiczny u matki • niektóre wady serca

  13. WSKAZANIA POŁOŻNICZE DO ANESTEZJI OGÓLNEJ nagłe zagrożenia życia płodu - wypadnięcie pępowiny; - odklejenie łożyska; - zaciśnięcie pępowiny; - zaniedbane poprzeczne położenie płodu; - inne przyczyny.

  14. WSKAZANIA POŁOŻNICZE DO ANESTEZJI OGÓLNEJ nagłe zagrożenie życia matki: - krwotok; - rzucawka; - zator płynem owodniowym; - pęknięcie mięśnia macicy; - wstrząs septyczny, anafilaktyczny; - inne.

  15. ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO PROBLEMY zapobieganie aspiracji treści żołądkowej i zespołowi Mendelsona;  plan postępowania w przypadku trudności intubacyjnych;  zapobieganie zespołowi aortokawalnemu;  utrzymanie normokapnii i normoksii;  zminimalizowanie lekozależnej depresji dziecka.

  16. ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO Zagrożenie zachłyśnięciem występuje gdy: • pH treści żołądkowej < 2,5 ; • objętość treści żołądkowej > 0,4 ml/kg - > 25 ml / Roberts Shirley,74 /; • wystąpią trudności intubacyjne .

  17. ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO Zapobieganie aspiracji : • „poszczenie” w odniesieniu do pokarmów stałych 8 - 10 h płynów przejrzystych 4 - 6 h; • alkalizacja treści żołądkowej 0,3 M cytrynian sodowy ( 30 ml) pH > 4 u 80 -90% pacjentek;

  18. 2 ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO Zapobieganie aspiracji c.d.: antagoniści H2 receptorów ( wada - czas!):  cymetydyna  ranitydyna u większości pacjentek pH >7 i obj.< 10ml  famotydyna pH > 7,2 i 0bj. < 10 ml.

  19. 3 ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO Zapobieganie aspiracji c.d.: • Zwiększenie napięcia dolnego zwieracza przełyku metoclopramid 10 -20 mg i.v. •  napięcia z 16,1 do 24,8 i 27 cm H2O • i utrzymuje się między 5 a 45 min od podania. • Opróżnianie żołądka za pomocą zgłębnika ?! • Szybka indukcja ( Sellick).

  20. 4 ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO PREKURARYZACJA ?! Jako sposób zapobiegania aspiracji - kontrowersje  niepotrzebna, bo: - ma utrudniać intubację, - ma wydłużać czas wystąpienia zwiotczenia po sukcynylocholinie, - ma zmniejszać czas trwania i nasilenia zwiotczenia mięśni po skolinie. SKW

  21. 5 ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO PREKURARYZACJA ?! Jako sposób zapobiegania aspiracji - kontrowersje  Thind GS i Bryson THL ( BJA 1983) a) napięcie mm brzusznych u ciężarnych jest mniejsze; b) P wewnątrzżołądkowe u rodzących wzrasta w mniejszym stopniu po masywnej depolaryzacji; c) mniejsze nasilenie drżeń pęczkowych po skolinie, z brakiem bólów mięśniowych  wpływ progesteronu.

  22. 6 ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO PREKURARYZACJA ?! Jako sposób zapobiegania aspiracji - kontrowersje  Smith G. i wsp. ( BJA 1983 ) - stwierdzili u pacjentów chirurgicznych ( nieciężarnych ), że skurcze mięśniowe poskolinowe powodują również wzrost napięcia dolnego zwieracza przełyku, które przewyższa zwiększone ciśnienie wewnątrzżołądkowe.

  23. ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO Czynniki wpływające na częstsze trudności intubacyjne u ciężarnych; 1. Obrzmienie śluzówek j.ustnej, gardła i nosa. 2. Zwiększenie masy języka. 3. Zmniejszenie mobilności obrzmiałych tkanek. 4. Pełne uzębienie. 5. Lewo - skośne ułożenie ciała. 6. Otyłość. 7. Niezbyt doświadczony anestezjolog.

  24. ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO Malejąca liczba powikłań związanych z tzw.„trudną intubacją” wynika wg Palahniuka ( 92) z: • wzrostu świadomości co do problemu, • poprawy przedoperacyjnej oceny górnych dróg oddechowych, • lepszego przygotowania i dostępności sprzętu specjalistycznego , • zwiększenia liczby znieczuleń regionalnych, • lepszego monitorowania ( pulsoksymetria i kapnografia).

  25. 1 ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO Trudności intubacyjne - Pilkington i wsp. ( B.J.A. 95) Ocena 4 w skali Mallamaptego u 56% ciężarnych. Badanie w 12 i 38 tyg. u 242 pacjentek   o 34% trudności intubacyjnych; dobra korelacja z przyrostem masy ciała.

  26. 2 ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO Trudności intubacyjne - Bhavani Shanker K. i wsp. (Anesthesiology 97)  Ocena 4 w skali Mallampatiego u 37% ciężarnych ( 24% u nieciężarnych).  Stopień III&IV wg Cormacka 4x.  Przyrost wagi > 15kg  zmniejszenie optymalnej wizualizacji w laryngoskopii.  Dobra korelacja między ocenami w skali Mallampatiego i Cormacka.

  27. 1 ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO Jeśli dojdzie do trudności intubacyjnych: WOŁAJ O POMOC !! • Unikaj wielokrotnych prób intubacji. • Stały ucisk na chrząstkę pierścieniowatą. • Wentylacja 100% tlenem przez szczelną maskę. • Decyzja co do dalszego postępowania zależna od sytuacji położniczej.

  28. 2 ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO Jeśli niezagraża zamartwica płodu należy: • wentylować 100% 02 do powrotu własnego oddechu, • obudzić pacjentkę, • wykonać znieczulenie regionalne, lub • wykonać intubację fiberoskopową u przytomnej rodzącej.

  29. 3 ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO Jeśli płodowizagraża zamartwica należy: • wentylować O2 i anestetykiem lotnym, • urodzić dziecko, • unikać oddechu spontanicznego, • po porodzie utrzymać wentylację przez maskę lub • ponowić próbę wykonania intubacji lub • wykonać ustno - tchawiczą intubację fiberoskopową.

  30. 4 ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO Jeśli intubacja i wentylacja przez maskę jest niemożliwa należy  prowadzić oksygenację przez kaniulę włożoną przez błonę pierścienno-tarczową lub  wykonać konikotomię i prowadzić wentylację

  31. Tzw „trudna intubacja” zdarza się u ciężarnych i rodzących 1 : 280 wg King’a i Adams’a ( 1990) u pacjentów chirurgicznych 1 : 2230 wg Samsona i Younga ( 1987)

  32. ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO Trudności intubacyjne

  33. ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO Trudności intubacyjne prosty zestaw do prowadzenia wentylacji przeztchawiczej

  34. Zgony matek w Anglii i Walii w latach 1970-1990 ( 21 lat ) Wskutek powikłań anestezjologicznych zmarło 148 kobiet 140 ( 94,5 %) - anestezja ogólna! 8 ( 5,5 %) - anestezja regionalna Report on confidential enquiries into maternal deaths in England & Wales 1970-72, 1973-75, 1976-78, 1979-81, 1982-84, 1985-87, 1988-90. HMSO London SW 98

  35. 102 zgony( 68,9%) - znieczulenia u rodzących 19 zgonów ( 12,8%) - znieczulenia do planowych cięć cesarskich 27 zgonów ( 18,2 %) - operacyjne interwencje we wczesnej ciąży

  36. 80 % zgonów z powodów anestezjologicznych to nieudana intubacja i zachłyśnięcie kwaśną treścią żołądkową Jest to argument przeciw stosowaniu anestezji ogólnej w położnictwie , a szczególnie u pacjentek rodzących

  37. 1 ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO PROBLEMY WENTYLACJI Wartości prawidłowe - PaO2 100 - 110 mm Hg - PaCO2 34 - 36 mm Hg

  38. ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO 2 PROBLEMY WENTYLACJI 1. Mała tolerancja ciężarnych na hipoksję (  FRC o 20%,  zużycia O2 o 20%.). 2. Normowentylacja u matki 80 - 100 ml/kg m.c. (?) co powinno zapewnić PaCO2 34 - 40 mm Hg. 3. Zmiany ciśnień w klatce piersiowej w czasie IPPV powodują zaburzenia powrotu żylnego.

  39. ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO 3 PROBLEMY WENTYLACJI 4.  PaCO2 u matki do < 25 mm Hg powoduje u płodu  PuvO2,  BE, niską punktacje Apgar i dłuższy czas adaptacji oddechowej noworodka. 5.  PaCO2 u rodzącej > 40 - 42 mm Hg znosi gradient w przestrzeni międzykosmkowej i powoduje  PuvCO2 i  BE u dziecka. 6. Optymalne PuvO2 35 -38 mm Hg zapewnia FiO2 0,5 - 0,6 u matki ( Marx, Mateo, Baraka).

  40. WPŁYW WZRASTAJĄCYCH STĘŻEŃ O2 WE KRWI MATKI NA POPRAWĘ OKSYGENACJI KRWI PŁODU I STAN URODZENIOWY NOWORODKA. Zmod. Marx GF, Mateo CV: Effects of different oxygen concentration during general anesthesia for elective cesarean section. Can.Anaesth.Soc.J. 18:587 - 593, 1971 PaO2 matki (torr) 61-100 101-160 161-240 241-300 301-360 361-420 421> Liczba pacjentek 13 12 13 10 19 11 7 PuvO2 29 31 29 35 38 41 41 PuaO2 16 20 21 23 25 26 25 Czas podjęcia prawidłowego oddychania przez noworodka 62 54 33 27 11 13 14 ( sek.) Liczba noworodków ocenionych na 6p. lub mniej 4 2 1 0 0 0 0 Wg Shnider SM,Levinson G: Anesthesia for Obstetrics, Ch.12,Thr.Edit. Williams & Wilkins

  41. PRĘŻNOŚĆ GAZÓW WE KRWI RODZĄCEJ A PREOKSYGENACJA DO CIĘCIA CESARSKIEGO. Norris MC, Dewan DM:: Preoxygenation for cesarean section: A comparison of two techniqes. Anesthesiology 62: 827 - 829, 1985 Gazy100 % tlen we krwi 3 min. 4 głębokie wdechy tętniczej (n = 8 ) ( n = 9 ) Wartości Pa O2 101 103 wyjściowe PaCO2 31 32 Po Pa O2 376 408 preoksygenacji PaCO2 32 31 Po intubacji Pa O2 264 313 PaCO2 40 40 SKW

  42. ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO 1 PROBLEMY HEMODYNAMICZNE związane są z: - zbyt płytką anestezją i analgezją; - wentylacją kontrolowaną; - zespołem aortokawalnym; - zaburzeniami przepływu łożyskowego.

  43. ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO 2 PROBLEMY HEMODYNAMICZNE 1. Płytka anestezja i niedostateczna analgezja powoduje znaczny wyrzut hormonów stresowych. 2. Niekontrolowany wzrost RR w czasie intubacji, trwający do urodzenia dziecka i pogłębienia analgezji. 3. Wzrost CO, HR i SVR.

  44. ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO 3 PROBLEMY HEMODYNAMICZNE 4. Spadek UBF nawet do 60% wskutek obkurczenia tętnicy macicznej ( hipokapnia, katecholaminy). 5. Zespół aortokawalny: - z zaburzeniami powrotu żylnego, - spadkiem CO i RR, - spadkiem odpływu żylnego z łożyska ( bradykardia płodu ), - hipoksją i kwasicą płodu.

  45. ZESPÓŁ AORTOKAWALNY A ułożenie na boku B ułożenie na wznak

  46. ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO SEKWENCJE ZNIECZULENIA do urodzenia dziecka 1. Bierna tlenoterapia z dużym przepływem. 2. Prekuraryzacja. 3. Anestetyk(i) dożylny - skolina ( 1,5 mg/kg m.c.) + Sellick. 4. Intubacja dotchawicza. 5. Gazy- FiO2 0,5, N2O, anestetyk lotny ( 0,5 MAC). 6. IPPV bez nadmiernych ciśnień wdechowych z ETCO2 - 32 - 34 mm Hg.

  47. ANESTEZJA OGÓLNA DO CIĘCIA CESARSKIEGO Anestetyki lotne MAC niższy dla ciężarnych (  FRC,  MVa ); wszystkie powodują relaksację mięśnia macicy;  w stężeniach 0,5 MAC macica odpowiada na oksytocynę - przy 50% N2O halotan0,25- 0,5v%; isofluran 0,75v%; sevofluran~1- 1,2v%;  w stężeniach 0,5 MAC bez większego wpływu na płód.

  48. Ryzyko nieprawidłowej intubacji i zachłystowego zapalenia płuc uznane zostało przez American College of Obstetricians and Gynecologists za najpoważniejsze powikłanie anestezji ogólnej. Celem tej opinii jest zachęcenie do jak najszerszego stosowania w cięciu cesarskim anestezji regionalnej American College of Obstericians and Gynecologists Committee on Obstetics: Maternal and Fetal Medicine Anesthesia for emergency deliveries. ACOG Committee Opinion 104. Washington, DC,1992

  49. Anestezjolog powinien być pierwszą osobą w zespole, która dowiaduje się o konieczności ukończenia ciąży cięciem cesarskim. B. Morgan 95

  50. Aby obniżyć odsetek anestezji ogólnych do cięcia cesarskiego konieczne jest spełnienie kilku warunków(wg Beth Glosten -97): • wczesna konsultacja anestezjologiczna u pacjentek, • u których indukcja ( szybka) w anestezji ogólnej • do nagłego cięcia cesarskiego może być szczególnie • niebezpieczna; • wczesne zapewnienie dobrego dostępu do żyły • oraz założenie i przetestowanie cewnika z.o. • u rodzących zagrożonych cięciem cesarskim; • uznanie, że cięcie cesarskie z powodu niepewnego • stanu płodu niekoniecznie wyklucza anestezję • regionalną;

More Related