Objetivos de la clase de hoy

1. Objetivos de la clase de hoy Aprender a interrogar los síntomas relevantes como dolor y disnea y tránsitos.

2. ¿Qué es la semiología? • Es la lógica de la medicina. • Donde aprendemos a pensar ¿por qué el hombre se enferma? • Requiere de tiempo, paciencia y conocimiento y de establecer una buena relación médico –paciente.

3. Síntoma • Definición. • Fisiopatología. • Tipos y clasificación . • Diagnósticos diferenciales. • Etiología. • Enfoque clínico.

4. Interrogatorio : DOLOR

5. Dolor:Sensación desagradable de una parte del cuerpo por causa interior o exterior Dolor agudo: aparición reciente y abrupta. tendencia a alcanzar pronto su máxima intensidad. suele comportarse como una señal de alarma protectora. Desde minutos hasta una semana. Acompañado de fenómenos autonómicos (sudoración,nerviosismo, taquicardia, hipertensión arterial, midriasis. etc). Dolor crónico: se origina en circunstancias no precisas puede tener oscilaciones y no alcanza los niveles de intensidad del agudo. Suele ser el componente de un cuadro más complejo que configura una enfermedad determinada. Despierta temores y ansiedad y depresión en un transfondo de sufrimiento prolongado. Ej: lumbalgia, cefalea.

6. Dolor superficial o cutáneo: provocado por algunos agentes químicos, irritantes, pinchazos o calor. Tiene carácter vivo, punzante, comienzo y terminación rápida. Conducido por fibras grandes mielinizadas, que tienen mucha capacidad de conducción: 10 a 90 m/s. Este dolor incita al individuo a huir o a pelear. O es un dolor de tipo quemante, más lento para ser percibido y de mayor persistencia en el tiempo, aun cuando el estímulo que lo origina desaparece. Es conducido por fibras mielinizadas más pequeñas, de menor velocidad de conducción. Este tipo de dolor es intermedio entre el superficial y el profundo. Dolor profundo o visceral o protopático: originado en algunas formaciones como los músculos, el periostio, huesos, vísceras. Trasmitido generalmente por fibras amielínicas que pertenecen a las vías aferentes del sistema neuro-vegetativo y que conecta a través de los ganglios paravertebrales de la cadena simpática con la médula espinal, o van vía vagal al bulbo y desde ahí, por el haz espinotalámico conectan con el diencéfalo y la corteza cerebral. Se distinguen tres tipos.

7. Se distinguen 3 tipos de dolor visceral: Dolor por inflamación: donde las mucosas viscerales en condiciones normales no duelen al pinchazo, si están inflamadas o lesionadas, se hacen sensibles a estos estímulos. Por ejemplo, ulceras gástricas, duodenales, etc. Dolor visceral por cólicos: dolor provocado por la distensión de vísceras u órganos huecos, con musculatura lisa como el tracto digestivo intestinal, el aparato genital femenino y conductos como las vías biliares y los conductos excretores urinarios, sea por espasmos localizados o por obstrucciones mecánicas (cálculos, torsión, etc). Generalmente es un dolor intermitente y no constante. La intensidad, iniciación brusca, duración, localización, irradiación, dependen del órgano al cual afecta. Dolor visceral por isquemias: se presenta en órganos musculares cuando existe un déficit de irrigación sanguínea. Ejemplo: corazón.

9. Interrogatorio : ATILIEF • APARICIÓN • TIPO • INTENSIDAD • LOCALIZACIÓN • IRRADIACIONES • EVOLUCIÓN • FENÓMENOS ACOMPAÑANTES

10. APARICION Inicio     Cuándo comenzó y cómo se inició, lo hizo progresivamente, fue intenso desde el comienzo Instalación brusca: mec vascular (trombosis, embolia) o rotura de víscera (embarazo ectópico, perforación de víscera hueca, etc) Instalación gradual : inflamación, lesiones degenerativas o tumores. Circunstancias de aparición     Estaba en reposo, en actividad física, antes o después de la ingesta de alimentos, sin relación con la ingesta, frente a un estado de stress, etc.

11. TIPO

12. INTENSIDAD Escala nominal: leve, mod, severo Escala numérica : 1 al 10 Comparación con otros dolores anteriores Interrogar sobre duración, calidad del sueño nocturno, apetito, posibilidad de desarrollar tareas habituales.

13. LOCALIZACION Tx: angina, IAM, Aneurisma de Aorta disecante, esófago (rotura o perforación), PP (TEP o NTx). Abdomen: visceral : límites imprecisos, en línea media o a ambos lados, sin contractura de pared abd, no empeora con los mov resp, pte inquieto. parietal: originado en piel, celular s/c, músculos, fascies, peritoneo parietal. Contractura de musc gralizados, aumenta con mov resp, pte inmóvil, pegado a la cama. Lumbar: GU, GI, retroperitoneal, disección aneurisma de Ao abd.

14. IRRADIACIONES Se extiende a regiones más o menos distantes. Lumbar: post lat muslo – lat pierna – dorso de pie a 3 primeros dedos. Aumenta con estornudo, tos y Valsalva : Compresión L5. Pancreatitis ag: epigastralgia hacia dorso (atravesado por un cuchillo) Colesistitis ag: Como hemicinturón sobre el lado derecho.

15. EVOLUCION • Notas temporales del dolor: • Duración y evolución • Horario y periodicidad en las 24 horas • frecuencia • Relación de la intensidad en el tiempo: la curva del dolor representa establecer la evolución de la intensidad del mismo en función del tiempo. • Forma de comienzo, el curso y la declinación del dolor.

16. FENOMENOS ACOMPAÑANTES Concomitantes psíquicos, físicos y sensoriales • Psíquicos: angustia, irritabilidad. • Físicos: taquicardia, palidez, midriasis, síncope. • Sensoriales: salivación o sequedad de la boca, náuseas.

17. Interrogatorio : DISNEA

18. DISNEA • Sensación conciente y desagradable de respiración anormal o de dificultad para respirar. • Es la sensación subjetiva de falta de aire.

19. FISIOPATOLOGíA: • Es el resultado del aumento del trabajo respiratorio y se vincula con hipoxemia ,hipercapnia a la que son sensibles quimioreceptores carotídeos y aórticos ,así como a la concentración de hidrogeniones. • La sensación de falta de aire se origina probablemente por aumento de la actividad motora del tronco cerebral.

20. CAUSAS DE DISNEA. • 1.PULMONARES: por obstrucción al flujo aéreo • por alteración V-Q • por obstrucción de la circulación pulm. • 2. CARDIOGENICA:por congestión pulmonar pasiva . • 3 . ANEMIA: disminución de la capacidad de transporte de O2.(CaO2) • 4. HIPOTENSION y SHOCK,por disminución de la capacidad de transporte. • 5.PSICOGENA (Ansiedad, ataques de pánico) • 6.METABOLICAS (acidosis, hipertermia, ) • 7.OBESIDAD por restricción y aumento del trabajo respiratorio. • 8.ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES.

21. CARACTERÍSTICAS DE LA DISNEA respiratoria versus cardíaca. • Clínicamente en ambas la respiración se encuentra alargada de manera idéntica, no siendo rara la presencia de estertores secos (sibilancias). • Es característico y casi exclusivo del fallo cardíaco la presencia de estertores húmedos (crepitantes) más o menos abundantes, auscultables en una o ambas bases pulmonares.

22. DISNEA CARDÍACA –DISNEA RESPIRATORIA • La disnea por enfermedad pulmonar se intensifica con la sobrecarga física, pero apenas por los cambios de posición. • LA disnea de origen cardíaco, aumenta, como lo anterior, con el ejercicio (disnea de esfuerzo), pero opuestamente a la producida por una lesión pulmonar, se intensifica en decubito (ortopnea) y, a menudo, durante la noche una vez conciliando el sueño.

23. TRASTORNOS DE LA ELASTICIDAD PULMONAR. • EJ: • Es característico del enfisema pulmonar, la disnea es de predominio espiratorio y de esfuerzo.

24. DISNEARESPIRATORIA • Disnea inspiratoria (obstrucción en nasofarínge, traquea y/o bronquios) • Disnea espiratoria (obstrucción en bronquios terminales y bronquiolos) • Reducción de la superficie alveolar (Neumonía, tuberculosis, E.A.P., hidrotorax, hemotorax, neumotorax.)

25. Clasificación y formas clínicas • La anamnesis cuidadosa es un elemento esencial en el diagnóstico etiológico de la disnea. • Hasta en un 75% de los casos se puede obtener el diagnóstico a partir de la historia del paciente.

26. Las expresiones más comunes son: • ¨Me canso al respirar¨ • ¨Me ahogo¨ • ¨Me falta el aire¨ • ¨Me cuesta mucho trabajo respirar¨ • ¨Estoy respirando rápido¨ • ¨Me falta el aire al acostarme¨ • ¨Siento opresión en el tórax¨ • ¨No puedo sacar el aire¨ • ¨Me fatigo¨ • ¨Siento el pecho cerrado¨

27. Anamnesis del paciente con Disnea • ¿Cuánto hace que se manifiesta la sensación de dificultad respiratoria? • ¿El comienzo de la sensación de falta de aire fue gradual o súbito? C. ¿Qué situaciones o esfuerzos se vinculan con la dificultad respiratoria? D. ¿Qué otras molestias o síntomas acompañan el cuadro?

28. Anamnesis del paciente con Disnea • Tiempo de evolución • Aguda • Crónica • Clase funcional y.o tipo de disnea: • Disnea de esfuerzo (intenso, mediano o mínimo) • Disnea de reposo • Ortopnea • Disnea paroxística nocturna • Síntomas asociados • Tos • Expectoración purulenta • Hemoptisis • Dolor toráxico

29. DISNEA DE ESFUERZO • ¿La disnea se presenta con la actividad diaria? • ¿Cuántas cuadras son las que aproximadamente camina para presentar dificultad para respirar? Sugiere enfermedades orgánicas cardíacas o pulmonares. Es el síntoma más frecuente en pacientes con EPOC.

30. DISNEA DE ESFUERZO otras causas • Anemia • Obesidad • Ascitis • Alteraciones en la caja toráxica

32. DISNEA DE REPOSO Suele estar asociada con : • Edema pulmonar por insuficiencia cardíaca. • TEP. • Neumotórax. Diagnóstico diferencial con disneas funcionales o psicógenas

33. ORTOPNEA o disnea de decúbito. • Sugiere fracaso ventricular izquierdo. • Se presenta a los pocos minutos de acostarse el paciente, lo que lo obliga a estar de pie o sentado y aumentar el número de almohadas. • Se produce alivio inmediato con el cambio de posición. • También se ve en enfermedades neuromusculares, EPOC y asma.

34. DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA • Cuadro súbito que ocurre de dos a cuatro horas después de conciliado el sueño. • Se acompaña de ruidos respiratorios por broncoespasmo y tos (asma cardíaco), se alivia de manera tardía luego del cambio de posición. • Es muy angustiante y se debe a congestión pulmonar por edema pulmonar sobre todo instersticial.

35. TIPOS DE DISNEA De acuerdo a la frecuencia respiratoria • Bradipnea. • Taquipnea y Polipnea. De acuerdo a las circunstancias de aparición • Ortopnea. • Disnea paroxística nocturna. • De reposo • De esfuerzo

36. PRESENTACION AGUDA:Pensar en: • Falla ventricular izquierda. • Crisis de broncoespasmo. • Neumonia. • TEP. • Neumotórax. • Ansiedad. • Situaciones menos comunes: embolia grasa y aérea, aspiración, intoxicaciones, distrés respiratorio agudo.

37. PRESENTACION CRÓNICA • EPOC. • Insuficiencia cardíaca crónica. • Obesidad. • Enfermedades neuromusculares. • Derrames pleurales. • Ascitis.

38. DISNEA MÁS HEMOPTISIS • TEP • Tuberculosis • Bronquiectasias • Carcinoma de pulmon • Absceso pulmonar • Vasculítis pulmonares

39. DISNEA MAS DOLOR TORÁXICO • Insuficiencia coronaria • TEP • Neumotórax

40. DISNEA MÁS SIBILANCIAS • Asma bronquial. • Bronquitis obstructiva. • Epoc. • Obstrucción respiratoria alta. • Falla cardíaca izquierda. • Embolia pulmonar.

41. CONCLUSIÓN La disnea es un motivo habitual de consulta en servicios de emergencia y en consultorio de atención ambulatoria. Su presencia sugiere la existencia de importantes alteraciones fisiológicas, por lo cual es indispensable llegar a un diagnóstico etiológico para poder realizar un tratamiento efectivo.

42. Interrogatorio : TRANSITO URINARIO

43. Dolor renal • Producido por la distensión de la cápsula renal, por inflamación o tumor de crecimiento brusco, como en el caso del hipernefroma. • Es un dolor sordo, de comienzo insidioso, de intensidad moderada, localizado en la fosa renal, no irradiado. • Debe diferenciarse del dolor lumbar o lumbago, que es más frecuente. El lumbago es un dolor muscular.

44. Cólico Nefrítico • El es denominado cólico renal, cólico ureteral o nefrítico. • Es causado por la brusca distensión pieloureteral. • Se localiza en la fosa lumbar, irradiado hacia abajo y adelante, hacia la región inguinal y genital (testículo o labio mayor). • Aumenta de intensidad progresivamente, causando gran inquietud y ansiedad, por lo que se designa como un dolor inquieto. • Se acompaña de náuseas, vómitos, distensión abdominal y frecuentemente de hematuria. • También aparece disuria. • Es un dolor que requiere analgesia fuerte, con antiespasmódicos u opiáceos.

45. Hematuria • Presencia de sangre en la orina. • Es siempre un signo importante y requiere estudio para establecer su causa. • La hematuria puede ser macroscópica o microscópica. • La macroscópica se denomina macrohematuria y se observa a simple vista. • La microscópica se denomina microhematuria y en ella el sedimento de la orina muestra una cantidad aumentada de eritrocitos, sin ser posible de observar a simple vista.

46. Semiológicamente • Hematuria total • Hematuria inicial • Hematuria final • Las causas de hematuria pueden ser: • Renales: glomérulonefritis agudas o crónicas, tumores renales, traumatismos renales, TBC renal o malformaciones vasculares renales • Post-renales: litiasis, tumores de vejiga, uréter o próstata, adenoma prostático o cistitis por infecciones, drogas o radioterapia • Hematológicas: trastornos de coagulación, hemoglobinopatías, anticoagulantes o drogas

47. Dolor o ardor durante la micción. Indica irritación de la vía urinaria baja, por cistitis aguda o uretritis. Disuria

48. Presencia de micciones muy frecuentes y de escasa cantidad (gotas de orina). Polaquiuria

49. El es la persistencia del deseo de orinar inmediatamente después de finalizada la micción. Tenesmo vesical

50. Deseo imperioso de orinar, sin que la vejiga este llena. Urgencia miccional