Deborah Cesaroni – Dietista USL2 dell’Umbria Residenza DCA Palazzo Francisci - Todi

1. DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE:DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.Protocolli di cura ambulatoriali.La riabilitazione psiconutrizionaleLINEE GUIDA Deborah Cesaroni – Dietista USL2 dell’Umbria Residenza DCA Palazzo Francisci - Todi Giornate seminariali Villa Umbra 2008 Scuola Regionale di Sanità

2. Cosa rappresentano le linee guida • Vengono proposte come raccomandazioni per ottenere il “gold standard” terapeutico. • Indicano l’approccio migliore basandosi sulla medicina delle evidenze. • Propongono quella che appare al momento la strada terapeutica più efficacie (best practices). “DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -

3. Le affermazioni delle Linee Guida sono soprattutto “opinioni di esperti” Le Linee Guida vanno considerate come delle indicazioni formulate sulla base dei dati clinici disponibili e sono soggette all’evoluzione delle conoscenze scientifiche, tecniche e degli aspetti pratici. “DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -

4. La Riabilitazione Nutrizionale e le Linee Guida Tutte le linee guida pubblicate anche le più recenti, riportano molte significative affermazioni sulla RIABILITAZIONE PSICONUTRIZIONALE suddividendo gli interventi specifici per AN, BN, BED. Poco si parla di EDNOS. Questo è incomprensibile se consideriamo che gli EDNOS rappresentano più del 50% dei casi. “DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -

5. SCELTA DI UN TRATTAMENTO SPECIFICO PER L’ANORESSIA NERVOSA OBIETTIVI DI TRATTAMENTO “DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -

6. OBIETTIVI DI TRATTAMENTO NELL’ANORESSIA NERVOSA • Ripristinare il peso “stimato come sano” per quel paziente; • Curare l’eventuali complicanze mediche; • Aumentare la motivazione del paziente a ripristinare uno stile alimentare sano e a collaborare al trattamento; • Educare ad una sana alimentazione e ad una scelta adeguata di patterns alimentari;

7. Aiutare il paziente a rivalutare e modificare i principali atteggiamenti, motivazioni, sentimenti e cognizioni disfunzionali connesse al DA; • Trattare le condizioni psichiatriche associate; • Ottenere l’appoggio della famiglia e offrire counseling e terapia familiare se vi è indicazione; • Prevenire le ricadute (piano di prevenzione delle ricadute);

8. AN: raccomandazioni nutrizionali (APA 2006) Aumento di peso: Obiettivi Realistici • AMBULATORIO 200/400 gr/sett • DH 800 gr/sett • RICOVERO 800/1200 gr/sett.

9. Lo staff deve aiutare i pazienti ad affrontare le preoccupazioni per i cambiamenti del peso e dell’immagine corporea. Quando si avvicinano ai “numeri spaventosi”,possono sperimentare un RITORNO dei sintomi ansiosi e depressivi (ridotti dal recupero in termini di salute). • I pensieri ossessivi non connessi al cibo e i comportamenti compulsivi tendono a diminuire a mano a mano che l’individuo continua a guadagnare peso e a mantenerlo.

10. SCELTA DI UN TRATTAMENTO SPECIFICO PER LA BULIMIA NERVOSA OBIETTIVI DI TRATTAMENTO

11. OBIETTIVI DI TRATTAMENTO NELLA BULIMIA NERVOSA • Ridurre o eliminare abbuffate e comportamenti di compenso; • Curare l’eventuali complicanze mediche; • Aumentare la motivazione del paziente a ripristinare uno stile alimentare sano e a collaborare al trattamento; • Educare ad una corretta alimentazione e ad una scelta adeguata di patterns alimentari;

12. Aiutare il pz a riconoscere e modificare i pensieri disfunzionali, gli atteggiamenti, le emozioni connesse al DA; • Trattare gli aspetti psichiatrici associati (sbalzi d’umore, gestione degli impulsi); • Ottenere il supporto della famiglia e garantire alla stessa,se necessario, consulenza e terapia; • Prevenire le ricadute;

13. BN: raccomandazioni nutrizionali • Il focus dell’intervento di Riabilitazione Nutrizionale non è il recupero ponderale, questo è spesso normale (spesso < al proprio set poin)(anamnesi ponderale). • Non sempre un IMC adeguato corrisponde ad un buono stato di nutrizione e ad un’adeguata composizione corporea; (valutazione bioimpedenziometrica).

14. BN: raccomandazioni nutrizionali • Un focus primario della Riabilitazione Nutrizionale è quello di aiutare i pz a sviluppare un programma strutturato per i pasti come mezzo per ridurre gli episodi di restrizione/abbuffate/condotte di eliminazione. • Un introito alimentare adeguato può prevenire il Craving e promuovere un senso di sazietà.

15. RIABILITAZIONE NUTRIZIONALE Approccio terapeutico a medio-lungo termine che tende da un lato a favorire il recupero di condizioni nutrizionali accettabili e di abilità che la malattia ha compromesso e dall’altro lato a rimuovere non solo le problematiche alimentari, ma anche tutti quegli aspetti psicologici e comportamentali, che caratterizzano, in una visione psicobiologica integrata, queste patologie . (Ostuzzi, 1997) “DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -

16. APPROCCIO PSICOBIOLOGICO “..... valutare contemporaneamente l’insieme dei fattori che influenzano l’espressione dell’appetito e il controllo del peso corporeo, attraverso la valutazione della forza relativa di ogni singolo fattore, piuttosto che di un esclusivo aspetto specifico” (M. Ventura, OLTRE LA DIETA)

17. Considerazioni generali sulla Riabilitazione Nutrizionale • Non ci sono studi empirici significativi sul tema; • Le cure sono multidisciplinari; • Conosciamo solo i soggetti che cercano le cure, non conosciamo la “storia naturale” dei DA; • Il comportamento alimentare varia dalla “normale restrizione”, al rifiuto totale di alimentarsi; • Le condotte disfunzionali sono molte e complesse: schemi rigidi, perdite di controllo, digiuno, iperattività, vomito, abuso di farmaci… “DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -

18. Efficacia della terapia nutrizionale Cosa significa efficacia? • Significa recuperare peso? Peso con BMI> 18.5? Educare ad abitudini alimentari accettabili? Altro? • Migliorato, guarito, libero da DCA, stare meglio… o altro ancora? L’efficacia è significativamente influenzata dall’ appropriatezza delle cure “DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -

19. L’intervento di Riabilitazione Nutrizionale si differenzia sostanzialmente per obiettivi, strumenti e metodi, nei diversi setting terapeutici (protocolli ambulatoriali, programmi ospedalieri, residenze riabilitative);

20. Setting di trattamento Prof. M.Cuzzolaro 2007 “DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -

21. La scelta clinica di ospedalizzazione è relativa a valutazioni sia di tipo fisico e psicologico Miglioramento delle complicanze (organiche e psicologiche) (elettroliti, funzionalità cardiaca e renale, attenzione e concentrazione) Accettazione delle cure Adesione/collabolazione “DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -

22. Tempi • Obiettivi • Linguaggi • Strumenti • Alimentazione Meccanica • Pasto Assistito • TFC “DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -

23. “DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -

24. “DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -

25. I dietisti aiutano i pazienti a scegliere i propri pasti e a strutturare la propria alimentazione in modo da includere la maggior parte degli alimenti e garantire il recupero di una buona qualità di vita. Saziamento Saziamento Sazietà Sazietà Saziamento Sazietà Colazione 8:00 Pranzo 13:00 Cena 20:30 “DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -

26. Approccio Lenient • L’approccio “lenient”, collaborativo, si basa sulla richiesta di aiuto del paziente, si concordano obiettivi di comportamento; • Il peso non è il solo obiettivo importante; • I comportamenti disfunzionali sono motivo di confronto e discussione per la ricerca di modalità comportamentali alternative. “DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -

27. Weigth restoration is essential in treatment, but insufficient evidence is available for any single approach.A lenien approach is likely to be more accettable to patients than a punitive one and less likely to impair self-esteem. (APA 2006) “DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -

28. GRAVE RISCHIO FISICO? • BMI < 16 • Gravi complicanze • Rischio di suicidio NO NO Sufficiente alleanza terapeutica del soggetto e/o dei familiari? Sufficiente alleanza Terapeutica ? PSICOEDUCAZIONE MONITORAGGIO CLINICO NO NO SI SI PROGRAMMI AMBULATORIALI RIABILITAZIONE PSICOBIOLOGICA NO OSPEDALE DH RESIDENZA Risultati positivi? SI Controllicatamnestici “DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -

29. si DCA PROTOCOLLO SEMIRESIDENZIALE AGGRAVAMENTO CONDIZIONI CLINICHE O UN ARRESTO NELLA PROGRESSIONE TERAPEUTICA PERCORSO AMBULATORIALE No DCA Invio ai servizi competenti N 2 Valutazioni Psicologiche Lettera MMG e/o inviante CONSULENZA MEDICA PSICHIATRICA ASSESSMENT ( max 1 mese) N 2 Valutazioni Nutrizionali N. 6 INTERVENTI DI GRUPPO DAI Protocollo terapeutico di gruppo PERCORSO DI MOTIVAZONE Tot. 5 ore PERCORSO DI PSICOEDUCAZIONE Tot. 4 ore AN 8-12 m PSICOTERAPIA + RIAB. NUTRIZIONALE GRUPPI CHIUSI n. 8 utenti a ciclo n. 6 mesi protocollo CONDIVISIONE PROTOCOLLO TERAPEUTICO BN 6-8 m PSICOTERAPIA + RIAB. NUTRIZIONALE PROTOCOLLO DIMISSIONE INCONTRI DI GRUPPO STRUTTURATI A TEMA Follow up 3 – 6 m Assertività gestione ricadute Stress e salute promozione della salute PROTOCOLLO RESIDENZIALE 1° visita Valutazione diagnostica

30. “DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -

31. Principali Referenze • Golden NH et al.DCA negli adolescenti Society for Adolescent Medicine J Adolesc Health, 33, 496-503, 2003 • Beumont P et al.Linee guida di pratica clinica per la cura dell’Anoressia AUSTRALIA E NUOVA ZELANDAAust N Z J Psychiatry, 38, 659-670, 2004 • Interventi centrali nella cura e gestione di anoressia nervosa, bulimia nervosa e disordini alimentari correlati. Clinical Guideline 9, London National Institute for Clinical Excellence, 2004 Disponibile su: http://www.nice.org.uk/pdf/cg009niceguidance.pdf • LINEE GUIDA PER LA CURA DI PAZIENTI CON DCA (3a ed) PART A: Raccomandazioni per il trattamento PART B: Informazioni di background e esame delle evidenze disponibili PART C: Necessità di ricerca per il futuro Approvato a Dicembre 2005 Pubblicato a Luglio 2006 Disponibile su: http:/www.psych.org “DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -

32. Principali Referenze • Handbook of Eating Disorders (2nd Ed) – Treasure , Schmidt & Van Furth (2003) • Handbook of Treatment for Eating Disorders – Garner and Garfinkel (1997) • Anorexia Nervosa and Related Eating Disorders in Childhood and Adolescence (3rd Ed) –Lask & Bryant-Waugh (2006/7?) • Handbook of Treatment for Eating Disorders – Garner and Garfinkel (1997) • Anorexia Nervosa and Related Eating Disorders in Childhood and Adolescence (3rd Ed) –Lask & Bryant-Waugh (2006/7) “DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -

33. grazie