LARENGOFARENGEAL REFLÜ

1. LARENGOFARENGEAL REFLÜ DR.YÜKSEL SARICALI PROF.DR. MURAT TOPRAK

2. Reflü terimi latince ‘re’ ve ‘fluere’ kelimelerinin birleşmesinden oluşan kabaca geri kaçış/akış anlamına gelen bir terimdir.

3. Gastrik asit içeriğin kusma yada zorlama olmadan özofagus içine geri akımı gastroözofageal reflü (GÖR), bu asit içeriğin üst özofageal sfinkteri geçerek larenks ve farenkse geri akımı ise larengofarengeal reflü (LFR) olarak tanımlanır.

4. Reflü hastalığı Batı Avrupa ve ABD'de tıbbın en yaygın hastalığı olarak kabul edilmektedir. • Hastalık sıklığı erişkinler arasında %20 oranındadır.

5. Gastroözofageal reflü hastalığının en önemli belirtisi retrosternal yanma hissidir. Bunun dışında yutma güçlüğü, lokmaları yutarken göğüste ağrı, yenen yemeklerin geri ağıza gelmesi, ağızın acı bir su ile dolması ve geğirti gibi şikayetlere de neden olabilir. Bunlara klasik reflü belirtileri denir.

6. Normalde özofagus içinde toplamı günde 60 dakikayı bulan yada 50 keze varan, çoğu kere kısa süreli asit reflüleri bulunabilir ve buna fizyolojik reflü ismi verilir. Daha çok yemeklerden sonra görülür(1). • Reflü komplikasyon ve yakınmalara sebep oluyorsa patolojik reflü veya GÖR hastalığı olarak adlandırılır. • Fizyolojik ve patolojik reflü arasındaki farkı semptom ve komplikasyonlar belirler.

7. Atipik reflü, ekstraözofageal reflü, gastrofarengeal reflü, larengeal reflü, farengoözofageal reflü, reflü larenjit ve supraözofageal reflü LFR’nin eşanlamlısı olarak kullanılmaktadır.

8. LFR insidansı tam olarak bilinmemekle birlikte %10 oranında olduğu tahmin edilmektedir. Koufmann’a göre larengeal ya da ses hastalığı olan hastaların 2/3’ünde altta yatan primer neden ya da etyolojik kofaktör LFR’dir(1).

9. Farenks ve distal özofagusu aynı anda değerlendirmeyi sağlayan çift problu pH monitorizasyonunun Koufman,Weiner ve ark. (1986) tarafından kullanılmaya başlanmasından sonra larengofarengeal reflü hastalığı (LFRH) ve gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) şeklinde iki ayrı hastalık tanımlaması zorunluluğu doğmuştur. 1995 New Orleans’da yılında sağlanan bir konsensus ile LFRH ve GÖRH arasındaki farklılıklar yayınlanmıştır.

10. Semptom GÖR LFR

11. Semptom GÖR LFR

12. DEFANS MEKANİZMALARI • Mide içeriğinin reflüsüne bağlı larengofarengeal ve özofageal hasarı önlemede 4 mekanizma vardır:

13. DEFANS MEKANİZMALARI 1- Alt özofageal Sfinkter Tonusu: A- Anatomik faktörler a- Diafragmanın kıskaç etkisi b- Özofagogastrik (His) açı c- İntraabdominal basınç d- Frenoözofageal ligament

14. DEFANS MEKANİZMALARI • 1- Alt özofageal Sfinkter Tonusu: B- Nöral İnnervasyon: Vagotominin AÖS basıncında değişiklik meydana getirmemesi nöral innervasyonunun önemli olmadığını göstermekle beraber farmakolojik dozda kolinerjik maddeler basınçta artma meydana getirirler. C- Hormonal Etki: Özellikle GASTRİN sfinkter basıncını arttırmaktadır. Ayrıca pitressin, angiotensin 2, motilin de basıncı artırırken, sekretin, kolesistokinin, glukagon, GİP basıncı azaltırlar.

15. DEFANS MEKANİZMALARI • 2- Özofageal Asit Klirensi: Fizyolojik reflüyü uzaklaştıran peristaltik bir dalga ve ardından lümen içindeki asidin tükürükle nötralizasyonundan oluşan iki aşamalı bir süreçtir. • 3- Üst özofageal Sfinkter (krikofaringial kas)

16. DEFANS MEKANİZMALARI • 4- Özofagus Epitel Direnci: a-Mukus b-Su Tabakası (yüksek bikarbonat içeriği) c-Epitelyal Direnç d-Subepitelyal Direnç

17. PATOGENEZ • LFR’de mide içeriğinin larenks mukozası ile temas etmesi sonucu histopatolojik değişiklikler olmaktadır. Koufman ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada larenks mukozasında erozyona yol açan ana maddenin mide asidi ile aktive olan pepsin olduğu gösterilmiştir(1).

18. PATOGENEZ • LFR ve GÖR hastalığının gelişimine katkıda bulunan pek çok faktör vardır. Bunlardan bir tanesi hastalığının ortaya çıkmasına yetebileceği gibi bir kaçı aynı hastada bulunabilir. Bu faktörler:

19. PATOGENEZ • A- Azalmış Alt özofageal Sfinkter Basıncı 1- Hiatal Herni 2- Diyet: Yağ, çikolata, nane, kola 3- Sigara 4- Alkol 5-İlaçlar: Kafein, teofilin, nitratlar, antikolinerjikler, dopamin, morfin, meperidin, nitroprussid, lidokain, diazepam, kalsiyum kanal blokerleri, beta-adrenerjik ajanlar, alfa-adrenerjik agonistler, OK.

20. PATOGENEZ • B- Anormal Özofagus Motilitesi: 1- Nöromusküler Hastalık 2- Alkol

21. PATOGENEZ • C-Azalmış veya Anormal Mukozal Direnç: 1- Kserostomi: Sikka send., skleroderma, AİDS, oral kavite / özofageal radyoterapi 2- Sigara 3- Alkol 4- İlaçlar

22. PATOGENEZ • D- Geç Mide Boşalması 1- Çıkışta Obstrüksiyon: a- Ülser b- Neoplazm c- Nörojenik 2- Diyet 3- Sigara 4- Alkol

23. PATOGENEZ • E- Artmış İntraabdominal Basınç 1- Sıkı giysiler: korse, kemer 2- Diyet: aşırı yeme, karbonatlı içecekler 3- Gebelik 4- Obezite 5- Egzersiz

24. PATOGENEZ • F- Aşırı Mide Asit Sekresyonu 1- Stres: Travma Cerrahi Yaşam tarzı 2- Sigara 3- Alkol 4- İlaç 5- Diyet

25. HELİCOBACTER PYLORİ • Sıklıkla midenin kardia bölgesinde mukus tabakası altında yerleşen bir patojendir. • Alt özofagial sfinkter basıncını, direkt veya dolaylı yönden etkileyerek düşürür.

26. HELİCOBACTER PYLORİ • Prostoglandin sentezini artırarak aferent sinirlerin duyarlılığnı artırarak, mide duvarının kompliansını etkileyip mide boşalmasını geciktirerek. • Sitotoksin, fosfolipaz, amonyum deriveleri gibi bakteriyel deriveleri direkt mukoza hasarı yaparak, gastrin salınımını artırarak bu etkisini göstermektedir.

27. HELİCOBACTER PYLORİ • Mide asididetisi H. Pylori için koruyucu olduğu için tedavide proton pompa inhibitörleri ile birlikte ikili veye üçlü antibiyotik kombinasyonları ( klaritromisin, metronidazol, amoksisislin, tetrasiklin ve bizmut bileşikleri) kullanılmalıdır.

28. SEMPTOMLAR • Sürekli, aralıklı veya sabahları olan ses kısıklığı • Ses yorgunluğu • Sürekli boğaz temizleme/gıcık hissi • Öksürük • Disfaji yada odinofaji olmaksızın boğazda takılma hissi (Globus farengeus) • Boğaz ağrısı

29. SEMPTOMLAR • Yutma güçlüğü • Boğazda aşırı mukus • Ağız kokusu • Göğüste yanma (hastaların yarısında şikayeti bulunmazken ancak %10 hastada sık ve günlük olan göğüste yanma şikayeti saptanmıştır) • Postnazal akıntı

30. BULGULAR Posterior larenjit: LFR hastalarında en sık görülen bulgu reflü larenjitir ve genellikle beraberinde ses kısıklığı vardır. Reflü larenjit, mide içeriğinin larenks seviyesine kadar ulaşarak direkt kontakt etkisi ile özellikle posterior kısımda(aritenoid ve posterior kommissürde) ödem ve eritem oluşumu ile karakterizedir.

31. Şekil 1: Reflü larenjit (2)

32. Şekil 2: Posterior Larenjit (3)

33. Şekil 3-4: Vokal kord posterior 1/3’te ve aritenoidlerde ödem ve eritem (4)

34. BULGULAR • Reflü larenjitin ileri evresinde izlenen interaritenoid mukozada hipertrofi pakidermi olarak tanımlanmaktadır. Şekil 5: İnteraritenoid hipertrofi

35. Şekil 6: Pakidermi (3)

36. BULGULAR Vokal kord nodülü: Çocuklarda rastlanan nodüllerde LFR’nün etkili olduğu düşünülse de temel neden fonksiyonel bozukluğa bağlıdır. Yetişkinlerde ise özellikle sesini profosyonel amaçla kullananlarda sık görülmektedir.

37. Şekil 8: Vokal kord nodülü (5) Şekil 7: Vokal kord nodülü (5)

38. BULGULAR Kuhn ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada vokal kord nodülü olan hastalarda LFR’nün frekansı, kontrol grubundan yüksek bulunmuştur. Özellikle ses terapisine dirençli olan nodüllerin tedavisinde anti-reflü tedavisi de gerekmektedir(6).

39. BULGULAR Reinke ödemi:Uzun süre kronik irritasyona bağlı olarak gelişen ve tedavi edilmeyen vokal kord nodüllerinin polipoid dejenerasyonu sonucu oluşmaktadır. Reinke ödemi özellikle yaşlı ve sigara içen bayan hastalarda rastlanmakla birlikte, sigara içmeyen hastalarda da patolojik LFR atakları tesbit edilmesi dikkat çekicidir.

40. Şekil 9: Reinke ödemi (7)

41. Şekil 10: Reinke ödemi (8)

42. BULGULAR Granülom: Poterior granülom oluşumunda önemli etkenler arasında vokal proses üzerindeki mukozanın ülserasyonu, LFR ve kronik vokal travma sayılabilir. Yeterli anti reflü tedavisi ile genellikle tam iyileşme sağlanabilir. Eğer malignite şüphesi yoksa, havayolu obstrüksiyonu yapmıyorsa cerrahi müdahaleye gerek yoktur (9).

43. Şekil 11: Vokal granülom (10) Şekil 12: Vokal granülom (11)

44. Şekil 13-14: Bilateral vokal kord granülomları (12,13)

45. BULGULAR • Ventriküler obliterasyon (gerçek ve yalancı kordların ödemiyle larengeal ventrikül mesafesi daralması ya da tamamen ortadan kalkması) • Pseudosulcus vocalis (vokal kordun alt yüzeyinde anteriör komisürden posterior larenkse kadar uzanan oluk şeklindeki ödem)

46. Şekil 15: A- Normal larenks B- Ventriküler Obliterasyon (12)

47. Şekil 16-17: Pseudosulcus Vocalis (12,14)

48. BULGULAR Larengospazm:İnspiratuar stridor ve dispne ile karakterize larengospazm, LFR’de izlenen nadir ancak korkutucu bir semptomdur. Ataklar genellikle paroksismal olup öncesinde bir belirti vermemektedir. Loughlin ve Koufman paroksismal larengospazm atağı geçiren 12 hastanın 11’inde patolojik düzeyde LFR saptamıştır ve proton pompa inhibitörü kullanarak tedavide başarı sağlamışlardır(15).

49. BULGULAR Yine Loughlin ve Koufman’ın köpekler üzerinde yaptıkları bir çalışmada asite duyarlı kemoreseptörlerin supraglottik bölgede yer aldığını ve superior larengeal sinir tarafından inervasyonunun sağlandığı gösterilmiştir. Bu reseptörler pH’ın 2.5 veya daha altına düştüğünde larengospazm atağını tetiklemektedir(1,16)

50. LFR ve İlgili Diğer Patolojiler • Kronik ya da aralıklı olarak meydana gelen LFR larengeal stenoza yol açabilir. Koufman ve ark.’nın yaptıkları bir araştırmada larengeal stenozda LFR %92 gibi oldukça yüksek bir oranda tespit edmişlerdir(1).